Диспансерное наблюдение

дения предполагают:

A) предотвращение прогрессирования СТК (для

I-II ФК);

Б) устранение симптомов СТК (для II-IV ФК); В) улучшение качества жизни (для II-IV ФК); Г) уменьшение количества госпитализаций (и

расходов) (для I–IV ФК)

Д) улучшение жизненного прогноза (для I–IV ФК). Основой лечения хронической ИБС являются модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия. При диспансерном наблюдении особую роль играет модифи-

кация устранимых факторов риска.

Модификация устранимых факторов риска и обучение:

1)Информирование и обучение. Больному в доступной для него форме рассказывают о сути ИБС и особенностях выявленной у него клинической формы заболевания. Следует обсудить с пациентом перспективы медикаментозного и хирургического лечения выявленной у него формы ИБС, а также оговорить необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований. На случай развития острого коронарного синдрома пациент должен иметь четкий план действий, включающий в себя: (а) не-

медленный прием желудочнорастворимой формы АСК и нитроглицерина (лучше в положении сидя); (б) способы обращения за экстренной медицинской помощью; (в) адрес и телефонные номера ближайшего медицинского стационара с круглосуточной кардиологической службой.

2)Прекращение курения. Исследования пока-

зали, что даже простой совет врача во многих случаях помогает пациенту отказаться от курения. Чтобы помочь больному справиться с вредной привычкой, врач должен: (а) расспросить о стаже курения; (б) оценить степень никотиновой зависимости и желание пациента бросить курить; (в) помочь пациенту составить план отказа от курения (при необходимости сделать это с ним совместно); (г) обсудить с пациентом даты и сроки последующих контрольных визитов; (д) при необходимости пригласить близких родственников пациента и провести с ними беседу с целью обеспечить поддержку членов семьи в прекращении курения.

3)Диета и контроль массы тела. Основная цель диетотерапии при ИБС — снижение избыточного веса и концентрации ОХС плазмы. Основные требования к диете: 1) энергетиче-

ская ценность до 2000 ккал/сут; 2) содержание ОХС до 300 мг/сут; 3) обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи. Строгой диетой можно добиться снижения уровня ОХС плазмы на 10—15%. Потребление алкоголя ограничивают до умеренных доз (50 мл этанола в сутки).

4)Физическая активность. Пациента информи-

руют о допустимых физических нагрузках. Пациентам со стенокардией рекомендуют внеочередной прием нитроглицерина перед ожидаемой физической нагрузкой — это часто позволяет избежать ангинозного приступа. Всем пациентам с диагнозом ИБС (с разрешения лечащего врача) рекомендуется ежедневная ходьба в среднем темпе 30-40 мин.

5)Коррекция дислипидемии. Коррекция дислипи-

демии имеет важное значение для предупреждения осложнений ИБС и коронарной смерти. Наряду с диетой, терапия дислипидемии осуществляется с помощью гиполипидемических препаратов, из которых наиболее эффективными являются ингибиторы синтеза холестерина (статины), что доказано в многочисленных исследованиях у пациентов с различными проявлениями ИБС. Вопросы, связанные с диагностикой и лечением дислипидемий, детально изложены в V версии Российских рекомендаций [2]. У больных с ИБС терапию статинами нужно начинать вне зависимости от уровня ОХС

иХС ЛНП. Целевой уровень гиполипидемической терапии, оценивается по уровню ХС ЛНП

исоставляет 1,8 ммоль/л. или уровню ХС, не связанного с ХС ЛВП (ОХС-ХС ЛВП), который составляет <2,6 ммоль/л, и на который целесообразно ориентироваться у больных ИБС с гипертриглицеридемией, метаболическим синдромом или СД. В этих случаях целесообразно добавление к терапии фенофибрата, эффективность которого у пациентов с СД доказана в крупных клинических исследованиях. В случаях, когда целевой уровень по разным причинам достичь не удается, рекомендуется снизить значения ХС ЛНП или ХС не связанного с ХС ЛВП на 50% от исходного.

