Диагностика.

Отличия острого (обострившегося хронического) периодонтита от

острого одонтогенного периостита определяются тем, что в первом случае очаг воспаления ло-

кализуется в пределах одного зуба, а во втором - воспалительный процесс выходит за его пре-

делы и распространяется на надкостницу. Течение острого одонтогенного периостита характе-

ризуется такими признаками, как озноб, асимметрия лица, утолщение альвеолярного отростка,

подвижность причинного зуба, положительная перкуссия и подвижность соседних зубов, воспа-

лительная контрактура челюстей (при локализации процесса в области больших коренных зу-

бов нижней челюсти).

В клинической картине острого одонтогенного периостита, неосложненного и осложненно-

го околочелюстными гнойными процессами, нами не было выявлено достоверного различия

частоты возникновения клинических симптомов, по которым можно провести дифференциаль-

ную диагностику этого заболевания и острого одонтогенного остеомиелита челюстей в ран-

ней фазе воспаления. Из сказанного следует, что проведение их ранней диагностики только по

отдельным клиническим симптомам имеет большие трудности и основывается на совокупности

клинических данных.

Острый одонтогенный периостит следует дифференцировать от воспалительных забо-

леваний подъязычной и поднижнечелюстных желез и их протоков. Следует помнить, что

при периоститах слюнные железы никогда не вовлекаются в воспалительный процесс. При

массировании воспаленных слюнных желез из устьев выводных протоков выделяется мутная

или с гнойными прожилками слюна. С помощью рентгенографического исследования мягких

тканей дна полости рта вприкус могут быть обнаружены слюнные камни (при калькулезных сиа-

лоаденитах).

При проведении дифференциальной диагностики острого одонтогенного периостита и

острого неодонтогенного лимфаденита необходимо осмотреть альвеолярный отросток че-

люсти. При лимфадените неодонтогенного происхождения отсутствуют изменения со стороны

зубов и слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти, которые встречаются при остром

одонтогенном периостите.

Лечение.

При остром серозном одонтогенном периостите удаление причинного зуба

приводит к выздоровлению. Затиханию воспалительных явлений способствует назначение фи-

зиотерапевтических методов лечения (УВЧ в атермической дозе, согревающих компрессов, по-

вязки по Дубровину, флюктуоризации, лучей гелий- неонового лазера и др.).

При остром гнойном периостите проводят удаление зуба, послужившего источником

инфекции, если он не представляет функциональной и косметической ценности. Одновременно

с удалением зуба производят вскрытие поднадкостничного абсцесса. Разрез делают на протя-

жении трех зубов, рассекая слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке до кости.

Для предупреждения слипания краев раны ее дренируют. Дренаж оставляют в ране на 1-2 су-

ток. После вскрытия абсцесса на твердом нёбе производят иссечение небольшого участка мяг-

ких тканей (треугольной формы). При этом не происходит слипания краев раны и обеспечива-

ется надежное дренирование абсцесса нёба. В случае, когда воспалительный очаг находится с

язычной стороны нижней челюсти, гнойник вскрывают линейным разрезом, который делают

выше места перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в подъязычную область.

В послеоперационный период больным назначают медикаментозное лечение: антибиоти-

котерапию назначают только ослабленным лицам или с сопутствующими заболеваниями;

сульфаниламидные препараты; болеутоляющие средства; снотворные препараты.

В связи с тем, что у больных острым одонтогенным периоститом челюстей выявлено на-

личие предварительной микробной сенсибилизации, которую можно устранить, проведя курс

неспецифической гипосенсибилизирующей терапии, всем им назначают следующие препараты:

димедрол, диазолин, супрастин и др..

Для удаления гноя, выделяющегося из раны в полость рта, и скорейшего рассасывания

воспалительного инфильтрата назначают полоскания полости рта (40-42°С) теплым слабым

раствором перманганата калия, 1-2% раствором гидрокарбоната натрия или раствором фура-

цилина (1:5000) по 3-4 раза в сутки. Для антисептических полосканий можно использовать на-

стой цветков ромашки, календулы, листа шалфея и других лекарственных растений. Переме-

щение в полости рта (при полоскании) теплой массы раствора является эффективной гидро-

термотерапевтической процедурой, способствующей скорейшему устранению воспаления. Ис-

пользование для этих целей растворов более высокой температуры вызывает застойные явле-

ния в очаге воспаления.

