Задача № 39

Больная, 30 лет. С 15 лет отмечаются эпизоды желтухи. Лечилась с диагнозом: вирусный гепатит. Желтуха провоцируется интеркуррентной инфекцией, переутомлением, но кратковременна. Родная сестра также страдает эпизодами желтухи.

Объективно: состояние удовлетворительное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Телеангиоэктазий нет. Со стороны сердца и легких изменений нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Пальпируется край селезенки.

Анализ крови: Эритроциты 3,5 х 10 12 г/л, Нв-110 г/л, ретикулоциты - 2,5 %.

В анализе мочи: уробилин положительный, желчные пигменты отсутствуют.

Билирубин общий - 30 мкмоль/л, непрямой -20 мкмоль/л. Активность АСТ-0,59 ммоль/л, АЛТ-0,60 ммоль/л. Сулемовая проба- 2,0 мл. Протромбиновый индекс - 90 %.

Кал гиперхоличен.

Задание:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте.

2. Оцените результаты анализа крови.

3. Назначьте дополнительные методы исследования, ожидаемые результаты.

4. Какая желтуха у больной и механизм её развития?

5. Лечение.

6. Прогноз заболевания.

Ответы к задаче 39

1 Доброкачественная гипербилирубинемия. Синдром Жильбера.

2 Анализы крови в норме, незначительное увеличение общего билирубина и непрямого. 3.Маркеры вирусов гепатита - отрицательны.

4.Неконъюгированная гипербилирубинемия вследствие генетически обусловленного снижения захвата и коньюгации билирубина в цитоплазме гепатоцита. (снижение активности УДФ- глюкуронилтрансфераза).

5.В период обострения - фенобарбитал или бензонал или зиксорин по 0,1 2-3 раза в день – 2 недели.

6'.Прогноз заболевания благоприятен

Задача № 40

Больной Ю. , 45 лет, геолог, поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в подложечной области, усиливающиеся через 1,5-2 часа после приема пищи, ощущение быстрого насыщения, полноты в желудке, независимо от принятой пищи, изжогу кислым, особенно после употребления острых блюд, тошноту, однократную рвоту «кофейной гущей», неустойчивый стул черной окраски, общую слабость, похудание. Болен в течение 2-х месяцев, принимал но-шпу, папаверин, анестезин, продолжал работать, однако улучшения не было. При обращении в поликлинику больной был экстренно госпитализирован.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые умеренно бледны. Пульс - 90 в мин, АД - 120/70 мм. рт. ст. Язык умеренно влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот слегка втянут, ограниченно участвует в акте дыхания, особенно в эпигастрии. При поверхностной пальпации отмечается выраженная мышечная защита и значительная болезненность в пилородуоденальной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

Нервная система: сознание ясное, патологических рефлексов нет. Сон нарушен из-за болей. Больной раздражителен, тревожен.

Задание:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте.

2. Что необходимо уточнить в анамнезе?

3. Перечислите осложнения при данной патологии.

4. Какое осложнение имеется у пациента?

5. Дифференциальная диагностика

6. Назначьте дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты

7. Составьте план лечения

8. Циметидин - дайте характеристику, механизм действия препарата, побочные действия. Суточная доза?

Ответы к задаче 40

I Язвенная болезнь желудка или ДПК в фазе обострения, осложненная острой постгеморрагической анемией. 2. Наследственная отягощенность; сезонность обострений; вредные привычки, наличие стрессовых ситуаций, соблюдение режима питания.

3. Желудочно-кишечное кровотечение, перфорация. пенетрация, перивисцериты. малигнизация,стеноз.

4. Желудочно-кишечное кровотечение.

5 Острые язвы желудка и 12-перстной кишки, рак желудка.

6. Общий анализ крови - анемия и ретикулоцитоз (из-за кровопотери); определение группы крови и Rh факторы; анализ кала на скрытую кровь - положительная реакция Грегерсена; Общий анализ мочи - без особенностей, железо сыворотки крови снижено; ФГДС - язвенный дефект; R-скопия пищевода и желудка - «ниша»; УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной секреции для диффернциальной диагностики. 7 1. Стол Л 1а; 2. Консультация хирурга 3. Противорецидивная терапия - назначение одной из схем эрадикационной терапии антисекреторного препарата.

