Билет № 29 Задача 2

Мальчик 1,5 лет, родился доношенным, находился на грудном вскармливании. В возрасте 7 месяцев перенес ОРВИ, пневмонию. Лечился в течение 10-ти дней в реанимационном отделении, где получал массивную парентеральную терапию. Родители здоровы.

В последующие 4 месяца перенес повторную ОРВИ, осложнившуюся пневмонией, кишечную инфекцию, парапроктит. С 10-месячного возраста беспокоит упорная диарея с прогрессирующей потерей массы тела.

При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 39°С. Кожа сухая, дряблая. Дефицит массы тела 40%. Подкожно-жировой слой почти отсутствует. Увеличены шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы до 2,5 см, эластической консистенции, безболезненные. Влажный кашель с отхождением гнойной мокроты. В легких мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца отчетливые. Живот вздут. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см, селезенка – на 3 см.

Задания:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие исследования подтвердят этиологию предполагаемого заболевания?

3. Охарактеризуйте период болезни согласно классификации.

4. Каков механизм передачи инфекции?

5. Как и где лечить больного?

6. Какие меры профилактики необходимы в семье?

7. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?

Билет № 29 Задача 3

Мальчик Дима, 12 лет, наблюдается эндокринологом с 7 лет. В течение последних 6 мес постоянно отмечается сниженный аппетит, похудел на 11 кг.

Анамнез заболевания: с 6 лет наблюдается в гастроэнтерологическом центре по поводу хронического гастродуоденита и панкреатопатии. В 7 лет, в связи с небольшой жаждой и избыточной массой тела, впервые определен уровень сахара в крови (5,3 ммоль/л); в дальнейшем уровень гликемии определяли 2 раза в год.

В 11 лет проведен глюкозо-толерантный тест с нагрузкой глюкозой: гликемия натощак – 7,6 ммоль/л, через 2 часа – 10,5 ммоль/л. В биохимическом анализе крови: уровень С-пептида – 0,6 ммоль/л (N=0,4-0,8), титр ICA – 80 ед. (N – до 100), HbA1c – 6,4% (N=4-6%). Ребенку была назначена диета с исключением легко усвояемых углеводов.

Анамнез жизни: ребенок от I нормальной беременности. Роды в срок. Масса тела при рождении 4000 г, длина – 53 см. Грудное вскармливание до 1 года. Раннее развитие по возрасту, наследственность не отягощена.

При осмотре: рост 158,3 см, вес 43,8 кг. Кожа чистая, умеренно влажная. Тоны сердца ясные ритмичные. АД 110/70 мм рт.ст. Печень не увеличена. Половое развитие соответствует возрасту. Обнаружен панариций I пальца правой ноги, проведено оперативное вскрытие.

Анализ крови: Hb – 135 г/л, эр. – 5,4×10¹²/л, лейк. – 12,5×10⁹/л, СОЭ – 48 мм/ч.

Общий анализ мочи: патологии не выявлено.

Гликемия натощак – 20,8 ммоль/л.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Методы обследования для установления (верификации) диагноза.

3. Тактика лечения в данном случае.

4. Исходы и прогноз.

Билет № 30 Задача 1

Госпитализирована девочка 8 лет с жалобами на высыпания на коже, сопровождающиеся умеренным зудом, недержание кала.

Анамнез заболевания: явления недержания кала отмечаются в течение последнего года, на фоне начала учебы в школе.

Анамнез жизни: ребенок от матери 40 лет, I беременности, протекавшей с токсикозом, оперативных родов путем кесарева сечения. Масса тела при рождении 3000 г, длина 51 см. Раннее развитие без особенностей.

При осмотре: вес 32 кг, рост 128 см. Кожа бледно-розовая с проявлениями атопического дерматита на лице, локтевых сгибах и подколенных ямках, следами расчесов. Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии, по ходу нисходящего отдела толстой кишки, кожа ануса гиперемирована, испачкана калом. Печень у края реберной дуги, край безболезненный, эластичный. Селезенка не пальпируется. Мочеполовые органы сформированы по женскому типу. Гиперемия вульвы. Эмоционально лабильна.

Обследование:

Общий и биохимический анализ крови – без патологии.

Копрология: мышечные волокна с исчерч., без исчерч. – мало; жирные кислоты – много; перевариваемая клетчатка, крахмал – мало.

Анализ кала на яйца гельминтов и соскоб на энтеробиоз – отр.

Исследование микроэкологии фекалий: общее количество кишечной палочки 2×10⁶, энтерококки 360×10³, золотистый стафилококк 1×10⁶, бифидобактерии 10^8,9.

Мазок из вульвы на флору: плоский эпителий – много, лейкоциты – 8-10 в п/зрения, кокки и диплококки – умеренное кол-во, слизь – мало.

Титр IgG4 – антител к пищевым аллергенам (РПГА): творог +++; телятина, молоко коровье, козье, йогурт, кефир ++; свинина, пшеница (мука), перловая крупа, подсолнечник, вишня, брынза +.

Ирригография: после введения per rectum 700 мл бариевой взвеси получен рефлюкс в подвздошную кишку на протяжении ~25 см. Баугиниева заслонка не расширена, контуры ее ровные, четкие. Сигмовидная кишка представлена тремя петлями, спазмирована, болезненная при пальпации. Определяется высокая фиксация селезеночного угла, дополнительный изгиб печеночного угла. Диаметр кишки не изменен. Гаустрация неравномерная в нисходящем отделе. Позадиректальное пространство не изменено, углы сохранены. После дефекации опорожнение кишки практически полное. В видимых отделах рельеф слизистой не перестроен. В вертикальном положении повышена подвижность печеночного и селезеночного углов. Анальный канал практически одного диаметра, без сужения к периферии. Имеет место незаращение дужек S 1-3 позвонков. Гипоплазия 12 пары ребер. Заключение: Рефлюкс в подвздошную кишку. Синдром раздраженной толстой кишки.

Профилометрия анального канала: выраженная гипотония анального сфинктера с нормальной функциональной длиной. Функциональный запас сохранен, но недостаточен для замыкательной функции.

ЭЭГ: на фоне нормально для данного возраста сформированной корковой ритмики отмечаются умеренные диффузные изменения БЭАМ по смешанному типу с дисфункцией мезодиэнцефальных стволовых структур. На гипервентиляции регистрируются билатерально-синхронные вспышки пароксизмальной активности (дельта-диапазона) с акцентом на каудально стволовые структуры.

Задание:

1. Основной диагноз.

2. Рентгенологические признаки синдрома раздраженной толстой кишки

3. Отсутствие каких клинических и рентгенологических признаков не позволяет выставить диагноз синдром Пайера.