ОПИСТОРХОЗ. Это - гельминтоз, поражающий преимущественно гепатобилиа-рную систему и поджелудочную железу, отличающийся длитель-ным течением, протекающий с частыми обострениями, способ-ствующий возникновению пер-вичного рака печени и подже-лудочной железы.

(Синонимы: opisthorchiasis — англ., opisthorchiase — франц., opisthorchosis — исп.)‏

Описторхоз поражает человека на 113 территориях Европейской части России, 139 -Урала, 377 - Западной Сибири, 58 - Восточной Сибири, 2 - Дальнего Востока (всего - на 689 территориях). В эпидемической ситуации по описторхозу (Пустовалова В.Я, 1994) из 89 выделяемых Конституцией России (1993 г.) административных территорий на 23 (25,8%) регистрируются случаи описторхоза у человека и имеются условия для его существования в природе (эндемичные территории). Это следующие территории.

1. Алтайский край 12. Пермская область

2. Новосибирская область 13. Кировская область

3. Омская область 14. Свердловская область

4. Томская область 15. Челябинская область

5. Тюменская область 16. Республика Удмуртия

6.Ханты-Мансийский автономный округ 17. Республика Башкортостан

7. Ямало-Ненецкий автономный округ 18 Республика Татарстан

8. Кемеровская область 19. Ростовская область

9. Иркутская область 20. Воронежская область

10. Курганская область 21. Астраханская область

11. Оренбургская область 22 Волгоградская область

23. Самарская область

• Кроме России, описторхоз у человека регистрируется в других странах СНГ (Ка­захстан, Украина, Белоруссия и др.), а также в ряде стран Европы, Юго-Восточной Азии. Крупнейшим в мире очагом описторхоза является территория Обь-Иртышского бассейна. Описторхоз является природноочаговой болезнью.

• Описторхоз, вызываемый Opisthorchis felineus, часто встречается у населения бассейнов Оби и Иртыша (Западная Сибирь, Казахская Республика), Камы (Пермская обл.), Днепра (некоторые районы Украины), зарегистрирован в бассейнах Волги, Дона, Донца, Сев. Двины, Немана.

Этиология:

• Возбудитель описторхоза Opisthorchis felineus, небольшой гельминт из класса трематод, известный под названием кошачья или сибирская двуустка. Свое название "кошачья двуустка" описторхис получил из-за того, что имеет две присоски и впервые обнаружен в печени кошек.

• Возбудителями описторхоза являются два вида трематод семейства Opisthorchidae: Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. О. Felineus (синонимы: двуустка кошачья, двуустка сибирская) имеет плоское тело длиной 4—13 мм и шириной 1—3,5 мм. Ротовая присоска — у переднего конца тела, брюшная — на границе первой и второй четвертей тела. Яйца бледно-желтой окраски, с нежной двухконтурной оболочкой, с крышечкой на одном полюсе и утолщением скорлупы на противоположном конце; их размер 0,010-0,019 • 023-0,034 мм.

Морфология описторха

• В стадии половой зрелости: О. felineus паразитирует во внутри- и внепеченочных желчных протоках, в желчном пузыре, протоках под-желудочной железы человека, кошки, собаки, свиньи, лисицы, бобра, водной полевки, соболя, росомахи, ондатры и некоторых других плотоядных животных.

• Промежуточным хозяином гельминта является пресноводный жаберный моллюск Bithynia inflata.

• Дополнительные хозяева - рыбы семейства карповых: язь, елец, плотва сибирская (чебак), сорога, плотва европейская, вобла (волжская плотва), линь, красноперка, сазан (карп), лещ, жерех, густера, уклея, подуст, пескарь, гольян, верховка, шиповка, карась (золотой, серебрянный), голавль, синец, белоглазка, чехонь, усач, тарань (азовская плотва).

Эпидемиология

• Заражение описторхозом происходит при употреблении в пищу рыбы семейства карповых, содержащей жизнеспособных личинок паразита: малосоленой, не прожаренной, свежемороженой ("строганина", "патанка", блюдо "хе"), свеже-выловленной ("парная") и др.

• Заражение может произойти при опробовании сырого рыбного фарша "на соль", при случайном проглатывании личинок, попавших на руки или кухонный инвентарь при разделке рыбы.

