Задача №71

Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой области, задержку стула и газов. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС - язва в стадии рубца.

Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс - 124 в минуту. АД - 96/60 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8х7\6 см. напряженное, резко болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость. Определить наличие симптома «кашлевого толчка» из-за сильных болей не представляется возможным.

Задание:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3. Какое лечение Вы предложите больному?

4. Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии?

Ответы к задаче 71

1) Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит.

2) Обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

3) Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости, дренирование.

4) Клиническая картина соответствует перфоративной язве. Причиной ошибки в диагностике может послужить «грыжа Брока», т.е. ложное ущемление имеющейся у больного пахово-мошоночной грыжи.

Задача №72

Больной, 36 лет, поступил в клинику, спустя 1,5 года после операции резекции желудка. Н; основании жалоб, анамнеза и данных клинического исследования установлен диагноз: демпинг синдром II и III степени, рефлюкс-анастомозит и рефлюкс-гастрит, внутренние лигатурные швь в зоне анастомотического кольца.

Клиника демпинг-синдрома появилась сразу после резекции желудка и остается неизменной в течение всего времени после операции. Больной не лечился. Все это время находился н; строгой противоязвенной диете. За истекшее время потерял в весе 8 кг. Работоспособности снижена.

Задание:

1. Какие наиболее характерные признаки демпинг-синдрома у больного?

2. В каком лечении нуждается больной?

3. Какой способ хирургического лечения Вы выберете для достижения поставленной цели7

Ответы к задаче 72

1) Приступы резкой слабости, сердцебиения, потливости после еды.

2) Больной нуждается в хирургическом лечении, предварительно провести курс консервативной терапии.

3) Операцией выбора в данной ситуации должна быть реконструктивная гастроеюнодуоденопластика (изо- или антиперистальтическая) по Женлею - Захарову

Задача №73

У больного 49 лет, страдающего хроническим гломерулонефритом, появились нарастающая общая слабость, головные боли, анорексия, похудание.

При обследовании: кожа сухая, тургор снижен. АД- 90/70 мм.рт.ст. Пульс - 100 в минуту. Натрий в крови - 128 ммоль/л, калий - 4,4 ммоль/л, креатинин - 350 мкмоль/л, рН - 3.25. Диурез - 600 мл/сут. Анализ крови: НЬ - 78 г/л, гематокрит - 27 %, лейкоциты - 5.1 х 10 9/л, СОЭ - 45 мм/час.

Задание:

1. Какая стадия почечной недостаточности?

2. Оцените состояние водно-солевого обмена и КЩС.

2. Какое лечение показано?

3. Какие причины анемии у данного больного?

4. Показания к гемодиализу?

Ответы к задаче 73

1) II стадия, развернутая. Снижение диуреза может указывать на переход к III стадии. терминальный.

2) Гипогидратация, гипонатриемия, азотемия, ацидоз. Противоречие: при олигурии должна быть гипергидратация, задержка жидкости. Возможно, однако, влияние других факторов, например, поносы, рвоты, ограничение приема жидкости.

3) Физиологический раствор, гемодез, сода в/в.

4) Нарушение выработки эритропоэтина, токсическое действие.

5) Переход к III (терминальной) стадии ХПН.

Задача № 74

36-летний мужчина вечером, будучи в нетрезвом состоянии, упал на лестнице своего дома. В тот же вечер в травматологическом пункте на коже в области лобной области были наложены швы. и больной был отправлен домой. Утром появились разлитые головные боли и тошнота. Решив, что это является следствием употребления алкоголя накануне, выпил еще с целью «опохмелиться» стакан водки. Через час был обнаружен лежащим на полу коммунальной кухни соседкой, которая вызвала скорую помощь. Врач, приехавший на вызов, обнаружил больного лежащим на полу, рвотные массы, от которых исходит запах алкоголя. Пульс - 55 в минуту, удовлетворительного наполнения. На уколы больной реагировал гримасой боли. Зрачки D=S с сохранной фотореакцией. Поставив диагноз алкогольного опьянения и не оказав никакой помощи, врач уехал. Другая бригада СМП, повторно вызванная к больному через 2 часа, констатировала смерть.