Если у пациента уровень трансаминаз более чем в 3 раза превышает верхнюю границу нормы, то рекомендуется начинать лечение с назначения урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в рекомендуемой дозировке (15 мг/кг массы тела) в течение 3-х месяцев. После снижения уровня трансаминаз рекомендуется присоединить к терапии статины. Доза статинов может быть меньше рекомендуемой. Совместное назначение статинов и УДХК позволяет добиться нормализации показателей липидного спектра без повышения уровня трансаминаз.

Если же уровень трансаминаз не превышает трех норм, то пациентам с патологией печени (в том числе неалкогольной жировой болезнью печени

инеалкогольным стеатогепатитом) с высоким

уровнем общего ХС и ХС ЛНП можно сразу назначить комбинированную терапию: статин+УДХК 15 мг/кг массы тела курсом от 3 до 6 месяцев или до нормализации уровня трансаминаз.

В последующем рекомендуется переходить на монотерапию статинами, контролируя уровень аминотрансфераз и билирубина в плазме крови. При необходимости могут проводиться повторные курсы гепатопротективной терапии урсодезоксихолевой кислотой в стандартной дозировке в течение 3-6 мес.

По данным исследований по изучению влияния урсодезоксихолевой кислоты на эффективность

ибезопасность терапии статинами у больных с заболеваниями печени, желчного пузыря и/или желчевыводящих путей с использованием препарата урсосан, совместное применение статинов с УДХК приводит к более существенному снижению показателей ОХ и ХС ЛПНП и сопровождается снижением уровня АЛТ, АСТ, ГГТП и ЩФ, что позволяет увеличить число пациентов, получающих статины.

6)Артериальная гипертония. Повышенное АД является важнейшим фактором риска развития атеросклероза и осложнений ИБС. Основная цель лечения больных АГ определена в Национальных рекомендациях ВНОК

иРМОАГ [8] и состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. При лечении больных с ИБС и АГ уровень АД должен быть менее 140/90 мм рт.ст.

7)Нарушения углеводного обмена, сахарный диабет. Вопросы диагностики и профилактической терапии СД рассматриваются в специальных руководствах [9]. Что касается гликемического контроля, то в настоящее время рекомендуется ориентироваться на целевой уровень гликированного гемоглобина HbA1c, принимая во внимание длительность течения заболевания, наличие осложнений, возраст. Основные ориентиры оценки целевого уровня HbA1c и глюкозы крови представлены в таблицах 7.3 и 7.4 в разделе 2.7. «Диспансерное наблюдение больных с сахарным диабетом».

8)Психосоциальные факторы. У больных ИБС часто встречаются тревожно-депрессивные расстройства; многие из них подвержены воздействию стрессорных факторов. В случае клинически выраженных расстройств пациентов ИБС необходимо проконсультировать у специалистов.

9)Вакцинация против гриппа. Ежегодная сезон-

ная вакцинация против гриппа рекомендуется всем больным ИБС, особенно настоятельно лицам пожилого возраста (в отсутствие абсолютных противопоказаний).

Медикаментозное лечение

Медикаментозные препараты для лечения непосредственно СТК можно разделить на (1) лекарственные средства, улучшающие прогноз и (2) препараты, улучшающие симптомы заболевания.

ДН – диспансерное наблюдение * – при наличии возможности.

Краткая основная информация по диспансерному наблюдению больных с постинфарктным кардиосклерозом1

Распространенность ПИКС. По данным раз-

личных регистров, в общей популяции больных с ИБС ежегодно нефатальные ИМ случаются с частотой 0,6—2,7% в год. Однако в субпопуляциях

с различными сопутствующими факторами риска эти значения могут существенно различаться. Например, в регистре REACH среди пациентов, перенесших ранее ИМ и страдающих одновременно СД, ежегодная смертность в этом же регистре была значительно выше — 3,8%.