• В желудке происходит переваривание наружной оболочки метацеркарии. Внутренняя оболочка не изменяется даже после многочасового пребывания в желудочном соке и только при раздражении дуоденальным содержимым личинка начинает активно двигаться, сама разрывает оболочку и освобождается.

• Вышедшие в просвет двенадцатиперстной кишки молодые описторхи, благодаря положительному хемотаксису к желчи и секрету поджелудочной железы, активно продвигаются по протокам желчевыделительной системы, через 3-5 часов достигают печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

• Проникшие в печень и другие органы описторхи становятся половозрелыми через 4-5 недель и с этого времени они начинают продуцировать яйца, которые уже можно обнаружить в кале и желчи инвазированного Нарастание интенсивности инвазии происходит только при повторных заражениях. В организме человека описторхи могут жить 10-20 лет

Основную роль в патогенезе описторхоза играют:

• аллергические реакции (особенно выраженные в ранней фазе болезни), которые возникают в результате выделения гельминтами продуктов их обмена веществ;

• механическое воздействие гельминтов, которое состоит в повреждении стенок желчных и панкреатических протоков и желчного пузыря присосками и шипиками, покрывающими поверхность тела гельминта; скопление паразитов обусловливает замедление тока желчи и секрета поджелудочной железы;

• нервно-рефлекторные влияния посредством раздражения гельминтами нервных элементов протоков, в результате чего возникают патологические нервные импульсы, передающиеся прежде всего на желудок и двенадцатиперстную кишку;

• возникновение условий (дискинезия желчевыводящих путей, скопление в них паразитов, яиц, клеток слущенного эпителия, временное и полное пре­кращение тока желчи), благоприятных для присоединения вторичной инфекции желчных путей;

• железистая пролиферация эпителия желчных и панкреатических протоков, которую следует рассматривать как предраковое состояние.

Личинка опистоха

Взрослый (половозрелый ) описторх

Яйца описторхиса

Изменения на внутренней поверхности желчных ходов под влиянием описторхисов.

Классификация описторхоза.

(Классификация описторхоза у детей. Э.А. Кащуба 2002)‏

I Описторхоз, острая фаза.

Первичный, редидивирующий, суперинвазия.

1.1 стертая форма

1.2 клинически выраженная форма с преобладанием симтомокомлексов:

тифоподобный, гепатобилиарный.

Степень тяжести: легкая, средняя и тяжелая.

II Описторхоз подострая фаза.

III Описторхоз хроническая фаза (при отсутствии острой фазы в анамнезе первично-хроническая, при её наличии вторично – хроническая).

3.1 Клинические выраженная форма с преобладанием симтомокомплексов: астеновегетативный, гепатобилиарный, поражение ЖКТ, респираторный аллергоз, вторичный иммунологической недостаточности.

3.2 Стертая форма.

3.3 Бессимптомная или латентная форма.

IV Описторхоз, хроническая фаза в сочетании с др. гельминтозами, инфекционными болезнями, с соматическими и хирургическими заболеваниями.

V Описторхоз, резидуальная фаза. С поражением гепатобилиарной системы, ЖКТ, с вторичным ИДС.

VI Осложнения.

Клиника

Инкубационный период от 2-4 недель (мах 6 недель). Клиника характеризуется фазным течением: острая и хроническая фазы.

• Клинические проявления острой стадии болезни зависят и от индивидуальной реактивности, наклонности к аллергическим реакциям. У коренных жителей высоко- эндемичных очагов описторхоза вследствие ранних повторных заражений и развития толерантности к сенсибилизирующему действию антигенов паразита острая стадия болезни клинически реализуется редко.

• В патогенезе хронической стадии описторхоза ведущую роль играют повторные заражения с обострением воспалительных изменений, фиброзом билиарных путей, поджелудочной железы, дистрофией паренхимы печени, нарушением тонической и двигательной функции желчных протоков, желчного пузыря с развитием холестаза. Описторхозный холангиогепатит, неос-ложненный бактериальной инфекцией желчных путей, алкогольной инток-сикацией, перенесением вирусных гепа-титов, протекает обычно добро-качественно.

Клиническая классификация

• Фаза болезни: острая.