Задание:

1. Оцените состояние сознания.

2. Что против связи данного состояния с алкоголем?

3. Что можно было обнаружить при более внимательном обследовании?

4. Предположительный диагноз?

5. Какие срочные исследования'?

Ответы к задаче 74

1) Кома I степени.

2) Позднее развитие и глубина нарушения сознания.

3) Ригидность затылка, оболочечные симптомы.

4) Травма черепа, возможно перелом основания черепа, субдуральная гематома.

5) Ренгенография черепа, возможно спинномозговая пункция.

Задача №-75

Повод к вызову СМП: «боли в животе». Мужчина, 35 лет, 2 часа назад выпил глоток жидкости без цвета и запаха, приняв ее за минеральную воду. Сразу же после этого почувствовал острую боль в горле и подложечной области, была рвота с примесью крови. В анамнезе - хронический гастрит.

При осмотре: кожа бледная, сухая. Беспокоен, стонет от боли. Пульс - 96 в минуту. АД -130/90 мм.рт.си. Дыхание самостоятельное, 22 в минуту, в достаточном объеме, везикулярное. Живот участвует в акте дыхания, болезненность и напряжение брюшной стенки при пальпации в эпигастральной области. В остальных отделах живот мягкий, безболезненный.

Задание:

1. Какую жидкость выпил пациент?

2. Что можно было обнаружить при осмотре зева?

3. Методы купирования болей?

4. Мероприятия для прекращения всасывания яда?

Ответы к задаче 75

1) Можно заподозрить отравление веществом прижигающего действия.

2) Отечность дужек язвы зева, гиперемия слизистых, резко болезненное глотание. слюнотечение.

3) Введение наркотических анальгетиков или нейролептанальгетиков-спазмолитиков .

4) Промывание желудка через зонд.

Задача № 76

Больная. 25 лет, поступила в коматозном состоянии. 1 час назад была обнаружена в своей комнате. У кровати - упаковки от фенобарбитала и мепробамата.

Объективно: сознание отсутствует. Роговичный, глоточный, сухожильные рефлексы не определяются. Слабо реагирует на болевые раздражения. Двусторонний синдром Бабинского. Цианоз губ. ЧД - 12 в минуту. В легких рассеянные сухие хрипы. АД - 110/60 мм.рт.ст. Пульс -88 в минуту, ритмичный, температура - 35.5°С.

Задание:

1. Определить степень тяжести комы?

2. Какое неотложное лечение следует проводить в течение первых 3-4 часов?

3. Клинические и параклинические методы наблюдения за больной?

Ответы к задаче 76

1) Кома II степени: отсутствие рефлексов, но нет существенных нарушений кровообращения и тазовых органов, начальные проявления нарушения дыхания (диспноэ, цианоз, хрипы в легких).

2) а) интубация трахеи, вспомогательное дыхание. Показано в связи с начальными проявлениями угнетения дыхательного центра;

б) промывание желудка (до чистой воды) - для уменьшения дальнейшего всасывания яда и в связи с пероральным его поступлением в организм. Промывание желудка показано во всех случаях, независимо от предполагаемых сроков отравления:

в) внутривенная перфузия 5% глюкозы 1000 мл с добавлением 2-5 г хлорида калим. Один из методов форсированного диуреза с целью ускорения почечной экскреции яда.

3) Наблюдение:

а) состояние нервной системы, сознание, реакция на раздражение",'рефлексы:

б) гемодинамика, пульс, АД, диурез (катетер), при возможности центральное венозное давление;

в) дыхание: частота и ритм спонтанного дыхания, аускультация легких, газы крови. КЩС (при оксигенотерапии).