Задача №84

Больная К., 55 лет, пенсионер, но работает парикмахером, поступила в клинику с жалобами на слабость, боли при надавливании на грудную клетку.

Из анамнеза: по поводу выше перечисленных жалоб больная обратилась к врачу по месту жительства. В анализах мочи был обнаружен белок до 4 г/л, в анализах крови - легкая анемия (Нв -106 г/л) и ускоренная СОЭ - 32 мм/час. Больная консультирована нефрологом, гематологом и направлена на обследование.

Объективно: кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Болезненность при поколачивании по плоским костям. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны ритмичны, приглушены. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет.

Общий анализ крови: Нв - 90 г/л, эр. -Эх10¹²/л, лейк. -3,5x10 9/л, э- 2,% л-3%, с-65%, м - 8%, л - 22%, СОЭ - 35 мм/час, ц.п.-0,9, тромб. - 180х10⁹/л.

Общий анализ мочи: белок- 4 г/л, цвет - с/ж, уд.в.- 1005, лейкоциты -1-2 в поле зрения.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаружены участки остеопороза в ребрах. Легочные поля прозрачны, без инфильтративных и очаговых изменений.

Задание:

1. Выделите и проанализируйте симптомы на каждом этапе осмотра больного.

2. Определите ведущий синдром.

3. Проведите дифференциальный диагноз с учетом ведущего синдрома. Обоснуйте версию диагноза?

4. Поставьте предварительный развернутый диагноз.

5. Назначить план обследования, в том числе дополнительного опроса для уточнения основного и сопутствующего заболевания.

6. Какое обследование Вы считаете необходимо провести для дифференциального диагноза.

7. Определите трудоспособность больного, а также режим лечения: амбулаторный, стационарный.

8. Назначьте лечение. Лечебное питание.

9. Показано ли санаторно-курортное лечение и где?

Ответы к задаче 84

1. Жалобы больной на общую слабость и оссалгии носят неопределенный характер. Наличие оледности кожных покровов и болезненности при поколачивании по грудной клетке позволяют оценить жалобы больной как следствие тяжелой остеодистрофии, либо онкопатологии. осложненной анемией. Анализ крови подтверждает анемию и наличие выраженного патологического процесса. Выявление участков просветления в ребрах сужают круг предполагаемых заболеваний до множественной миеломы либо патологическою онкологического процесса.

2. Интоксикационный (слабость нарастающая), анемический (бледность кожных покровов. Нв - 90 г/л, эр. - 3.0-10¹²/л), остеолитический (участки остеопороза в ребрах), синдром белковой патологии (протеинурия до 4 г/л).

3. Отсутствие увеличенных лимфатических узлов и явных признаков опухолевого процесса позволяет воздержаться (но не снять полностью) от утверждения диагноза рака и макроглобулинемии Вальденстрема. Для моноклональной гаммапатии и болезни Вальденстрема не свойственны остеолитические признаки. 4.Миеломная болезнь, диффузно-очаговая форма, II стадия.

5.Надо выполнить ПГА, исследовать общий белок, белковые фракции Са+2, Р "М"-градиент в сыворотке крови и в моче, количественное содержание парапротеинов в сыворотке крови и в моче, креатинин крови, миелограмму, трепанобиопсию, иммунограмму, рентгенографию черепа, позвоночника, костей таза, ФГС, УЗС брюшной полости, колоноскопию. б.Миелограмма, исследование парапротеинов в сыворотке крови, определение типа моноклоновых антител.

7. .Стойкая утрата трудоспособности. Подлежит направлению в специализированное -гематологическое отделение для верификации диагноза и определения тактики лечения Пенсионерка по возрасту, но по социальным условиям может быть направлена на МСЭК для определения инвалидности после уточнения выраженности поражений органов и систем.

8.Стол № 15 (при условии отсутствия поражения почек). Преднизолон 10 мг в сутки в течение месяца под контролем показателей крови, мочи.

9 Санаторно-курортное лечение противопоказано, т.к. у больной онкологическое заболевание.