Задача №82

Больная У., 45 лет, педагог, поступила в клинику с жалобами на слабость, утомляемость, одышку, сердцебиение, боль в ногах при ходьбе, неустойчивый стул. Из анамнеза: 6 лет назад произведена резекция 2/3 желудка по поводу язвенной болезни.

Объективно: кожные покровы бледные с желтушным оттенком, иктеричны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны приглушены, ритмичны. ЧСС - 96 в мин. Живот мягкий, безболезненный.

Анализ крови: Нв-.7О г/л, эр. - 1,5х10¹²/л, ретикулоциты - 0,3%, тромбоциты-60х109/л, лейк. - Зх109/л, СОЭ - 28 мм/час, э - 1%. п - 4%, с - 40%. м - 4%, лимф. - 51 %, ц.п. - 1,4.

Задание:

1. Выделите и проанализируйте симптомы на каждом этапе осмотра больного.

2. Определите ведущий синдром.

3. Проведите дифференциальный диагноз с учетом ведущего синдрома и дайте обоснование гипотезе диагноза.

4. Поставьте предварительный развернутый диагноз.

5. Назначить план обследования, в том числе дополнительного опроса для уточнения основного и сопутствующего заболевания.

6. Какое обследование Вы считаете необходимо провести для дифференциального диагноза?

7. Определите трудоспособность больного, а также режим лечения: амбулаторный, стационарный.

8. Назначьте лечение. Лечебное питание.

Ответы к задаче 82

1 .Жалобы больной: слабость, утомляемость, одышка. Не укладываются в анемический синдром. Тошноту и неустойчивость стула нужно было бы отнести к предполагаемым заболеваниям желудочно-кишечного тракта (гастрит, панкреатит, энтероколит). Одышка и сердцебиение - признаки сердечной недостаточности, характер которой требует уточнения. Удаление 2/3 желудка 6 лет назад позволяет заподозрить дефицит внутреннего фактора Кастла. Осмотр подтверждает сердечную недостаточность (пульс 96 в мин.) позволяет связать ее с анемией (бледность кожных покровов). Полученный анализ крови свидетельствует о панцитопении (снижение эритроцитов, Нв, тромбоцитов, лейкоцитов) с ретикулоцитопениеи (0,3%) и гиперхромией эритроцитов (ц.п.-1,4). Клинико-лабораторные признаки дают классическую картину В12-дефицитной анемии. 2.Анемический.

1. Условия задачи не позволяют исключить заболевания, указанные в ответе 4.Требуются дополнительные исследования, указанные в ответе 5.

4. В12-дефицитная анемия тяжелой степени. Миокардиодистрофия с нарушением кровообращения I—11 степени.

5. Необходимо выполнить ПГА, стернальную пункцию, УЗИ органов брюшной полости, ФГС. колоноскопию, осмотр гениталий. Исследовать билирубин крови и его фракции, АЛТ. ACT, общий белок и его фракции, кал на яйца глист. При необходимости - трепанобиопсию.

6. Для установления патогенетического варианта анемии (В_п-дефицитной ) необходимы данные стернального пунктата и исследование ретикулоцитоза на 5-7 день лечения витамином В12

7. Временно нетрудоспособна. Подлежит стационарному лечению.

8. Витамины В12 по 1000 у ежедневно в/м до ретикулоцитарного криза, по 500 у ежедневно до нормализации показателей крови. Поддерживающая терапия пожизненно не менее 30 инъекций витамина В12 ежегодно.