Задача №27.

Больная К., 43 года, поступила в отделение с жалобами на внезапно появляющуюся резкую слабость через 10-15 мин. после еды (особенно после употребления сладких и молочных блюд). При этом также отмечает дрожь в теле, чувство жара, повышенное потоотделение, сердцебиение, чувство тяжести в подложечной области, тошноту. Возникает непреодолимое желание принять горизонтальное положение. Продолжительность приступа от 10-15 мин. до 1,5-2 часов. Подобные состояния больная отмечает ежедневно.

Год назад больная была прооперирована по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки, осложненной кровотечением. В хирургическом отделении кровотечение остановить не могли, и была выполнена операция по Бильрот II.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Пониженного питания. Легкие -дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - границы в пределах нормы, тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС - 90 ударов в мин, АД - 100/70 мм рт ст. на обеих руках. Пульс - 90 ударов в мин., удовлетворительных качеств. Язык влажный, обложен густым белым налетом. Живот - мягкий, болезненный в эпигастральной области, пальпируются отделы кишечника (слепая, нисходящая, сигмовидная). Печень, селезенка не увеличены. Стул - имеется наклонность к поносам, особенно сразу после приема пищи.

При рентгенологическом исследовании выявлено быстрое опорожнение желудка, ускоренный пассаж бария по тощей кишке.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Выделите основные клинические симптомы и объясните их происхождение

3. Какие факторы способствуют возникновению или усилению данной патологии?

4. Какие дополнительные методы исследования необходимы?

5. Назначьте лечение данному больному.

Ответы к задаче 27

1. Болезнь оперированного желудка. Операция по Бильрот II . Демпинг - синдром средней степени тяжести.

2. Характерными симптомами являются: резкая слабость, потливость, чувство жара, сердцебиение, чувство тяжести в эпигастрии, дрожь в теле, возникающие через 10—15 минут после еды. Демпинг-синдром обусловлен быстрой желудочной эвакуацией гипертонического химуса в тонкую кишку с последующими неадекватными осмотическими рефлекторными и гуморальными влияниями, приводящими к вазомоторным, кишечным, метаболическим и нервно-психическим расстройствам.

3. Факторами способствующими возникновению или усилению демпинга являются переедание, употребление преимущественно жидкой, горячей пищи, приём пищи богатой водорастворимыми углеводами.

4. OAK, ОАМ, биохимия крови, Са, Na, C1 ,- холестерин крови, сахар крови. Копрограммл и бактериология кала. ФГДС с прицельной биопсией. HP.

5. Лечение - рекомендуется еда малыми порциями с низким содержанием -сахара и высоким содержанием пищевых волокон, прием жидкости до или после, но не во время еды. I ) Устранение моторно-эвакуаторных расстройств верхних отделов ЖКТ. 2) Коррекции нарушенных процессов пищеварения и всасывания 3) Нормализация кишечной микрофлоры 4) Симптоматическая терапия (антидиарейные средства, витамины седативные средства и транквилизаторы). Мотилиум по 10 мг х 2 р., но-шпа 0,04. 2-4 раза в день до еды., панкреатин 1,0 х Зр., витамины В, Во, Bi2, никотиновая, липоевая кислоты.

Задача № 28

Больной 52 лет обратился с жалобами на боли в груди, надсадный кашель, одышку. Мокрота отделяется редко и с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте.

Болен 2 месяца. За это время нарастает слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания, сейчас - нормальная. В легких везикулярное дыхание, несколько жестче справа.

При рентгенологическом исследовании определяется интенсивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доле правого легкого.

Задание:

1. Установите клинический диагноз.

2. Обоснуйте его.

3. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм.

4. Дополнительные методы обследования в данном случае.

5. Назначьте лечение данному больному.

6. Приводит ли данное заболевание к ателектазу легкого?

7. Прогноз.

Ответы к задаче 28

1. Центральный рак нижней доли правого легкого.

2. Надсадный кашель, мокрота с прожилками крови, нарастает слабость. Рентгенограмма. интенсивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доле правого легкого.

3. Дифф. диагноз с затянувшейся пневмонией, туберкулезом, доброкачественной опухолью туберкуломой, кистой легких.

4. Томограмма, бронхограмма, бронхофиброскопия с биопсией, мокрота на атипичные клетки, также в смыве из бронхиального дерева , или гистологическое исследование.

5. Лечение: резекция легких или пневмэктомия, лучевая и химиотерапия. Данное заболевание приводит к ателектазу.

7. Неблагоприятный.

Задача №29

Больная, 32 лет, поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями Р-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов. Объективно: больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз.

ЧД - 30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД-120/70 мм.рт.ст. Пульс - 120 в минуту. Температура - 38 С.

РаСО2 - 58 мм.рт.ст.; РаОг - 47 мм.рт.ст.; рН артериальной крови - 7.21; НСОз - 30 ммоль/л. Гематокрит - 55 %. Лейкоцитов - 13000, нейтрофилов 85 %. Масса тела - 60 кг.

Задание:

1) Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита.

2) Назначьте бронхолитическую терапию на сутки (препараты, дозы, пути и частоту введения).

3) Назначьте дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований.

4) Назначьте антибактериальную терапию

5) Что делать при неэффективности лечения?

Ответы к задаче 29

1 У больного имеется II стадия астматического состояния («немое легкое»).

Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз). Имеется гиперкапния. гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.

2) Показаны большие дозы кортикостероидов: гидрокортизон 300 мг, затем по 200 мг каждые 3 часа в/в; эуфиллин 0.24 г в/в каждые 6 часов; алупент 0.6 мг в/в капельно.

3) Дополнительное лечение: увлажненный кислород через носовой катетер; 4% бикарбонат натрия 200 мл в/в каждые 6 часов до рН 7.3; 5% глюкоза 500 мл в/в под контролем центрального венозного давления.

4) Учитывая неизвестность возбудителя, целесообразно назначение антибиотика широкого спектра с пролонгированным действием, например вибрамицина (доксициклина) 200 mi b/m 1 раз в сутки. Пенициллин не показан в связи с риском аллергии. Макролиды потенцирую; действие эуфиллина и применяются с осторожностью.

5) Применить методы дыхательной реанимации (газовый наркоз, управляемая вентиляция. лаваж).