Диагностика ПИКС. Основным методом диагностики перенесенного ранее инфаркта миокарда является эхокардиография. У больных с

но-правовых документов, регламентирующих оказание медицинской помощи больным постинфарктным кардиосклерозом, а также из национальных российских и зарубежных клинических рекомендаций по диагностике

шений в большинстве, но не во всех случаях клинической практики, основанием для которых являются полные издания указанных источников информации (см. раздел «Основные источники информации»)

ПИКС при ЭхоКГ определяются зоны нарушения локальной сократимости, аневризма ЛЖ, снижение ФВ, что помогает определить прогноз заболевания и выбрать правильную тактику ведения. Не утратила своей роли в диагностике перенесенного инфаркта миокарда и ЭКГ (диагностику стенокардии см. в разделе «Краткая основная информация по диспансерному наблюдению больных хронической ишемической болезнью сердца и стенокардией»).

Итоговая стратификация риска осложне-

ний при ПИКС. Для определения суммарного риска по результатам нагрузочных проб используется тредмил-индекс — показатель, комбинирующий информацию, полученную при нагрузочном тестировании (Таблица 2.4).

Стресс-ЭхоКГ превосходит обычную нагрузочную ЭКГ по диагностической ценности, обладает большей чувствительностью (80— 85%)

испецифичностью (84—86%) в диагностике ИБС. В основе метода лежит визуальное выявление локальной дисфункции левого желудочка во время физической нагрузки или фармакологической пробы. При технической возможности метод показан всем больным с доказанной ИБС для верификации симптом-связанной коронарной артерии, а также при сомнительных результатах обычной нагрузочной ЭКГ-пробы.

Конечной целью неинвазивных диагностических исследований (нагрузочные ЭКГ-пробы, стресс-ЭхоКГ, радиоизотопная диагностика) является распределение больных с ПИКС в группы: с высоким, умеренным или низким риском тяжелых осложнений и фатальных исходов (Таблица 2.5).

Стратификация пациентов на группы риска имеет важное практическое значение, поскольку позволяет избежать ненужных дальнейших диагностических исследований и сократить медицинские расходы у одних пациентов, и активно направлять на КАГ

иреваскуляризацию миокарда других больных.

•В группе с низким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность <1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправдано. Также нет необходимости в рутинном направлении таких больных на КАГ.

•Больных с высоким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность >3%) следует направлять на КАГ без дальнейших неинвазивных исследований.

•У больных, отнесенных к группе умеренного риска (предполагаемая ежегодная смертность 1—3%) показания к КАГ определяют по дополнительным исследованиям (визуализирующие стресс-тесты, наличие левожелудочковой дисфункции).

Лечение больных со ПИКС в рамках диспансерного наблюдения. Цели терапии боль-

ных с ПИКС в рамках диспансерного наблюдения предполагают:

A) предотвращение прогрессирования ХСН; Б) улучшение качества жизни;

В) уменьшение количества госпитализаций (и расходов);

Г) улучшение жизненного прогноза.

Основой лечения больных с ПИКС является модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия, направленная на улучшение прогноза.

Модификация устранимых факторов риска и обучение:

1)Информирование и обучение. Больному в доступной для него форме рассказывают о сути ИБС/ПИКС и особенностях выявленной у него клинической формы заболевания. Следует обсудить с пациентом перспективы медикаментозного и хирургического лечения ПИКС, а также оговорить необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований. На случай развития острого коронарного синдрома пациент должен иметь четкий план действий, включающий в себя: (а) немедленный прием желудочнорастворимой формы ацетилсалициловой кислоты и нитроглицерина (лучше в положении сидя); (б) способы обращения за экстренной медицинской помощью; (в) адрес и телефонные номера ближайшего медицинского стационара с круглосуточной кардиологической службой.

2)Прекращение курения. Исследования показали, что даже простой совет врача во многих случаях помогает пациенту отказаться от курения. Чтобы помочь больному справиться с вредной привычкой, врач должен: (а) расспросить о стаже курения; (б) оценить степень никотиновой зависимости и желание пациента бросить курить; (в) помочь пациенту составить план отказа от курения (при необходимости сделать это с ним совместно); (г) обсудить с пациентом даты и сроки последующих контрольных визитов; (д) при необходимости пригласить близких родственников пациента и провести с ними беседу с целью обеспечить поддержку членов семьи в прекращении курения.

