2. Фолликулярная ангина. Этиология, патогенез, симптомы, течение, осложнения, лечение.

При Фолликулярной ангине Происходят более глубокие из¬менения в паренхиме миндалины. Возникают лейкоцитарные инфильтраты в фолликулах, в некоторых из них появляется некроз. Те из фолликулов, которые располагаются под эпите¬лием, просвечивают через него в виде желтых «просяных» точек, которые хорошо определяют при фарингоскопии. Сли¬яние таких нагноившихся фолликулов ведет к образованию многочисленных мелких абсцессов. Фолликулярная ангина Продромальный период при ангинах непродолжительный, чаще он равен нескольким часам, редко дням. Болезнь начинается обычно с повышения температуры тела до 38—39 °С, однако она может быть и суб-фебрильной. Сразу появляется сильная боль в горле при гло¬тании, часто иррадиирующая в ухо; нередко повышена салива¬ция. В связи с выраженной интоксикацией организма возмож¬ны головная боль, иногда боль в пояснице, лихорадка, озноб, общая слабость. У детей нередко развиваются более тяжелые симптомы: наряду с фебрильной температурой часто возника¬ет рвота, могут быть явления менингизма, помрачение созна¬ния. Реакция крови чаще значительная — нейтрофильный лейкоцитоз до 12,0—15,0- 109/л, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, СОЭ нередко равна 30—40 мм/ч: появляются следы белка в моче. Ангина вирусной этиологии можег протекать без лейкоцитоза. Как правило, увеличены ре¬гионарные лимфатические узлы, пальпация их болезненна, может быть увеличена селезенка. Обычно нарушен аппетит, у детей раннего возраста нередко бывают поносы. При значи¬тельной инфильтрации мягкого неба или резком увеличении небных миндалин изменяется тембр голоса — появляются но-совой оттенок, гнусавость, однотонность. На пике заболева¬ния возможны боли в сердце. Фарингоскопически определяются разлитая гиперемия и инфильтрация мягкого неба и дужек, увеличение и гиперемия миндалин, на их поверхности видны многочисленные круг¬лые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтоваТые или желтовато-белые точки величиной от 1 до 3 мм. Эти образования представляют собой нагноившиеся фолликулы миндалин, они вскрываются на 2—3-й день болезни, после них остаются быстро заживающие эрозии. Период вскрытия нагноившихся фолликулов часто сопровождается падением температуры тела. Продолжительность болезни 5—7 дней.

В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая терапия. Обязателен постельный режим в первые дни заболевания, а затем — домашний без физических нагрузок, что существенно как в лечении самого заболевания, так и в профилактике осложнений. Больного отгораживают ширмой, ему выделяют отдельную посуду и предметы ухода; детей, как более восприимчивых к ангине, к больному не допускают.

Госпитализация в инфекционное отделение осуществляет¬ся только в случаях тяжелого течения заболевания. Назначают нераздражающую, мягкую, питательную пищу, преимущест¬венно растительно-молочную, витамины, полезно обильное питье. После ликвидации местных и общих явлений заболева¬ния следует выждать 2—3 дня перед тем, как разрешить при¬ступить к работе. В последующие несколько дней рекоменду¬ется соблюдать щадящий режим. Срок нетрудоспособности больного в среднем равен 10—12 дням.

Основу медикаментозного лечения ангины составляют анти¬Бактериальные препараты, прежде всего антибиотики. Предпо¬чтение отдают пенициллину и его полусинтетическим произ¬водным (аугментин, феноксиметилпенициллин, ампициллин, оксациллин, ампиокс и др.), поскольку р-гемолитический стрептококк наиболее чувствителен именно к пенициллину.

Препараты принимают внутрь и парентерально, доза зависит от возраста, массы тела больного, тяжести течения заболева¬ния и наличия у больного состояния, угрожающего по ревма¬тизму, нефриту, неспецифическому полиартриту и т. д. Так, пенициллин назначают взрослому по 1 000 000—2 000 000 ЕД 6 раз в день внутримышечно. Обычно в течение 4—5 дней (а часто и раньше) нормализуется температура и улучшается общее состояние, однако антибиотикотерапию на этом пре¬кращать нельзя, так как санация миндалин еще не наступила. Для достаточно надежной ликвидации острого инфекционно¬го очага необходимо продолжить лечение антибиотиком еще в течение 3—5 сут. При катаральной ангине достаточным может быть лечение ингаляциями биопарокса. Основу препарата со¬ставляет антибиотик фузафунжин, обладающий широким спектром антимикробного действия и одновременно дающий противовоспалительный эффект. Применяется по 4 ингаляции через рот 4 раза в день в течение 6—8 дней.

При тяжелом течении заболевания лечение больного про¬водят в условиях стационара, здесь рационально назначать внутримышечно инъекции антибиотика. При непереносимос¬ти пенициллина следует использовать антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, цепарин, олеандомицин, эритромицин и др.) в соответствующей дозировке. Нежела¬тельно применение неомицина, мономицина, стрептомицина и других препаратов ототоксического действия. Для предуп¬реждения кандидоза индивидуально рекомендуют нистатин. При отсутствии отягощающих факторов в течение ангины на-значают сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, би-септол). Целесообразно также использование гипосенсибили-зирующего препарата (димедрол, супрастин, диазолин и т. д.). У детей ангина иногда сопровождается судорогами, поэтому для снижения температуры тела назначают антибиотики, аце¬тилсалициловую кислоту, клизмы с хлоралгидратом, влажные обертывания. В связи с сильной интоксикацией необходимо следить за деятельностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Помимо общей терапии местно назначают полоскание (слегка теплое) раствором фурацилина, перманганата калия, перекиси водорода, настойкой календулы, отваром ромашки; накладывают согревающий компресс на подчелюстную об¬ласть.

В качестве адекватного местного фармакотерапевтического средства можно рекомендовать стрепсилс-плюс-спрей, вклю¬чающий 2 антисептических компонента (дихлорбензилалко-голь и амилметакрезол) и аппликационный анестетик (лидо-каин).

3. З а д а ч а . У больного 52 лет жалобы на снижение слуха слева, слизисто-гнойные выделения, боль в ухе и заушной области слева. Болен около трех недель, заболевание началось остро после насморка. Объективно: температура 37,4С. АS - обильные слизисто-гнойные выделения в наружном слуховом проходе. Барабанная перепонка гиперемирована, с щелевидным дефектом в ее центральном отделе. Пальпация в заушной области по краю сосцевидного отростка резко болезненна. Шепот слева - 0,5 м.

Какие дополнительные исследования необходимы? Предполгаемый диагноз? Лечение.

Острый гнойный средний отит слева усложненный мастоидитом:

рентгенография височных костей в проекции шюллера, Майера

а) антибактериальная терапия,

б) сосудосуживающие капли в нос;

в) туалет уха с 3% раствором перекиси водорода, транс¬тимпанальное нагнетание лекарственных веществ (пенициллин + гидрокортизона эмульсия)

г) общеукрепляющая, стимулирующая терапия;

д) при отсутствии положительной динамики показано хирур¬гическое лечение - антромастоидотомия.