• Клинический синдром:

• Основные: общие аллергические проявления, гепатохолангитический, гастроэнтеретический, тифоподобный.

• Редко встречающиеся: Лайела, ангионевротический отек гортани, других органов, менингеальный, делирий, нефропатия

• Органные поражения: Холангиохолецистит, гепатит, панкреатит, гастрит катаральный, эрозивный, энтероколит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, бронхит катаральный астмоидный, пневмония, нефрит, эксфолиативный дерматит, коагулопатия, отек мозга

• Фаза болезни: суперинвазия в острой форме

• Клинический синдром: аналогичные синдромам острой фазы.

• Органные поражения: аналогичные острой фазе.

• Фаза болезни: хроническая

• Клинический синдром: Болевой абдоминальный, диспептический, астено-невротический, желчной гипертензни, холе-цистокоронарный (С.П.Боткина), панкреа-токоронарный (М.П.Кончаловского), аллер-гический кожный, легочный и др.

• Органные поражения:Холангиохолецистит, холангиогепатит, панкреатит, стенози-рующий папиллит, гастрит, эрозивный гаст-рит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, астмоидный бронхит, аллергические дерматиты

• Фаза болезни: суперинвазия в хронической фазе.

• Клинический синдром: аналогичны синдромам хронической фазы.

• Органные поражения. Клиническая характеристика: аналогичны поражениям хронической фазы с признаками обострения.

• Фаза болезни: реинвазия

• Клинический синдром: аналогичные синдромам острой фазы.

• Органные поражения. Клиническая характеристика: аналогичные поражениям острой фазы.

• Фаза болезни: резидуальный период: острой фазы.

• Клинический синдром: Обратное развитие синдромов острой фазы болезни.

• Органные поражения. Клиническая характеристика: обратное развитие органных поражений острой фазы.

• Фаза болезни: хроническая.

• Клинический синдром: компенсация или стабилизация синдромов хрон. фазы.

• Органные поражения. Клиническая характеристика:клиническая компенса-ция или стабилизация органных по-ражений хорн. фазы.

Примеры постановки диагноза:

• Описторхоз, острая фаза, первичный, тифоподобный вариант, тяжелой степени.

• Описторхоз, острая фаза, первичный, респираторный аллергоз, средней степени тяжести, асматический бронхит, ДН_2.

• Описторхоз острая фаза, первичный, холангиохолит, средней степени тяжести.

• Описторхоз острая фаза, первичный, стертая форма, легкой степени тяжести.

• Описторхоз острая фаза, реинвазия, респираторный аллергоз средней степени тяжести.

Диагностика

1. Сведения эпидемиологического анамнеза о проживании или пребывании (даже кратковременном) пациента в эндемичной местности, употреблении им в пищу рыбы семейства карповых, нередко существенным фактом является наличие описторхоза у родственников.

2. При клиническом обследовании выявление заболевания гепатобилиарной системы (ГБС) или признаков аллергии в симптоматике остро протекающего заболевания (при остром описторхозе) у проживающего в очаге описторхоза служат поводом для детального обследования на данный гельминтоз.

Б/х крови: общий и прямой билирубин, сулемовая и тимоловая пробы, АЛТ, АСТ, холестерин, сахар, амилаза, протеинограмма, щелочная фосфатаза, ГГТП, СРБ, серомукоид.

3. Результаты копровоовоскопии (методы Като, формалин-эфирного или эфир-уксусного осаждения).

4. Микроскопия дуоденального содержимого.

Обнаружение яиц гельминтов в кале или желчи позволяет установ

Общий анализ крови: наиболее характерной особенностью является эозинофилия. В острую фазу описторхоза - по типу лейкемоидной реакции (содержание лейкоцитов может достигать 60,0х109/л при эозинофилии - до 80-90%). При хроническом течении инвазии содержание эозинофилов часто находится в пределах нормальных значений или умеренно повышено (10-20%), хотя в отдельных случаях, как правило, при суперинвазии может достигать 80%.

6. Серологические реакции - ИФА (иммуноферментный анализ с антигеном цельного экстракта марит описторхов, полученных от инвазированных кошек). Данный метод позволяет выявить в сыворотке крови специфические антитела (иммуноглобулины классов М и G). Титр IgM через 1,5 - 2 недели, IgG к 2-3 мес болезни (ИФА титр сомнительный 1:100 слабополо-жительный 1:200).