3)Диета и контроль массы тела. Основная цель диетотерапии при ПИКС — снижение избыточного веса и концентрации ОХС плазмы. Основные требования к диете: 1) энергетическая ценность до 2000 ккал/сут; 2) содержание ОХС до 300 мг/сут; 3) обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи. Строгой диетой можно добиться снижения уровня ОХС плазмы на 10— 15%. Потребление алкоголя ограничивают до умеренных доз (50 мл этанола в сутки).

4)Физическая активность. Пациента информируют о допустимых физических нагрузках. Пациентам со стенокардией рекомендуют

внеочередной прием нитроглицерина перед ожидаемой физической нагрузкой — это часто позволяет избежать ангинозного приступа. Всем пациентам с диагнозом ПИКС (с разрешения лечащего врача) рекомендуется ежедневная ходьба в среднем темпе 30-40 мин.

5)Коррекция дислипидемии. Коррекция дислипидемии имеет важное значение для предупреждения осложнений ПИКС и коронарной смерти. Наряду с диетой терапия дислипидемии осуществляется с помощью гиполипидемических препаратов, из которых наиболее эффективными являются ингибиторы синтеза холестерина (статины). Это было доказано в многочисленных исследованиях у пациентов с различными проявлениями ИБС. Вопросы, связанные с диагностикой и лечением дислипидемий, детально изложены в V версии Российских рекомендаций. У больных с ИБС терапию статинами нужно начинать вне зависимости от уровня ОХС и ХС ЛПНП. Целевой уровень гиполипидемической терапии оценивается по уровню ХС ЛПНП и составляет 1,8 ммоль/л или уровню ХС, не связанного с ХС ЛВП (ОХС-ХС ЛВП), который составляет <2,6 ммоль/л, и на который целесообразно ориентироваться у больных ИБС с гипертриглицеридемией, метаболическим синдромом или СД. Из группы статинов аторвастатин обладает наиболее обширной доказательной базой своей эффективности, включающей более чем 400 клинических исследований, 6 из которых оказали непосредственное влияние на разработку и содержание большинства клинических рекомендации. В случаях, когда целевой уровень по разным причинам достичь не удается, рекомендуется снизить значения ХС ЛНП или ХС, не связанного с ХС ЛНП, на 50% от исходного. В этих случаях целесообразно добавление к терапии фенофибрата, эффективность которого у пациентов с СД доказана в крупных клинических исследованиях.

Если у пациента уровень трансаминаз более чем в 3 раза превышает верхнюю границу нормы, то рекомендуется начинать лечение с назначения урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в рекомендуемой дозировке (15 мг/кг массы тела) в течение 3-х месяцев. После снижения уровня трансаминаз рекомендуется присоединить к терапии статины. Доза статинов может быть меньше рекомендуемой. Совместное назначение статинов и УДХК позволяет добиться нормализации показателей липидного спектра без повышения уровня трансаминаз.

Если же уровень трансаминаз не превышает трех норм, то пациентам с патологией печени (в том числе неалкогольная жировая болезнь печени и неалкогольного стеатогепатита) с

высоким уровнем общего ХС и ХС ЛНП можно сразу назначить комбинированную терапию: статин+УДХК 15 мг/кг массы тела курсом от 3 до 6 месяцев или до нормализации уровня трансаминаз.

В последующем рекомендуется переходить на монотерапию статинами, контролируя уровень аминотрансфераз и билирубина в плазме крови.

При необходимости могут проводится повторные курсы гепатопротективной терапии урсодезоксихолевой кислотой в стандартной дозировке в течение 3-6 мес.

6)Артериальная гипертония. Повышенное АД является важнейшим фактором риска развития атеросклероза и осложнений ИБС. Основная цель лечения больных АГ определена в Национальных рекомендациях ВНОК

иРМОАГ и состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. При лечении больных с ИБС и АГ уровень АД должен быть менее 140/90 мм рт.ст.

