2. Стеноз гортани. Этиология, патогенез, местные и общие симптомы. Лечебная тактика. Медикаментозное дестенозирование. Трахеотомия и трахеостомия

Хронический стеноз – длительное и необратимое сужение просвета дых путей, вызывающее ряд тяжёлых осложнений со стороны других органов и систем.

Патогенез: нарастание стеноза а следовательно и гипоксии в этих условиях ведёт к прогрессирования патологических реакций, нарушается механичексая функиця левого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кислорода падает, снижаются окислительные процесс, гипоксия и гиперкапния не компенсируются.

Симптомы: 1. одышка, шумное напряжённое дыхание.2. западение надключичных ямок, втяжение межрёбреных промежутков, нарушение ритма дыхания(нарастание отриц давления в средостенни при вдохе).3. чувтсво страха, двигательное возбуждение, гиперемия лица, потливость, наршуается серд деятельность, секрторная и моторная фунции ЖКТ, мочевыделительная функция почек. 4. повынеие ЧСС, цианоз губ, носа и ногтей.5. гортань- трудно двохнуть, хрипота. Трахея – выдохнуть, голос чистый.

+++ для хрон стеноза: задержка мокроты и чыстые рецидивирующие бронхиты и пневмонии – приводит к хрон пневмонии с бронхоэктазами. И диагностика для неё же – жалобы, анамнез, непрямая и прямая ларнгоскопия, бронхоскопия.

Стадии 1. компенсации, 2 субкомпнесации, 3 декомпенсации, 4 асфиксии.

Лечение: ОСТРОГО 1. компенсации и 2 субкомпнесации – а. отёк гортани – дегидратация, атигистамины, ГКС. б). воспал процессы- массивная АБ терапия, противовоспалит средства.

3. декомпенсация – срочная трахоестомия а в стадии асфиксии срочно проводят коникотмию а затем трахеостомия.

ХРОНИЧЕСКОГО 1. бужирование(расширение гортани возрастющими бужами), 2. хирургическая пластика(ларинготрахеофиссуры).

Медикаментозное дестенозирование : 1. АБ широкого спектра действия в\м или в\в(цефалоспорины, макролиды); 2. антигистамины( 2мл пипольфена в\м); 3 ГКС (преднизолон – до 120 мг в/м);4. глюконат кальция 10мл 10%, в\в 20 мл 40% р-ра глюкозы с 5 мл аскорбнки. Более быстрый эффект даёт в\в введение 200 мл физ раствора с 90 мг преднизолона, 2мл пипольфена, 10 мл 10% хлорида кальция, 2 мл лазикса.

3. З а д а ч а . У больной 26 лет жалобы на шум в ушах и снижение слуха больше слева. Три года назад после родов впервые заметила снижение слуха, которое постепенно прогрессирует. Отмечает, что лучше слышит в транспорте (признак Willisi). АД, АS - широкие слуховые проходы, серных масс нет, барабанные перепонки бледно-серые, опознавательные пункты выражены. Слух нарушен по звукопроводящему типу, больше слева. Предполагаемый диагноз? Лечение.

Отосклероз. Операция - стапедэктомия со стапедопластикой.

Билет № 23

1. Коникотомия. Показания, техника операции, осложнения ближайшие и отдаленные. Почему после этой операции немедленно производится трахеостомия?

Коникотомия (анат. conus [elasticus] эластический конус + греч. tomē разрез, рассечение; синоним кониотомия) — срединное рассечение гортани между перстневидным и щитовидным хрящами в пределах перстнещитовидной связки.

Показанием к К. является стеноз гортани различной природы (воспалительной, аллергической, опухолевой и др.) с резким нарушением дыхательной функции, когда нет времени или условий для трахеотомии. Дыхание при этом частое, вдох и выдох происходят с напряжением и сопровождаются свистящим шумом. В дыхании участвуют мышцы шеи, плечевого пояса и грудной клетки (стеноз гортани III степени). Затруднение дыхания может быстро нарастать вплоть до полной остановки, промедление с коникотомией в таких случаях недопустимо.

Коникотомию проводят обычно в положении больного лежа, однако нередко и в положении сидя, что несколько улучшает состояние больного. Сначала пальпаторно определяют локализацию дуги перстневидного хряща и нижнего края щитовидного. Скальпель с узким лезвием ставят вертикально по средней линии шеи сразу над дугой перстневидного хряща режущей стороной кверху и одним движением вкалывают в гортань на глубину 1,5 см, но не более 2 см, рассекая все слои передней стенки гортани ; разрез можно начинать от нижнего края щитовидного хряща. Не извлекая скальпель, разрез продлевают на несколько миллиметров кверху до нижнего края щитовидного хряща (иногда разрез делают горизонтальным), чтобы избежать повреждения задней стенки гортани, на основание скальпеля плотно накручивают вату, оставив открытым 1,5—2 см его лезвия. По удалении скальпеля в разрез вводят вначале ранорасширитель типа Труссо, а затем трахеотомическую трубку. Необходимо учитывать, что ниже дуги перстневидного хряща находится щитовидная железа, ранение которой сопровождается сильным кровотечением.

Разновидностью К. является коникокрикотомия, или крикотомия, — рассечение по средней линии дуги перстневидного хряща. У больных с короткой и толстой шеей, а также у женщин и детей иногда невозможно пальпаторно дифференцировать дугу перстневидного хряща. В таких случаях ориентируются по нижнему краю щитовидного хряща. Скальпель ставят вертикально режущей стороной книзу по средней линии сразу под краем щитовидного хряща. Затем делают вкол на глубину до 2 см и, не извлекая скальпель, проводят разрез книзу на 5—6 мм; при этом рассекается и дуга перстневидного хряща. В результате этой операции получается более широкое отверстие, чем при коникотомии. Однако после крикотомии возможно нарушение голоса, поэтому к ней прибегают крайне редко.

Как правило, после восстановления внешнего дыхания с помощью К. (или крикотомии) и при отсутствии общих (тяжелое состояние больного) или местных (большая опухоль в области верхнего отдела трахеи) противопоказаний проводят трахеотомию и переставляют трахеотомическую трубку в трахеостому. Необходимость в этом обусловлена быстрым вовлечением в воспалительный процесс окружающих мягких тканей и хрящей гортани с длительным течением, последующим рубцеванием и деформацией стенок гортани.