Особое внимание нужно уделять лечению регионарного лимфаденита, так как это ослож-

нение может переходить в самостоятельно существующее заболевание и тем самым в значи-

тельной мере удлинять сроки утраты трудоспособности больных. На 2-е - 3-й сутки больным

назначают УВЧ-терапию в атермической дозе, флюктуоризацию. Для лечения лимфаденита

можно также применять согревающие полуспиртовые компрессы на ночь, электрофорез с кали-

ем йодидом, магнитные аппликаторы, лучи гелий-неонового лазера.

В целях предупреждения острого гайморита, который может возникнуть как осложнение

одонтогенного периостита премоляров и моляров верхней челюсти, нужно назначать ежеднев-

ное применение (в течение 5-6 суток) сосудосуживающих лекарственных средств (1-3% раствор

эфедрина, 0,1% растворы нафтизина или санорина, галазолин) и УВЧ или СВЧ на область

верхнечелюстной пазухи. Чтобы убедиться, что острый гайморит не принял хроническое тече-

ние, через 2 недели следует провести контрольное рентгенологическое исследование прида-

точных полостей носа.

R Хронический периостит

У взрослых и детей заболевание развивается редко и, по нашим данным, встречается у

5-6% больных периоститом. Возникает патологический процесс чаще в молодом или детском

возрасте, локализуется чаще на нижней челюсти. Различают простой и оссифицирующий хро-

нический периостит, а также его рарефицирующую форму. При простом хроническом пе-

риостите вновь образованная остеоидная ткань после лечения подвергается обратному раз-

витию, при оссифицирующей форме - оссификация кости развивается в ранних стадиях за-

болевания и заканчивается чаще всего гиперостозом. Рарефицирующий периостит харак-

теризуется выраженными резорбтивными явлениями и перестройкой костных структур.

Причиной хронического периостита челюстей (простого или оссифицирующего),

как правило, является переход его из острой формы заболевания. Предшествуют хронические

периодонтиты и травма. Заболевание может возникнуть при нагноении кист челюстей, воспали-

тельных процессах в верхнечелюстных пазухах, а также в результате травмы, наносимой съем-

ными и несъемными зубными протезами. Наличие хронического воспалительного очага в пе-

риодонте вызывает у некоторых больных вяло текущее локализованное воспаление надкостни-

цы с преобладанием продуктивного компонента. Поскольку хроническому периоститу не всегда

предшествует острая фаза процесса, то его следует отнести к первично- хроническим заболе-

ваниям. При патологоанатомическом исследовании видно, что пораженный участок надкост-

ницы имеет вид губчатой костной ткани. Сеть переплетающихся костных трабекул имеет раз-

личную степень зрелости - от остеоидных балок и примитивных грубоволокнистых трабекул до

зрелой пластинчатой костной ткани. Обнаруживаемая в этих слоях костная ткань также нахо-

дится на разных стадиях созревания. Хронические пролиферативные воспалительные измене-

ния в области надкостницы с трудом поддаются или совсем не поддаются обратному развитию.

Хронический периостит, как уже было сказано ранее, развивается медленно, не имеет

четко выраженной клинической симптоматики и нередко - предшествующей острой стадии. Про-

цесс чаще локализуется на нижней челюсти. Клиническая картина хронического периостита ха-

рактеризуется наличием в области переходной складки ограниченного уплотненного участка.

Он имеет округлую форму, поверхность его гладкая, иногда может быть болезненным при

пальпации. Мягкие ткани, которые прилегают к очагу поражения, нередко имеют слабовыра-

женную воспалительную инфильтрацию. Зуб, возле которого развивается патологический про-

цесс, почти всегда разрушен, депульпирован или запломбирован, при перкуссии он малоболез-

нен или безболезнен. Кожные покровы обычно не изменены. Поднижнечелюстные лимфатиче-

ские узлы нередко увеличены, уплотнены, но при этом безболезненны. Общее состояние боль-

ного не нарушается. Данные лабораторных анализов крови и мочи не имеют достоверных от-

клонений от нормы.

