Билет № 25 Задача 2

Девочка 5 лет, заболела остро: температура тела 38,5°С, головная боль, слабость, снижение аппетита, мышечные боли. Наблюдалась участковым педиатром с диагнозом: Грипп.

На 8-ой день болезни температура снизилась до субфебрильной, отмечалось увеличение всех групп лимфоузлов. Ребенок госпитализирован.

При поступлении: состояние тяжелое. Отказ от еды, вялость, субфебрилитет. Кожа бледная, сыпи нет. Увеличены все группы лимфоузлов до 1-1,5 см в диаметре, уплотнены, слегка болезненны при пальпации. Гипертрофия небных миндалин II степени, налетов нет. Кашля, насморка нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца средней звучности. Живот мягкий, край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, селезенка – на 1 см. Стул нормальный. Менингеальных знаков нет.

В доме есть кошка и собака.

Задания:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз. В чем заключается диагностическая ошибка участкового педиатра?

3. Какие лабораторные исследования подтвердят диагноз?

4. Предполагаемый источник инфекции.

5. Прогноз дальнейшего течения и исхода заболевания.

6. Назначьте этиотропное лечение.

7. Профилактические мероприятия.

Билет № 25 Задача 3

Девочка 13 лет, участковым педиатром направлена на обследование в консультативно-диагностический центр (КДЦ) в связи с жалобами ребенка на частые продолжительные кровотечения из обоих носовых ходов, спонтанное появление синяков на коже, мелкоточечных геморрагий на слизистой оболочке полости рта и туловище, а также на обильные кровопотери во время менструаций.

Анамнез заболевания: ребенок страдает повышенной кровоточивостью с раннего возраста. Гемор­рагии легко провоцируются травмой, приемом аспирина, интеркуррентными респираторными инфекциями. Анало­гичная симптоматика наблюдается у матери девочки, а также у бабушки по линии матери.

При осмотре: кожа бледная, повсеместно множественные синяки и мелкие кровоизлияния. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 100 уд/мин. АД 115/65 мм рт.ст. Печень и селезёнка не увеличены.

Обследование в КДЦ:

Анализ крови: Hb – 105 г/л, эритр. – 4,1×10¹², тромб. – 200×10⁹/л, лейк. – 7,3×10⁹/л, п/я – 4%, с/я – 52%, лимф. – 30%, эоз. – 4%, мон. – 10%. СОЭ – 12 мм/ч.

Показатели гемоанализатора: Ht – 37%, MCV – 90,2 фл (N=75-100), MCH – 25,6 пг (N=27-32), MCHC – 28,4 г/л (N=30-36).

Коагулограмма: агрегация на субпороговые дозы АДФ, ристомицин, коллаген – снижена; длительность кровотечения по Дьюке – 7 мин; уровень фактора Виллебранда – 120%; АПТВ – 35 сек; протромбиновый ин­декс – 110%, содержание фибриногена – 4 г/л.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Стандартный план обследования для установления (верификации) диагноза.

3. О каком типе кровоточивости можно думать в данном случае.

4. Дифференциальный диагноз.

5. Тактика ведения больного, план наблюдения.

Билет № 26 Задача 1

Дима Р., 3х лет, поступил в стационар с жалобами матери на появление у ребенка одышки и цианоза во время еды.

Анамнез заболевания: впервые одышка и цианоз кожи и слизистых оболочек появились в возрасте 6 мес, при кормлении. Затем стали отмечаться гипоксические приступы, частота, продолжительность и тяжесть которых с возрастом нарастали. Приступы возникают после небольшой физической или эмоциональной нагрузки, иногда в состоянии покоя, купируются в стационаре. В течение последних 3х месяцев приступы участились до 1-2 раз в неделю.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности. На 8-й нед гестации мать перенесла ОРВИ с высокой температурой. Роды в срок. Масса тела при рождении 3650 г, длина 50 см. Закричал сразу. Грудное вскармливание до 4-х месяцев, затем искусственное. Психомоторное развитие по возрасту. Перенесенные заболевания: дважды ОРВИ – на 2-м и 3-м году жизни. Наследственность и аллергологический анамнез не отягощены.

При осмотре: состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок мечется в постели. Кожа бледная с цианотичным оттенком. Выражен акроцианоз, цианоз губ, слизистых оболочек. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногтевые пластины в виде «часовых стекол». ЧД 44/мин, дыхание шумное, глубокое. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Вдоль левого края грудины выслушивается грубый систолический шум, 2-й тон над легочной артерией ослаблен. ЧСС 118 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Сознание спутанное, в контакт не вступает.

Анализ крови: Hb – 90 г/л, эр. – 3,5×10¹²/л, ЦП – 0,9, лейк. – 5,0×10⁹/л, п/я – 2%, с/я – 32%, эоз. – 2%, лимф. – 55%, мон. – 9%, СОЭ – 2 мм/ч.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Неотложная помощь в стационаре.

5. Тактика дальнейшего ведения ребенка после купирования приступа.