7)Нарушения углеводного обмена, сахарный диабет. Вопросы диагностики и лечения СД рассматриваются в специальных руководствах. Что касается гликемического контроля, то в настоящее время рекомендуется ориентироваться на целевой уровень гликированного гемоглобина HbA1c, принимая во внимание длительность течения заболевания, наличие осложнений, возраст. Основные ориентиры оценки целевого уровня HbA1c и глюкозы крови представлены в таблицах 7.3

и7.4 в разделе 2.7. «Диспансерное наблюдение больных с сахарным диабетом».

8)Психосоциальные факторы. У больных с ПИКС часто встречаются тревожно-депрес- сивные расстройства; многие из них подвержены воздействию стрессорных факторов. В случае клинически выраженных расстройств пациентов с ПИКС необходимо проконсультировать у специалистов.

9)Вакцинация против гриппа. Ежегодная сезонная вакцинация против гриппа рекомендуется всем больным с ПИКС, особенно настоятельно лицам пожилого возраста (в отсутствие абсолютных противопоказаний).

10)Реабилитация. Всех пациентов через 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда необходимо привлекать к участию в реабилитационных программах.

Медикаментозное лечение

Медикаментозные препараты, улучшающие прогноз после инфаркта миокарда: (1) антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел); (2) статины; (3) блокаторы ренин- ангиотензин-альдостероновой системы и (4) бе- та-адреноблокаторы; (5) омега-3 ПНЖК, (ЭПК/

ДГК=1,2/1-90%).

1) Антитромбоцитарные препараты. Антитром-

боцитарные препараты снижают общую и сер- дечно-сосудистую смертность, частоту нефатального повторного ИМ и нефатального МИ у пациентов с нестабильной стенокардией, острым ИМ, МИ, транзиторными ишемическими атаками и клинически выраженным атеросклерозом других локализаций.

Ацетилсалициловая кислота (АСК). У большин-

ства больных стабильной ИБС предпочтительнее назначение АСК (или её комбинации с протекторными средствами для защиты слизистой оболочки желудка, в частности с гидроксидом магния) в низких дозах за счёт благоприятного соотношения пользы и риска, а также низкой стоимости лечения. АСК остается основой медикаментозной профилактики артериального тромбоза. Механизм действия АСК заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы–1 тромбоцитов и нарушении синтеза тромбоксана.

Блокаторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов.

Блокаторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов включают тиенопиридины и тикагрелор. Тиенопиридины необратимо ингибируют АДФ-вызванную агрегацию тромбоцитов. Доказательной базой для применения данных лекарств у больных стабильной ИБС послужило исследование CAPRIE. В этом исследовании, включившем больных высокого риска (недавно перенесших инфаркт миокарда, инсульт, и страдающих перемежающейся хромотой), клопидогрел оказался эффективнее и имел лучший профиль безопасности, чем АСК в дозе 325 мг в отношении профилактики сосудистых осложнений.

Тиенопиридин третьего поколения — прасу-

грел, а также препарат с обратимым механизмом блокады Р2Y12-рецептора — тикагрелор, вызывают более сильное ингибирование агрегации тромбоцитов по сравнению с клопидогрелом. Эти препараты эффективнее клопидогрела при лечении больных с острыми коронарными синдромами. Клинических исследований, изучавших прасугрел и тикагрелор у больных с ПИКС, не проводилось.

Двойная антитромбоцитарная терапия имеет преимущества лишь у отдельных категорий пациентов с высоким риском развития ишемических событий. Рутинное назначение этой терапии больным с ПИКС по прошествии более 12 месяцев не рекомендовано.

Антикоагулянтная терапия. Сочетание ишеми-

ческой болезни сердца и фибрилляции предсердий (ФП) не является редкостью и представляет собой достаточно трудную задачу по выбору оптимальной антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии. При выборе оптимальной длительности и компонентов антитромботической терапии у больных с ишемической болезнью сердца и ФП необходимо учитывать как минимум 4–5 ключевых

факторов: риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASс, риск кровотечений по шкале HAS-BLED, наличие/тип имплантированного стента и давность чрескожного коронарного вмешательства, характер течения ишемической болезни сердца (стабильная или острый коронарный синдром). При наличии стабильной ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия; ишемическая болезнь сердца через 1 год и более после перенесенного острого коронарного синдрома), клинических проявлений атеросклероза сонных или периферических артерий, сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc составляет ≥1. Поэтому у больных с сочетанием ФП и стабильной ишемической болезни сердца следует использовать пероральные антикоагулянты. Поскольку присоединение ацетилсалициловой кислоты к антагонисту витамина К у больных со стабильной ишемической болезнью сердца не снижает риск инсульта или других сосудистых событий, включая инфаркт миокарда, но существенно увеличивает частоту кровотечений, широкое применение подобного сочетания антитромботических препаратов при стабильных проявлениях атеросклероза нежелательно.