7. Циметидин - Н2 блокатор рецепторов гистамина 1-го поколения - антисекреторно действие. Имеет много побочных эффектов. Суточная доза до 1200 мг.

Ответы к задаче 41

1) Пароксизм трепетания предсердий 2:1.

Повышение коэффициента проведения импульсов до 1:1 после введения новокаинамида, коллапс.

2) Не проведен контроль ЭКГ до начала лечения для уточнения характера нарушения

ритма, оценка конфигурации желудочкового комплекса. 3) Экстренная кардиоверсия.

Ответы к задаче 42

1) Приступ Морганьи-Эдемса-Стокса, обычно связанный с транзиторной асистолией.

2) Удар в область сердца, наружный массаж сердца.

3) Атропин, адреномиметики.

4) Госпитализация в БИТ, в дальнейшем - имплантация постоянного кардиостимулятора.

Ответы к задаче 43

1) Пароксизм наджелудочковой тахикардии.

2) С пробы Вальсальвы, массажа каротидного синуса.

3) Финоптин в/в струйно медленно до 15 мг, под контролен АД, ЧСС.

Ответы к задаче 44

1) Острым нарушением кровообращения левой ноги на уровне бедренной артерии

2) Эмболия из ушка левого предсердия у больной с митральным стенозом.

3) Никаких, диагноз ясен.

4) Гангрена.

5) Эмболэктомия.

Ответы к задаче 45

Показана срочная ампутация конечности на уровне средней или нижней трети бедра после минимальной терапевтической подготовки.

Задача №46

У больного 23 лет около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа «кофейной гущи». До момента госпитализации трижды был жидкий стул черного цвета.

Задание:

1. Из какого отдела ЖКТ возникло кровотечение?

2. Что нужно сделать для установки источника кровотечения?

3. Какие критерии степени тяжести кровотечения?

4. Что вы можете сделать для остановки кровотечения?

5. Какие показания для экстренной операции?

Ответы к задаче 46

1) Из верхнего (пищеводно-желудочное).

2) Произвести срочную гастродуоденоскопию.

3) Прежде всего пульс, АД, центральное венозное давление, затем НЬ, эритроциты, гематокрит.

4) Промыть желудок холодной водой через зонд, ввести в желудок и в/в аминокапроновую кислоту, использовать эндоскопические методы остановки кровотечения.

5) Продолжающееся кровотечение.

Задача №-47

Больной 32 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 6 лет. Последнюю неделю беспокоят интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развилась резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей. АД - 90/60 мм.рт.ст. Анализ крови: эритроциты - 4.1 х 10 12/л, НЬ - 140 г/л. При пальцевом исследовании кал нормального цвета.

Задание:

1. Какое осложнение развилось у больного?

2. С чем связано исчезновение болей?

3. Как объяснить нормальные показатели анализа крови?

4. Какой кал будет через 1-2 суток?

5. Как подтвердить диагноз?

Ответы к задаче 47

1) Острое желудочное кровотечение.

2) С тем, что соляная кислота связывается кровью.

3) Еще не наступила фаза гемодилюции.

4) Мелена.

5). Срочная ЭГДС.

Задача №48

Девушка 18 лет, поступила по поводу отеков на голенях и общую слабость. 3 года назад беспокоили поносы, находили анемию, назначенное лечение (диета) соблюдала нерегулярно. Отеки появились 3 недели назад.

Объективно: пониженного питания (рост - 165 см, масса тела - 46 кг), бледная. Отеки голеней и стоп мягкие, безболезненные, без признаков воспаления. Пульс 100 в минуту, на верхушке систолический шум без иррадиации. АД- 100/75 мм.рт.ст.

Анализ крови: НЬ - 90 г/л, железо - 6 мкмоль/л, общий белок - 46 г/л, натрий -144 ммоль/л, калий - 2,8 ммоль/л, кальций - 1.6 ммоль/л. Анализ мочи: норма. ЭКГ: диффузное уплощение зубцов Т. Рентгенография грудной клетки без особенностей.

Задание:

1.Возможная причина отеков?

2.Какая возможная причина гипопротеинемии?

3.Как объединить все симптомы? О каком заболевании можно думать?

4. Какие дополнительные исследования требуются?

5. Ваши назначения по лечению?