Рарефицирующий периостит возникает чаще всего во фронтальном отделе нижней

челюсти, причина его - травма. В результате травмы образуется гематома, а ее организация

ведет к уплотнению надкостницы. Рентгенологическая картина хронического периостита челю-

сти довольно типична. На рентгенограмме, особенно в начале заболевания, по нижнему краю

челюсти удается выявить дополнительную тень оссифицированной надкостницы. В дальней-

шем она уплотняется и становится толще. Во вновь образованной костной ткани начинается

процесс перестройки и она приобретает выраженную трабекулярную структуру. Рарефицирую-

щий периостит характеризуется очагом остеопороза костной ткани с довольно четкими грани-

цами. Костная ткань замещается фиброзной. Зубы, входящие в патологический очаг, интакт-

ные. Лечение рарефицирующего периостита заключается в проведении ревизии патологиче-

ского очага после отслаивания трапециевидного слизисто- надкостничного лоскута, удалении ор-

ганизовавшейся гематомы. Интактные зубы сохраняются. Лоскут укладывают на место и фикси-

руют швами.

Следует проводить дифференциальную диагностику хронического периостита с хро-

ническим одонтогенным и посттравматическим остеомиелитом челюстей. Анамнестиче-

ские и клинико- рентгенологические данные помогают уточнить диагноз. От остеомы хрониче-

ский периостит отличается тем, что при наличии последнего всегда встречаются разрушенные,

депульпированные зубы, слизистая оболочка в области патологического очага воспалена и

пастозна, при рентгенологическом исследовании характерная для остеомы структура кости от-

сутствует. В ряде случаев для диагностики можно проводить инцизионную биопсию.

Периостит у детей имеет такие же клинические формы, как и у взрослых. Причиной его

развития могут быть как молочные, так и постоянные зубы (в зависимости от возраста). Тече-

ние заболевания у детей острое и кратковременное, после правильно проведенного лечения

симптоматика в течение 3-4 дней ликвидируется. Неправильное лечение сопровождается

переходом острой формы в хроническую. Длительно текущий хронический периостит

заканчивается гиперостозом (чаще на нижней челюсти с язычной стороны в области молочных

моляров). Всегда следует помнить о наличии у детей зачатков постоянных зубов и

необходимости щадящего к ним отношения.

Развитие одонтогенного периостита челюсти у пожилых людей характеризуется теми же

клиническими признаками, что и у лиц молодого возраста. Острый период периостита часто

протекает вяло. Температурная реакция тела отсутствует, иногда удерживается субфебриль-

ная температура. Как правило, резкой боли не бывает, а после возникновения поднадкостнич-

ного абсцесса она исчезает, но воспалительный процесс идет на убыль значительно медлен-

нее, чем у молодых людей. Длительное время может сохраняться отечность мягких тканей, ин-

фильтрат по переходной складке. При вскрытии поднадкостничного абсцесса из линии разреза

или из лунки зуба может наблюдаться необильное выделение гнойного содержимого. Иногда

спустя 3-4 недели через свищ, который периодически может закрываться, отходят 1-2 секвест-

ра, представляющие собой части лунки зуба. В тех случаях, когда возникает регионарный лим-

фаденит, после ликвидации периостита могут длительное время прощупываться малоболез-

ненные подвижные лимфатические узлы. Иногда они остаются постоянно увеличенными.

ЛЕЧЕНИЕ заключается в устранении дальнейшего инфицирования надкостницы со сто-

роны зуба. Чаще воспалительный процесс не удается ликвидировать консервативным путем, а

зуб не представляющий функциональной и косметической ценности, следует удалить. Одно-

временно производят иссечение пролиферативно измененной части надкостницы, а вновь об-

разованную костную ткань удаляют костными кусачками или долотом. После удаления избы-

точного костного образования на подлежащем кортикальном слое кости обнаруживаются участ-

ки размягчения. Послеоперационную рану зашивают наглухо. В дальнейшем назначают суль-

фаниламиды, витаминотерапию и симптоматическое лечение. Хорошие результаты лечения

хронического периостита дает использование электрофореза 1-2% раствора йодида калия.

Длительное течение хронического пролиферативного воспалительного процесса вызыва-

ет превращение молодой костной ткани в зрелую, высокосклерозированную. в результате чего

воспалительный процесс заканчивается гиперостозом.

18