Билет № 51 Задача 2

У ребенка 10 лет при обследовании по поводу контакта с больным острым гепатитом А в биохимическом анализе крови выявлено увеличение АлАт до 128 ед., увеличение размеров печени до 2 см ниже реберной дуги.

HBsAg и анти-HAV IgM – не обнаружены; анти-HAV IgG – обнаружены.

Ультразвуковое исследование: ткань печени повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур, желчный пузырь увеличен, в полости осадок.

Задания:

1. Диагноз, вероятная этиология заболевания.

2. План обследования больного.

3. Тактика лечения и дальнейшего ведения больного.

4. Возможный прогноз заболевания.

5. Показана ли в данном случае вакцинация против гепатита В?

Билет № 51 Задача 3

Родители 5-летней девочки обратились к участковому педиатру для установления причины немотивированных подъемов температуры у ребенка.

Анамнез заболевания: неделю назад у девочки отмечался подъем температуры до 39°С без катаральных явлений, была однократная рвота, интенсивные боли в животе, по поводу которых осмотрена хирургом, хирургической патологии не обнаружено. Подобные состояния у ребенка впервые наблюдались 10 месяцев назад и повторно – 6 месяцев назад. Периодически отмечаются немотивированные подъемы температуры до субфебрильных цифр, без болей в животе.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, молодых здоровых родителей. Наследственность не отягощена. Раннее развитие по возрасту.

Обследование в поликлинике:

Анализ крови: Hb – 103 г/л, эритр. – 3,9×10¹²/л, лейк. – 8,3×10⁹/л, СОЭ – 15 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок – 75,9 г/л, мочевина – 6,32 ммоль/л, холестерин – 6,76 ммоль/л.

Общий анализ мочи: следы белка.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. – 12.500, эритр. – 2.000, цилиндры – 500.

Проба по Зимницкому – колебания отн. плотности мочи от 1010 до 1020.

Посев мочи – рост кишечной палочки (E.coli) до 300.000 м тел в 1,0 мл.

Биохимический анализ мочи: аммиак – 46,06 ммоль/сут, титруемая кислотность – 74 ммоль/сут к стандартной поверхности тела (незначительное усиление ацидогенеза).

Ультразвуковое исследование почек – уплотнение лоханок.

В/в урография: отмечается деформация чашечно-лоханочного комплекса; мочеточники расширены, извиты; правый мочеточник на уровне II и III поясничных позвонков делает S-образный перегиб и сужен; выделительная функция почек нормальная; отсроченные снимки (через час) – рефлюксы не выявляются.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.

3. Оцените состояние почечных функций.

4. Ошибки в ведении больного.

5. По какой группе здоровья должен наблюдаться ребенок и как долго.

6. Прогноз заболевания при данной патологии.

Билет № 52 Задача 1

Женя М., 9 лет, переведен из ЛОР- отделения для обследования перед операцией на гайморовых пазухах по поводу гнойного гайморита. В терапевтическое отделение переведен в связи с тем, состоит на диспансерном учете с диагнозом «бронхиальная астма». С 1-го месяца жизни у ребенка отмечались повторяющиеся обструктивные бронхиты, с 1,5 лет выставлен диагноз бронхиальной астмы. Приступов удушья не отмечалось, однако на фоне ОРВИ 3-4 раза в год наблюдаются явления бронхиальной обструкции, эффект от применения бронхолитиков неудовлетворительный, явления обструкции сохраняются долго и ослабевают на фоне терапии антибиотиками. В периоды улучшения сохраняется стойкий влажный кашель.

Анамнез жизни: Ребенок единственный в семье, родился от 1 доношенной беременности, протекавшей без осложнений, срочных родов, масса тела при рождении 3400, длина 50 см. Психомоторное развитие по возрасту, на грудном вскармливании до 6 месяцев. До года трижды (в 1, 4 и 7 месяцев) болел ОРВИ, с явлениями бронхиальной обструкции. Часто болеет ОРВИ, отмечались неоднократные отиты, несколько раз находился на лечении в ЛОР-отделении по поводу гнойного гайморита. Наследственность: мать здорова, у отца хронический бронхит с детства. У бабушки по матери гипертоническая болезнь, у деда по матери стенокардия. Аллергических заболеваний в семье нет.

Данные осмотра: состояние средней тяжести. Физическое развитие соответствует возрасту, мальчик пониженного питания, бледен, под глазами синева. Отмечается влажный кашель со слизисто-гнойной мокротой. Носовое дыхание затруднено, выделения из носа зеленого цвета. АД 105/60 мм.р.с. Грудная клетка цилиндрической формы, деформации пальцев нет. ЧД в покое 18 в минуту. Над легкими при перкуссии легочный звук. При аускультации легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы, почти исчезающие после откашливания. Границы сердца: правая на 1 см кнутри правой среднеключичной линии, верхняя по 3 ребру, левая по левому краю грудины. Тоны ритмичные, звучные, ЧСС 76 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень +1 см из-под левой реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Данные обследования.

1. Анализ крови общий: Hb – 110 г/л, Эр. – 4,2×10¹²/л, Лейк. – 12,5×10⁹/л, п/я – 6%, с/я – 60%, эоз. – 1%, лимф. – 23%, мон. – 8 %, СОЭ – 15 мм/ч.

2. Анализ мочи общий: относит. плотность 1016, белок – нет, Эр. – нет, Лейк. – 1-3 в поле зрения.

3. Биохимический анализ крови: общий белок – 77 г/л, альбумины – 41 г/л, белковые фракции: альбумины – 53%, глобулины: ₁ – 5%, ₂ – 8%,  – 10%,  – 24%, мочевина – 4,5 ммоль/л, креатинин – 58 мкмоль/л, холестерин – 5,1 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, серомукоид – 0,320 ед, АСЛ-О – 1: 500.

4. Иммуноглобулины сыворотки: IgA – 200 (N= 65-240), IgM – 120 (N= 44-260), IgG – 1525 (N= 636-1425), IgE – 120 МЕ (N= 80-150 МЕ).

5. Рентгенография грудной клетки: По всем легочным полям отмечаются многочисленные очаговоподобные тени, усиление и деформация сосудистого рисунка. Тень сердца смещена вправо. Корни легких недостаточно структурные, уплотнены.

6. Рентгенография придаточных пазух носа: двустороннее затемнение гайморовых пазух.

7. Анализ мокроты: в микроскопическом препарате нейтрофилы до 10-15 в поле зрения. Посев на флору: Haemophilus influenzae 10^-5 обсемененность IV ст.

8. ФВД: Объемные и скоростные показатели умеренно снижены. Умеренное нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу (обструкция преимущественно на уровне периферических воздухоносных путей). Проба с физической нагрузкой и с беродуалом отрицательная.

Задания:

1. Каков предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Насколько был обоснован диагноз бронхиальной астмы в данном случае?

4. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Укажите основные направления лечения

6. Имеются ли показания к хирургическому лечению?