Для большинства больных с ФП и стабильной ИБС достаточно монотерапии пероральными антикоагулянтами без добавления антитромбоцитарных средств. Клинические преимущества новых пероральных антикоагулянтов (НПОАК), таких как дабигатрана этексилат, апиксабан, ривароксабан перед антагонистами витамина К (варфарин), по-видимому, сохраняются и у больных с ФП, имеющих стабильную ИБС. Поэтому НПОАК могут служить эффективной и безопасной альтернативой антагонистам витамина К (варфарин) при сочетании неклапанной ФП и стабильной ИБС. У больных с ФП и стабильной ИБС ни один из НПОАК не имеет однозначного преимущества перед другими препаратами этой группы, за исключением незначительного недостоверного возрастания риска инфаркта миокарда на фоне приема дабигатрана этексилата (по сравнению с варфарином), не повлиявшего на совокупное клиническое преимущество дабигатрана этексилата перед варфарином.

2)Статины. Снижение уровня холестерина в крови сопровождается значительным популяционным снижением общей смертности и риска всех сердечно-сосудистых осложнений. Длительная липидснижающая терапия обязательна при всех формах ИБС — на фоне строгой гиполипидемической диеты. Больные с ПИКС относятся к группе очень высокого риска; их следует лечить статинами в соответствии с рекомендациямии по лечению дислипидемий Национального общества по атеросклерозу (НОА) 2012 г.

Целевой уровень ХС ЛНП <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или на >50% от исходного уровня. Для этих целей часто используются высокие дозы статинов — аторвастатин 80 мг или розувастатин 40 мг. Аторвастатин имеет большую доказательную базу в отношении снижения рисков смертности и улучшения прогноза выживаемости пациентов с сер- дечно-сосудистой патологией. Аторвастатин может назначаться пациентам пожилого возраста (старше 65 лет), с сопутствующими заболеваниями почек без коррекции дозы. Аторвастатин показан при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС. Другие липидснижающие препараты (фибраты, никотиновая кислота, эзетимиб) могут снижать ХС ЛНП, однако в настоящее время нет клинических данных, что это сопровождается улучшением прогноза.

Пациенты с ССЗ обычно имеют целый ряд коморбидных заболеваний и получают одновременно и в течение длительного времени большое количество лекарственных препаратов, что увеличивает риск развития нежелательных явлений, связанных с лекарственными взаимодействиями и гепатотоксичностью. Пациентам высокого и очень высокого риска развития ССО при наличии умеренной гиперферментемии может быть рекомендована гиполипидемическая терапия в комбинации с гепатопротекторами, в том числе с урсодезоксихолевой кислотой (УЗДХК) 250–750 мг в сутки, что позволяет достичь большего гиполипидемического эффекта при хорошей переносимости лечения.

По данным исследований по изучению влияния урсодезоксихолевой кислоты на эффективность и безопасность терапии статинами у больных с заболеваниями печени, желчного пузыря и/или желчевыводящих путей с использованием препарата урсосан, совместное применение статинов с УДХК приводит к более существенному снижению показателей ОХ и ХС ЛПНП и сопровождается снижением уровня АЛТ, АСТ, ГГТП и ЩФ, что позволяет увеличить число пациентов, получающих статины.

миокарда при отсутствии противопоказаний (гиперкалиемия, тяжелая почечная недостаточность) всем больным, у которых, несмотря на прием в терапевтических дозировках ИАПФ и бета-блокаторов, сохраняется ФВ <40%, и больных с сахарным диабетом и/или ХСН.