Параклинические методы диагностики.

7. ЭКГ

8. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы

9. ФГС по показаниям.

Лабораторная диагностика описторхоза.

• Качественные методы копроло-гического исследования

1. Метод нативного мазка.

2. Метод Фюллеборна.

3. Метод Калантарян.

4. Метод Горячева.

5. Метод Като и Миура.

• Количественный метод

Метод Столла

Лечение описторхоза проводится поэтапно.

I этап - подготовительная патогенетическая терапия в течение 2-3 недель. На­значается комплекс препаратов в соответствии с клинической картиной и тяжестью те­чения заболевания: диета №5, гепатопротекторы, спазмолитики, желчегонные и ферментные препараты, антигистаминные средства, тюбажи с минеральной водой через день, по показаниям проводится дезинтоксикационная терапия.

II этап - антигельминтная терапия (проводится только в период клинико-лабораторной ремиссии) - празиквантелъ (Praziguantel, син.: Biltricide, Azinox, Cesol, Cisticid, Pyguiton, Droncit), хлоксил.

III этап - не менее 1-2 недель продолжается патогенетическая терапия (см. I этап).

Этиотропное лечение описторхоза назначается и проводится только в медицинских учреждениях под наблюдением врача.

В острой и хронической стадиях описторхоза лечение проводят специ-фическими препаратами и патоге-нетическими средствами. Основным ле-чебным препаратом до последнего вре-мени является хлоксил. С 1985г начато применение зарубежного препарата - бильтрицида (празиквантель, азинокс). Преимуществом бильтрицида перед хлоксилом является однодневное назна-чение препарата и его высокая активность по отношению к незрелым стадиями пара-зита.

Лечение в острой стадии описторхоза, особенно при тяжелом течении, проводят в стационаре и начинают с назначения десенсибилизирующих средств :

• антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил),

• препаратов кальция,

• аскорбиновой кислоты.

• При выраженной интоксикации капельно вводят 500 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида, глюкозы или гемодез, добавляя противовоспалительные средства (анальгин, амидопирин).

• При особо тяжелом течении и развитии органных поражений - гепатита, миокардита, тяжелого легочного синдрома назначают преднизолон в дозе 40-60 мг в сутки, препараты калия (5-10 мл панангина), 0,05 -0,1г кокарбоксилазы гидрохлорида, при артериальной гипотензии 1-2 мл кордиамина, при сердечной слабости 2 мл 10% раство­ра сульфакамфокаина.

• Бильтрицид назначают внутрь во время еды (без разжевывания таблеток) в дозе 60-75 мг/кг массы тела в 3 приема с интервалом 4-6 час. в течение 1 дня. Доза делиться на три приема: 1) 1000 - 1400 - 1800 2) 1800 - 2200 - 200 или 3) 2000 - 0000 - 600 часов. Дозировка бильтрицда для детей:

• 1. Дети раннего возраста 25 мк/кг/сут

• 2. Дети от 10 до 14 лет 50 мк/кг/сут

• 3. Взрослые 60-75 мк/кг/сут.

• Специальную диету и слабительное не назначают.

Во время приема препарата в 42,3% случаев могут быть: головная боль, головокружение, слабость, сонливость, чувство легкого опьянения, нарушение координации, расстройство сна, снижение аппетита, тошнота, изжога, сухость и горечь во рту, иногда рвота, усиление или возобновление болей в правом подреберье, ощущение тяжести в эпигастральной области, боли в левом подреберье, дискомфорт в животе, кашицеобразный стул, субфебрильная температура.

• Противопоказанием к назначению бильтрицида является беременность, обострение хронических заболеваний, лихорадочные заболевания различной этиологии, злокачественные ново­образования, тяжелые заболевания почек и печени с резким нарушением функций. При лечении билътрицидом матерей, кормящих грудным молокам, в день приема препарата и в последующие 72 часа ребенок переводится на искусственное питание.

Лечение хронического описторхоза проводят бильтрицидом , как и в ранней стадии болезни. Эффективность лечения повышается при проведении 1-2-недельной подготовки диетой № 5.

