Задача№23

Больная Б.. 34 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные боли по всему животу, особенно в левых отделах, «урчание», частый жидкий стул с примесью слизи и крови, а также общую слабость, быструю утомляемость, летучие боли в суставах, периодическое повышение температуры тела до 38°С.

Больной себя считает в течение 2 месяцев, когда впервые появились боли в животе и частый стул с наличием крови, по поводу чего была госпитализирована в инфекционное отделение с диагнозом «Острая дизентерия». Через 5 дней была выписана, так как диагноз не подтвердился. Через 2 недели состояние больной снова ухудшилось; стул стал до 6-7 раз в сутки, амбулаторно принимала «смекту», отвары зверобоя. Стул стал реже, но сохраняются примеси в стуле. Обратилась к врачу, была госпитализирована в клинику.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких перкуторно - легочный звук, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД- 19 в мин. Границы сердца в пределах нормы, ритм правильный, тоны приглушены. Пульс - 87 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД- 100/70 мм. рт. ст. Язык влажный, живот болезнен при пальпации по ходу толстого кишечника. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: Нв- 104 г/л, Эр.- 3,2 х 10¹²/ л, ретикулоциты - 0,3 %, тромбоциты -240х109/ л, Л - 8,9x10 9/л, Э- 5%, Б- 1 %. С-73%, Л - 17 %, М-4%, СОЭ-27 мм/ч.

Общий белок - 70 г/л, альбумины - 59 %; глобулины: a1- 2,9%, a2- 7 %, р- 12,7 %, у- 18,4 %. Общий билирубин - 15,6 мкмоль/л, прямой - 3,6 мкмоль/л, непрямой - 12,0 мкмоль/л. Остаточный азот - 0,14 г/л, холестерин - 4,6 ммоль/л., сулемовая проба - 1,78 мл, тимоловая -4 ед. АсАТ - 0,7 ммоль/л, АлАТ - 0,88 ммоль/л.

Анализ мочи: цвет - бледнорозовый, реакция - кислая, уд.вес - 1012, белок и сахар - не обнаружены. Лейкоциты - единичные в поле зрения.

RRS - в просвете прямой кишки слизь, слизистая на всем протяжении гиперемирована с эрозиями. Сосудистый рисунок смазан. Анус, перианальная зона чистые.

Задание:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Оцените анализы крови и биохимический анализ.

4. Назначьте дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.

5. Перечислите осложнения при данной патологии.

6. Лечебная тактика при токсической дилатации толстой кишки.

7. Назначьте лечение больному.

Ответы к задаче 23

1. Диагноз: хр.неспецифический язвенный колит

2. а) Бактериальная и амебная дизентерия. Эпидем.анамнез, сезонность. Понос и выделение слизи в первые дни болезни с последующим появлением прожилок крови в испражнениях. Выявление шигелл (при бактериальном исследовании) и патогенной амебы ( при микроскопии). Данные RRS (нормальная ширина просвета кишки, отчетливый рисунок слизистой, отсутствие обширных некротич. участков, псевдополипов, диффузной кровоточивости), б) Инфекционный, ишемический и др.формы колита. Болезнь Крона, туберкулез кишечника (илеотифлит), новообразования толстой кишки (колики и др,.).

3. В OAK - признаки анемии и воспаления (увеличение СОЭ). Биохимия крови: увеличение острофазовых показателей (фибриноген, серомукоид и др.). Диспротеинемия : гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия. При тяжелом течении - признаки нарушения электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

4. Бактериология кала - исключение остр.кишеч. инфекции, дисбактериоза. Колоноскопия позволяет дифф-ть с другими заболеваниями толстой кишки. Противопоказана при тяжелых случаях болезни. R- исследование, а) обзорная R-графия брюшной полости для выявления перфорации, токсической дилатации толстой кишки без контрастного исследования б) ирригоскопия в фазу затухания обострения и ремиссии.

5. Токсическая дилатация толстой кишки, перфорация, массивная кровопотеря, колоректальный рак.

6. При установлении токсической дилатации толстой кишки в диагностическом и лечебном процессе считается обязательными участие хирурга.

Необходимо обеспечить наблюдение за состоянием жизненных функций организма. Суточное мониторирование клинического анализа крови, электролитов и максимального диаметра толстой кишки по результатам обзорной рентгенограммы брюшной полости Ничего не давать внутрь ! Обеспечить постоянное в/в введение солевых, электролитных, коллоидных растворов, поддерживая нормальный уровень в крови К, Na, Ca, глюкозы Лечебные мероприятия.

7. Лечение больных определяется тяжестью заболевания, локализацией патологического процесса. Диета № 4. Медикаментозная терапия состоит в назначении :

1) глюкокортикортикоидов реч os или в/в, реч чесШт (в виде микроклизмы или рекгально капельно через катетер). 2) сульфасалодина или салазодина при непереносимости месала + дина, салофалька.

Задача №24

Больной А., 45 лет, экономист, руководитель отдела НИИ. Состоит в течение 10 лет на диспансерном учете по поводу язвенной болезни. Обострения возникали при нарушении режима и ритма питания, были редкими (1 раз в год). Последнее обострение возникло неделю назад на фоне больших физических нагрузок (во время очередного отпуска). Жалобы на боли в эпигастральной области, изжогу, рвоту.

При рентгеноскопии желудка обнаружена деформация луковицы 12-перстной кишки. При гастроскопии - каллёзная язва на малой кривизне желудка, 12-перстная кишка без изменений.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте.

2. Укажите дифференциально-диагностический алгоритм.

3. Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного заболевания?

4. Какие современные антисекреторные препараты Вы знаете, их положительные и отрицательные свойства?

5. Какие схемы эрадикационной терапии Вы знаете?

6. Назначьте противорецидивное лечение.

7. Какой вид профилактического лечения показан данному пациенту?

Ответы к задаче 24

1. Язвенная болезнь сочетанной локализации в стадии обострения - каллёзная язва малой кривизны желудка, рубцово-язвенная деформация луковицы 12 п.к., средней степени тяжести.

2. Дифф-DS необходимо проводить с раком желудка для этого нужна биопсия (5 фр.).

3. HelicoBacter pylori, нервно-психические перегрузки, нарушение режима питания, вредные привычки (курение), наследственность.

4. Влокаторы Н2 рецепторов гистамина: 1) I поколение-циметидин, II поколение - ранитиднн 111 поколение- квамател, фамотидин. Препараты Н-Ш поколения значительно эффективны чем циметидин. Во избежание резкой гиперсекреции следует отменять постепенно. 2) Блокатор протонного насоса - омепразол. Эффект сохраняется более суток. При локализации язвы в ДПК назначают в среднем 8 недель, в желудке - 14 недель.

5. Существуют двойные, тройные схемы лечения.

Двойные -Омепразол 20 мг х 2 р. в день + кларитромицин 500 мг. \ 2 р. или метронидазол 500 мг х 2 р. Тройная - три компонента: де-нол + метронидазол + тетрациклин Четырехкомпонентная 1) омез 20 мг х 2р № 10 2) де-нол 120 мг х 3 р. за 30 мин. до еды - I р. перед сном 3) Тетрациклин 0,5 х 4 р. № 10 4) метронидазол 500 мг х 4 р.

6. Противорецидивное лечение, желательно в условиях стационара.

7. Профилактическое лечение - длительное, непрерывное поддерживающее по месту жительства больного.