4)Бета-блокаторы (БАБ). В настоящее время имеются доказательства того, что назначение БАБ обеспечивает отчетливое положительное влияние на прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда. При приеме БАБ после ИМ снижается общая смертность, смертность от ИБС и частота повторных ИМ. В этой связи все пациенты после ИМ со снижением ФВ <40% должны при отсутствии противопоказаний неопределенно долго получать БАБ. При ПИКС с сохраненной ФВ прием бета-блокаторов точно должен продолжаться в течение 3-х лет, далее — на усмотрение лечащего врача. Бетаблокаторы, улучшающие прогноз: бисопролол, метопролола сукцинат и карведилол.

5)Омега-3 ПНЖК (ЭПК/ДГК=1,2/1-90%). В настоящее время имеются доказательства влияния омега-3 ПНЖК на прогноз у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, при назначении которого на фоне стандартной терапии дезагрегантами, ИАПФ, бета-адреноблока- торами и статинами снижается общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, в том числе внезапная сердечная смертность и частота развития повторных инфарктов миокарда. Согласно полученным в крупном исследовании данным терапию омега-3 ПНЖК (ЭПК/ ДГК=1,2/1-90%) предпочтительно начинать раньше, в течение первых 3-х месяцев от на-

чала заболевания.

Все больные ПИКС должны быть проинформированы о необходимости экстренного обращения за медицинской помощью при развитии острого коронарного синдрома и других жизнеугрожающих заболеваний (состояний) и их осложнений путем индивидуального и/или группового обучения, а также обучения членов их семей правилам первой помощи при этих состояниях, которые представлены в приложении №2 к Рекомендациям «Профилактика хронических неинфекционных заболеваний» М.: ГНИЦПМ, 2013, с. 123, интер-

Основные источники информации по диспансерному наблюдению больных с постинфарктным кардиосклерозом

1.Диагностика и лечению хронической ишемической болезни сердца. Клинические рекомендации. Подготовлены специалистами Российского кардиологического научно-про- изводственного комплекса по распоряжению Министерства здравоохранения РФ, – 2013; 51 с.; Интернет-ресурс: http://www.cardioweb. ru/klinicheskie-rekomendatsii

2.Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации, V пересмотр. М., 2012; 48 с. Интернетресурс: http://noatero.ru/sites/default/files/ full_guidelines.pdf

3.Рекомендации по диагностике и ведению больных стабильной ИБС Американского кардиологического колледжа (АСС) и Американской ассоциации сердца (АНА) 2012 г. Интернетресурс: http://content.onlinejacc.org/article. aspx?articleid=1391404

4.Рекомендации по ведению стабильной коронарной болезни сердца Европейского общества кардиологов, 2013 г. http://eurheartj. oxfordjournals.org/content/34/38/2949.full.pdf

5.Рекомендации по ведению пациентов с ин-

фарктом миокарда с подъемом сегмента ST Европейского общества кардиологов, 2012 г. Интернет-ресурс:http://eurheartj. oxfordjournals.org/content/ 33/20/2569.full.pdf

6.Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, 2007. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2007; 6 (8), Приложение 1. Интернетресурс: http://www.scardio.ru/content/images/ recommendation/oim.pdf

7.Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2012 г. Интернет-ресурс: http://scardio. ru/content/Guidelines/Rekomendations_ fibrillyacia_predserdii_2012.pdf

8.Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденный Приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 918н. Интернет-ресурс: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_141223/

9.Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Рекомендации. М. 2013. Рекомендованы к применению Российским научным медицинским обществом терапевтов, Российским Обществом профилактики неинфекционных заболеваний. Интернет-ресурс: http://www.gnicpm.ru/309/14177/550251

10.Вторичная профилактика в клиническом ве-

ты, стандарты и критерии эффективности. Консенсусный документ Секции кардиореабилитации Европейской ассоциации по кардиоваскулярной профилактике и реабилитации. Утверждено Комитетом клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов. European Journal of Preventive Cardiology 2014; Vol 21(6): 664-681 Massimo F Piepoli, Ugo Corra, Stamatis Adamopoulos,Werner Benzer et al.