При гипертонии и гипермоторной функции желчного пузыря назначают спазмолитические средства, препараты, стимулирующие продукцию желчи - но-шпа, папаверин солянокислый, аллохол, циквалон.

При холестазе и агонии желчного пузыря назначают желчегонные препараты, а также оказывающие противовоспалительное действие - циквален, никодин, тюбаж по Демьянову с сернокислой магнезией.

При активной инфекции желчных путей назначают антибактериальную терапию, при дисбактериозе кишечника - колибактерин, бифидумбактерин.

С целью нормализации показателей функционального состояния печени назначают липоевую кислоты, эссенциале, ЛИВ-52, карсил, силибор, витамины С, комплекса В.

Лицам с аллергическими проявлениями назначают антигистаминные препараты.

Лечебный комплекс дополняется физиотерапией: диатермией, ионофорезом противовоспалительных средств в области эпигастрия, правого подреберья, лечебной гимнастикой.

После специфического лечения рекомендуется 3-5-кратные дуоденальные зондирования с лечебной целью, продолжить прием желчегонных препаратов, тюбажей, десенсибилизирующих в течении 10-30 дней.

• Контроль эффективности лечения бильтрицидом проводят через 3 и 6 месяцев (эффективность паразитологического излечения 84-85-90%; 92,9% при хронической стадии), хлоксилом - 6 и 12 мес.(эффективность от 40 до 60-70%; Мерзлова М.Б. Хлоксил 100 мг/кг в течении 3 дней, полное излечение составило 32%, снижение инвазии 42%, у 26% отсутствие эффекта); при обнаружении инвазии повторное лечение проводят соответственно через 3 и 6 месяцев после первого курса. Обнаружение инвазии после 3-4 кратного лече­ния свидетельствует о реинвазии, и основное внимание должно быть уделено её профилактике.

Другие противогельминтные средства.

• Экосол назначают курсовой дозой 128 г, суточная доза по 18 г 3 раза в сутки через 30-40 минут после еды. Экосол нет побочных эффектов, . Эффективен с умеренно выраженной инвазией.

• Азинокс 25мг/кг (2-3г) 50мг/кг (старше 8 лет) эффективность 90,4%. Т.Ф Степанова 2002г 165 детей от 3-14 лет азинокс 60 мг/кг в 5 приемов полное выздоровление 85,0%, г Томск у 73%.

• «Саусифол» - новый противопразитарный препарат, обладает высокой противоописторхозной и противолямблиозной активностью. Форма выпуска: таблетки по 0,25 г и жидкий экстракт (готовится к апробации).

Профилактика.

Степень защищенности людей определяется уровнем их знаний о мерах профилактики инвазии, их санитарной культурой, что достигается санитарно-просветительной работой. Особое внимание должно уделяться обучению населения правилам обработки рыбы в домашних условиях.

Населению рекомендуются следующие методы обезвреживания рыбы:

1. Варка: варить 15-20 минут с момента закипания.

2. Жарить небольшими кусочками в распластанном виде, в виде кусков или котлет в обильном количестве жира под крышкой не менее 15-20 минут. Рыбные пироги не менее 1 часа.

3. Посол: концентрация соли 2 кг на 10 кг рыбы, выдерживать не менее 14 дней (крупную и особенно язя - 40 дней).

4. Вялить:

1 способ - посолить с расчетом 2 кг соли на 10 кг рыбы, держать 14 дней и затем вымачива­ние и вяление по своему вкусу.

2 способ - посолить 2 кг соли на 10 кг рыбы, выдерживать 3 дня, а затем, не вымачивая, вяление в течение 3 недель.

5. Замораживание : в рыбе весом до 1 кг личинки гибнут при температуре - при температуре 28° - за 32-41 часа, 35° -14 часов, 40^е - 7 часов. В бытовом холодильнике метацеркарии сохраняют жизне-способность более месяца.

6. Перед холодным копчением рыбу предварительно обеззараживают путем

посола (в течение 2 недель из расчета 2 кг соли на 10 кг рыбы)

или замораживания (при t -28°С в течение 41 часа, при t- 35°С - 10 часов)‏

7. Горячее копчение при температуре +70-80°С в течение 2-2,5 часов.

8. Строганина и патанка, блюда Хе, парная рыба должны быть запрещены.