Задача №83

Больной О., 55 лет, инвалид II группы, поступил в клинику с жалобами на слабость, головокружение, субфебрильную температуру. В течение 4 лет наблюдается у гематолога. Принимает хлорбутин.

Объективно: кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Склеры иктеричны. Увеличены шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы. В легких дыхание везикулярное. Тоны приглушены, ритмичны. ЧСС - 40 в мин. АД -120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. В положении на правом боку пальпируется селезенка. Анализ крови: Нв - 90 г/л, эр. - 2,7x1012/л, лейк. - 80x10⁹/л, лимфоциты - 93%, п 1%, с - 6%,

СОЭ - 34 мм/час. Клетки Гумпрехта, ретикулоциты - 24%.

Задание:

1. Выделите и проанализируйте симптомы на каждом этапе осмотра больного.

2. Определите ведущий синдром.

3. Проведите дифференциальный диагноз с учетом ведущего синдрома и дайте обоснование гипотезе диагноза?

4. Поставьте предварительный развернутый диагноз.

5. Подготовьте план обследования, в том числе дополнительного опроса для уточнения основного и сопутствующего заболевания.

6. Какое обследование Вы считаете необходимо провести для дифференциального диагноза.

7. Определите трудоспособность больного, а также режим лечения: амбулаторный, стационарный. '

8. Назначьте лечение. Лечебное питание.

9. Показано ли санаторно-курортное лечение и где?

Ответы к задаче 83

1. Жалобы больного (слабость, головокружение, ' субфебрильная температура) носят характер интоксикационного синдрома. С учетом анамнеза имеется основание предполагать обострение хронического пролиферативного заболевания. Объективные данные (увеличение лимфоузлов, печени, селезенки) подтверждают мнение о хроническом лимфопролиферативном процессе. Лейкоцитоз, лимфоцитоз, наличие клеток Гумпрехта подтверждают мнение о диагнозе хронического лимфолейкоза. Распространенность процесса, сочетающаяся с бледностью кожных покровов, свидетельствуют о выраженной стадии заболевания.

Желтуха поначалу могла быть оценена как механического генеза, связанного со сдавлением желчных путей, однако, преобладание непрямого билирубина (40 мкмоль/л) свидетельствует о возможном гемолизе иммунного генеза, что часто наблюдается при ХЛЛ. Ретикулоцитоз подтверждает синдром (ретикулоциты 24%).

2. Гиперпластический.

З.Условиия задачи не позволяют отдифференцировать патологические процессы. Для. дифференциальной диагностики необходимо проведение стернальной пункции и иммунофенотипирование.

4. Хронический лимфолейкоз II стадии с гемолитическим синдромом.

5. Исследование стернального пунктата, биоптата, УЗИ брюшной полости, рентгенография грудной клетки, трепанобиопсия, ЭКГ в динамике, ЭхоКГ, проба Кумбса. иммунофенотипирование.

б.Стернальная пункция, биопсия лимфоузла, иммунофенотипирование.

7.Больной имеет инвалидность по основному заболеванию. Требует стационарного лечения.

8. Преднизолон по 80 мг в сутки до прекращения гемолиза. Цитостатическая терапия (после купирования гемолиза и результатов дополнительного исследования).

9.Санаторно-курортное лечение противопоказано, т.к. онкологический больной.