Добавил:

Mate1ko Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Обнинский институт атомной энергетики НИЯУ МИФИ

Предмет:

Поликлиническая терапия

Файл:

Диспансерное наблюдение

.pdf

Скачиваний:

262

Добавлен:

01.02.2020

Размер:

1.08 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 122 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Общие вопросы организации и проведения диспансерного наблюдения

осуществляющего диспансерное наблюдение пациента. Записи в таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (форма № 030/у-04).

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных, заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится в таблицу.

В ситуациях наличия у одного пациента нескольких этиологически связанных хронических неинфекционных заболеваний, его диспансерное наблюдение осуществляет врач-специалист по профилю основного заболевания пациента, при необходимости проводятся консультации других врачей-специалистов по профилю сопутствующих заболеваний.

Участковый врач (фельдшер, при возложении на него функций участкового врача) осуществляет диспансерное наблюдение при заболеваниях (состояниях), перечень которых утвержден приказом Минздрава России от 21.12.2012 г. №1344н, а также принимает непосредственное участие в диспансерном наблюдении граждан своего участка врачами-специалистами. Он осуществляет контроль выполнения пациентом назначений и рекомендаций врачей-специалистов.

При отсутствии врачей-узких специалистов, их функцию по диспансерному наблюдению пациентов с сочетанной патологией выполняет врачтерапевт.

Основным учетным документом диспансерного наблюдения граждан является форма №030/у-04 «Контрольная карта диспансерного наблюдения».

Контрольная карта диспансерного наблюдения» (далее Карта ДН) заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение в данной медицинской организации. Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по МКБ и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания.

Карта ДН используется для контроля за посещением больных, в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты явки пациента на диспансерный осмотр, которая устанавливается исходя из рекомендованной периодичности осмотров приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. №1344н и настоящими Методическими рекомендациями (Табл. 1-10).

Кроме даты планируемой и фактической явки пациента на диспансерный осмотр, в таблицу пункта 13 рекомендуется внести специальность или должность врача (фельдшера) к которому необходимо явиться пациенту с результатами исследований, рекомендованных к выполнению в таблицах 1-10 (в соответствии с заболеванием или заболеваниями пациента, исключая дублирование исследований) и/ или рекомендованных врачом к выполнению в предшествующий визит пациента, а также целевые показатели терапии пациента и фактически достигнутые уровни этих показателей по следующей форме:

Пункт 13 Карты ДН в рекомендуемой редакции: «Даты явок и достижение

целевых показателей терапии»

Назначено	дата
явиться	к врачу*
Явился
Целевые показатели терапии		Достигнутые уровни (значения) целевых показателей

ОТ: М<102см Ж<88см

ФА > 30 мин/день

*Указывается специальность или должность врача (фельдшера) к которому необходимо явиться пациенту с результатами исследований, рекомендованных к выполнению в таблицах 1-10 (в соответствии с заболеванием или заболеваниями пациента, исключая дублирование исследований) и/или рекомендованных врачом к выполнению в предшествующий визит пациента.

ОТ – окружность талии; М –мужчины; Ж – женщины; ФА – физическая активность.

Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями

Целевые показатели терапии и их значения	ного пациента» (далее Талон) (введен приказом
(целевой уровень) вносятся в таблицу для каж-	Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г.
дого пациента в соответствии с его заболеванием	№255) в пункте 16 Талона «Цель посещения» ука-
и Рекомендациями профессиональных врачебных	зывается «заболевание», а не «профилактический
сообществ по профилактике, диагностике, лече-	осмотр» или «патронаж» или «другое».
нию и реабилитации этого заболевания (выдерж-	В пункт 19 Талона записывается код
ки из которых представлены в каждом разделе	«Диспансерного приема» как медицинской услуги
настоящих методических рекомендаций), кроме	в соответствии с классификатором медицинских
того, для всех курящих пациентов и злоупотре-	услуг, принятом в субъекте. Если учет диспансер-
бляющих алкоголем в цели терапии должен быть	ного наблюдения ведется по стандарту медицин-
внесен отказ от курения и отказ от пагубного по-	ской помощи (СМП), по клинико-экономическому
требления алкоголя.	стандарту (КЭС), то записывается код стандарта,
Фактически достигнутый уровень (значение)	либо код посещения, если учет ведется по посе-
целевых показателей вносится в таблицу с ча-	щениям. Талон содержит несколько позиций для
стотой, рекомендованной для их определения на-	кода обозначения медицинской помощи. Поля за-
стоящими Методическими рекомендациями и/или	полняются последовательно, без пропусков. Если
Рекомендациями профессиональных сообществ,	диспансерное наблюдение проводится по поводу
и эта частота не обязательно должна совпадать с	этиологически и патогенетически разных заболе-
частотой явок пациента к врачам для диспансер-	ваний, то коды медицинской помощи записыва-
ного осмотра.	ются в соответствующие фрагменты (пункты), от-
В пункт 14 Карты ДН вписываются сведения	носящиеся к разным диагнозам. Каждая седьмая
об изменении диагноза, о сопутствующих забо-	ячейка в позиции кода медицинской услуги (вы-
леваниях, возникающих осложнениях, в пункт 15	делена жирным шрифтом) в пункте 19 предна-
— о проводимых мероприятиях: лечебно-про-	значена для обозначения кратности выполненной
филактических, направлениях на консультацию,	услуги, если услуга оказана более одного раза.
лечение в дневном стационаре, госпитализацию	Пункт 21 Талона заполняется для пациентов,
санаторно-курортное лечение, перевод на инва-	состоящих на диспансерном учете. Отмечается
лидность и т.д.	соответствующая позиция. Если пациент снят с
На больных, находящихся под диспансерным	диспансерного учета (код 3), то в 4 позиции не-
наблюдением по поводу двух и более заболева-	обходимо отметить причину снятия с диспансер-
ний, этиологически не связанных между собой,	ного учета - «выздоровление» (или указать дру-
заполняются раздельные контрольные карты.	гую причину: 1) выздоровление или достижение
Карты хранятся в картотеке у каждого врача,	стойкой компенсации физиологических функций
имеющего больных, взятых под диспансерное на-	после перенесенного острого заболевания (со-
блюдение, желательно по месяцам назначений	стояния, в том числе травмы, отравления); 2) до-
явки к врачу (в целом или по нозологическим	стижение стойкой компенсации физиологических
формам заболеваний, не связанных между собой	функций или стойкой ремиссии хронического за-
патогенетически), что позволяет вести контроль	болевания (состояния); 3) устранение (коррек-
за систематичностью посещений и принимать	ция) факторов риска и снижение степени риска
меры к привлечению больных, пропустивших	развития хронических неинфекционных заболе-
срок явки. Карты на категорию граждан, имею-	ваний и их осложнений до умеренного или низ-
щих право на получение набора социальных ус-	кого уровня).
луг, рекомендуется хранить отдельно.
В соответствии с Инструкцией по заполнению
учетной формы № 025-12/у «Талон амбулатор-

12	© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

2. Частные вопросы проведения диспансерного наблюдения больных с различными неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким

суммарным сердечно-сосудистым риском

2.1Диспансерное наблюдение больных

сартериальной гипертонией (АГ)

Диспансерному наблюдению участковым врачом подлежат больные АГ с контролируемым артериальным давлением на фоне приема гипо-

тензивных лекарственных препаратов1. Краткий алгоритм диспансерного наблюдения указанных пациентов представлен в таблице №1.

Таблица 1 Алгоритм диспансерного наблюдения больных АГ

с контролируемым артериальным давлением на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов

Заболева-	Регулярность	Рекомендуемые вмешательства и методы исследо-
ние, состояние	профилактиче-	вания во время профилактических посещений
	ских посещений
АГ I степени	Не менее 1 раза в	- сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, ха-
без ПОМ, ССЗ,	год при контроле	рактер и выраженность боли в грудной клетке и одышки
ЦВБ и ХБП	АД на уровне целе-	при физической нагрузке, эпизодов кратковременной сла-
	вых значений	бости в конечностях, онемения половины лица или конеч-
		ностей, об объеме диуреза
	При стабильном	- уточнение факта и характера приема гипотензивных пре-
	течении возможно	паратов
	наблюдение в от-	- уточнение факта приема гиполипидемических, антиагре-
	делении/кабинете	гантных и гипогликемических препаратов при наличии по-
	медицинской про-	казаний
	филактики	- опрос и краткое консультирование по поводу курения, ха-
		рактера питания, физической активности

-измерение АД при каждом посещении

-анализ данных СКАД

-общий осмотр и физикальное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении

-глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод)

-общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экс- пресс-метод)

-оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE

-холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года

-калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года

-креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года

-анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года

1 При рефрактерной АГ I-II степени больной наблюдается у кардиолога; при отсутствии возможности наблюдения у кардиолога – у врача-терапевта/участкового врача.

Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями

		- ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона
		и Корнельского показателя не реже 1 раза в год
		- ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции
		при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем
		по показаниям, но не менее 1 раза в 2 года при отсутствии
		достижения целевых значений АД и наличии признаков
		прогрессирования гипертрофии левого желудочка по дан-
		ным расчета индекса Соколова-Лайона и Корнелльского
		показателя
		- дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин стар-
		ше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м2 и бо-
		лее и общем холестерине >5 ммоль/л и более при взятии
		под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не
		реже 1 раз в 3 года с целью определения ТИМ и наличия
		атеросклеротических бляшек*
		- измерение скорости пульсовой волны на каротидно-фе-
		моральном участке артериального русла при взятии под
		диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям,
		но не реже 1 раза в 3 года при отсутствии достижения це-
		левых значений АД*
		- корректировка терапии (при необходимости)
		- объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по
		алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем со-
		стоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее
		высокая
АГ I-III	Не менее 2 раз	- сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, ха-
степени	в год	рактер и выраженность боли в грудной клетке и одышки
с ПОМ, но без		при физической нагрузке, эпизодов кратковременной сла-
ССЗ, ЦВБ и		бости в конечностях, онемения половины лица или конеч-
ХБП		ностей, об объеме диуреза
		- уточнение факта и характера приема гипотензивных пре-
		паратов
		- уточнение факта приема гиполипидемических, антиагре-
		гантных и гипогликемических препаратов при наличии по-
		казаний
		- опрос и краткое консультирование по поводу курения, ха-
		рактера питания, физической активности
		- измерение АД при каждом посещении
		- анализ данных СКАД
		- общий осмотр и физикальное обследование, включая
		пальпацию периферических сосудов и аускультацию под-
		ключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, изме-
		рение индекса массы тела и окружности талии при каждом
		посещении

-гемоглобин и/или гематокрит при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года

-глюкоза плазмы натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод)

-общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экс- пресс-метод)

блюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года -мочевая кислота сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям -креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под

диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года

14	© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

		-анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под дис-
		пансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1
		раза в 2 года
		- ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона
		и Корнелльского показателя не реже 1 раза в год
		- ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функ-
		ции при взятии под диспансерное наблюдение, в по-
		следующем по показаниям, но не реже 1 раза в год при
		отсутствии достижения целевых значений АД и наличии
		признаков прогрессирования гипертрофии левого же-
		лудочка по данным расчета индекса Соколова-Лайона и
		Корнельского показателя
		- дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин стар-
		ше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м2 и бо-
		лее и общем холестерине >5 ммоль/л и более при взятии
		под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не
		реже 1 раз в 2 года с целью определения ТИМ и наличия
		атеросклеротических бляшек*
		-УЗИ почек и дуплексное сканирование почечных артерий
		при наличии обоснованного подозрения на их патологию*
		-лодыжечно-плечевой индекс при наличии обоснованного
		подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей*
		- консультация окулиста на предмет наличия кровоизлия-
		ний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного
		нерва при взятии под ДН и по показаниям
		- оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по табли-
		це величины риска при АГ и по шкале SCORE (при интер-
		претации уровня риска приоритет отдается более высокому
		показателю)
		- корректировка терапии (при необходимости)
		- объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по
		алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем
		состоянии, вероятность развития которого у пациента наи-
		более высокая
АГ I-III сте-	Не менее 2 раз в	- сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, ха-
пени	год	рактер и выраженность боли в грудной клетке и одышки
с ССЗ, ЦВБ и		при физической нагрузке, эпизодов кратковременной сла-
ХБП		бости в конечностях, онемения половины лица или конеч-
		ностей, об объеме диуреза
		- уточнение факта приема гипотензивных препаратов
		- уточнение факта приема гиполипидемических, антиагре-
		гантных и гипогликемических препаратов при наличии по-
		казаний
		- опрос и краткое консультирование по поводу курения, ха-
		рактера питания, физической активности
		- измерение АД при каждом посещении
		- анализ данных СКАД
		- уточнение характера гипотензивной терапии и терапии по
		поводу других ССЗ, ЦВБ и ХБП
		- общий осмотр и физикальное обследование, включая
		пальпацию периферических сосудов и аускультацию под-
		ключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, изме-
		рение индекса массы тела и окружности талии при каждом
		посещении
		-гемоглобин и/или гематокрит при взятии под диспансер-
		ное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в
		2 года
		-глюкоза плазмы натощак не реже 1 раза в год (допускает-
		ся экспресс-метод)
		-общий холестерин не реже 1 раз в год (допускается экс-
		пресс-метод)

Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями

-калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год -мочевая кислота сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям

-креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год

-анализ мочи с микроскопией осадка и определением белка в моче не реже 1 раза в год -анализ на микроальбуминурию при взятии под диспансерное

наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год

-ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнелльского показателя не реже 2 раз в год

-ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не менее 1 раза в год при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка при расчете индекса Соколова-Лайона и Корнелльского показателя

-дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет не реже 1 раза в 2 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек* -УЗИ почек при взятии под диспансерное наблюдение, да-

лее по показаниям при наличии обоснованного подозрения на развитие или прогрессирование ХБП*

-дуплексное сканирование почечных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию* -лодыжечно-плечевой индекс при наличии обоснованного подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей*

-дуплексное сканирование подвздошных и бедренных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию*

-консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва при взятии под ДН и по показаниям

-оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по таблице величины риска при АГ и по шкале SCORE (при интерпретации уровня риска приоритет отдается более высокому показателю)

-корректировка терапии (при необходимости)

-объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая

Примечания: ПОМ – поражение органов-мишеней; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ЦВБ – цереброваскулярные заболевания; ХБП – хронические болезни почек; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; СКАД

– самостоятельный контроль АД; ИММЛЖ – индекс мышечной массы левого желудочка; ТИМ – толщина комплекса интима-медиа.

* – при наличии возможности.

16	© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Краткая основная информация по диспансерному наблюдению больных с артериальной гипертонией1

Индивидуальная и медико-социаль- ная значимость артериальной гипертонии.

Артериальная гипертония (АГ) является не только заболеванием, но и ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака)

ипочечных заболеваний (хроническая болезнь почек), а также смерти, чем, собственно говоря,

иопределяется ее чрезвычайно высокая индивидуальная значимость для каждого человека с повышенным АД. Медико-социальная значимость АГ определяется ее очень высокой распространенностью: по данным российских исследований около 40% взрослых имеют повышенное АД.

1 Краткая основная информация из нормативноправовых документов, регламентирующих оказание медицинской помощи больным АГ, а также из национальных российских и зарубежных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертонии является основанием для принятия решений в большинстве, но не во всех случаях клинической практики, основанием для которых являются полные издания указанных источников информации (см. раздел «Основные источники информации»)

Классификация и методы диагностики АГ.

Прогноз для больных с АГ главным образом зависит от уровня АД — чем выше АД, тем больше вероятность развития вышеперечисленных осложнений и смерти.

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1.1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 1.2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД — САД≥135 мм рт.ст. и/или ДАД≥85 мм рт.ст.

Лица с «высоким нормальным» уровнем АД, нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата») и повышенными значениями АД вне медицинской организации («маскированная гипертония»), хотя и в меньшей степени, но так же как и больные с высоким уровнем клинического (офисного) АД, имеют более высокий риск, чем пациенты с нормальным АД.

Выделяют также рефрактерную АГ, под которой понимают сохраняющийся уровень

Таблица 1.1 Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Категории АД	САД		ДАД
Оптимальное	< 120	и	< 80
Нормальное	120 – 129	и/или	80	– 84
Высокое нормальное	130 – 139	и/или	85	– 89
АГ 1-й степени	140 – 159	и/или	90	– 99
АГ 2-й степени	160 – 179	и/или	100	– 109
АГ 3-й степени	≥ 180	и/или	≥ 110
Изолированная систо-	≥ 140	и	< 90
лическая АГ *	≥ 140	и	< 90
лическая АГ *

* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.

Таблица 1.2 Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики

артериальной гипертонии по данным различных методов измерения

Категории АД	САД		ДАД
Офисное АД	≥140	и/или	≥90
Амбулаторное АД
Дневное (бодрствова-	≥135	и/или	≥85
ние)	≥135	и/или	≥85
ние)
Ночное (сон)	≥120	и/или	≥70
Суточное	≥130	и/или	≥80
СКАД	≥135	и/или	≥85

Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями

Таблица 1.3 Факторы риска, признаки субклинического поражения органов-мишеней

и ассоциированных клинических состояний, влияющих на прогноз больного и применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска

Факторы риска

Мужской пол

Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)

Курение

Дислипидемии

(принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)

Общий холестерин >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или

Холестерин липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или

Холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)

Триглицериды >1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл)

Нарушение толерантности к глюкозе 7,8–11,0 ммоль/л

Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)

Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний

(<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)

Субклиническое поражение органов-мишеней

Высокое пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.

Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35 мм; кор-

нелльский показатель (RAVL+SV3) ≥20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥28мм для мужчин; корнелльское произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс

Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс ММЛЖ: >115 г/м2 у мужчин, >95 г/м2 у женщин)

Утолщение стенки сонных артерий (толщина комплекса интима-медиа, ТИМ ≥0,9 мм) или

бляшка в брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артериях (АСБ)

Повышенная скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном участке>10 м/сек

Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления<0,9*

ХБП 3 стадии со СКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD-формула)** или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)***

Микроальбуминурия (30–300 мг/л)

Ассоциированные клинические состояния

Сахарный диабет

Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или

HbA1c>7% и/или

Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л (198 мг/дл)

18	© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией

Сердечно-сосудистые, цереброваскулярные или хронические почечные заболевания

Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака

ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом ЧКВ или АКШ

Хроническая сердечная недостаточность (2-3 стадии по Н.Д. Стражеско-В.Х. Василенко)

Поражение периферических артерий клинически значимое

ХБП 4 стадии со СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин; протеинурия (>300 мг в сутки)

Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

* Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) систолического давления определяется как методом ультразвуковой допплерографии, так и с помощью осциллометрических измерителей АД. В норме систолическое АД в области лодыжки чуть выше, чем на плече. Однако если СAД в области лодыжек ниже, чем в области плеча, это означает, что причиной этого перепада АД безусловно является обструктивное поражение аорты или артерий нижних конечностей. В 98% случаев обструкцию вызывает атеросклеротический процесс, остальные причины (например, тромбангиит) встречаются гораздо реже. Нижняя граница нормы: ЛПИ = oт 0,95 до 0,9, верхняя граница нормы: ЛПИ = от 1,3 до 1,35;

** MDRD-формула:

186 х (креатинин/88, мкмоль/л)-1,154х (возраст, лет)-0,203, для женщин результат умножают на 0,742

*** формула Кокрофта-Гаулта:

88 х (140 – возраст, лет) х масса тела, кг

72 х креатинин, мкмоль/л для женщин результат умножают на 0,85

Таблица 1.4 Градации суммарного сердечно-сосудистого риска

в зависимости от уровня АД (САД и ДАД ) и наличия факторов риска, бессимптомных поражений органов, диабета, хронических болезней почек или ССЗ с клинической симптоматикой

Другие факторы риска	Артериальное давление (АД) (мм рт.ст.)
(ФР), бессимптомные
(ФР), бессимптомные	Высокое	АГ 1 ст.	АГ 2 ст.	АГ 2 ст.
поражения органов	Высокое	АГ 1 ст.	АГ 2 ст.	АГ 2 ст.
поражения органов	нормальное	САД 140-159	САД 160-179	САД ≥180 или
(БПО) или болезнь	нормальное	САД 140-159	САД 160-179	САД ≥180 или
(БПО) или болезнь	САД 130-139	или ДАД 90-99	или ДАД 100-109	ДАД ≥110
	САД 130-139	или ДАД 90-99	или ДАД 100-109	ДАД ≥110
	или ДАД 85-89
Нет других факторов риска		Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск

			От умеренного
1-2 фактора риска	Низкий риск	Умеренный риск	до высокого	Высокий риск
			риска
	От низкого до	От умеренного
≥3 факторов риска	умеренного	до высокого	Высокий риск	Высокий риск
	риска	риска
Бессимтомное поражение	От умеренного			От высокого до
органов, ХБП 3 стадии или	до высокого	Высокий риск	Высокий риск	очень высокого
диабет	риска			риска
Наличие ССЗ, ХБП≥4 стадии	Очень высокий	Очень высокий	Очень высокий	Очень высокий
или диабета с БПО/ФР	риск	риск	риск	риск

Примечание: У пациентов с высоким нормальным АД при измерении медицинским работником, но повышенным АД при измерении вне медицинской организации (скрытая гипертензия), величина сердечно-сосудистого риска близка величине риска у больных с АГ. У пациентов с высоким АД при измерении медицинским работником, но нормальным АД вне медицинской организации (гипертония белого халата), особенно при отсутствии сахарного диабета, бессимптомных поражений органов-мишеней, ССЗ или хронических заболеваний почек, величина сердеч- но-сосудистого риска несколько ниже риска, чем у больных АГ.

ФР — фактор риска; ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание; БПО — бессимптомное поражение органа; ХБП — хроническая болезнь почек; АГ — артериальная гипертензия; САД — систолическое АД; ДАД — диастолическое АД.

Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями

АД > 140/90 мм рт.ст. на фоне лечения тремя препаратами в максимально переносимых дозах, один из которых диуретик. Больные с доказанной рефрактерной АГ II-III степени подлежат диспансерному наблюдению у кардиолога.

Клиническое (офисное) измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для диагностики АГ и оценки эффективности антигипертензивной терапии (АГТ). Точность измерения АД и, соответственно, диагностика АГ, определение ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по измерению АД.

Показатели АД, полученные при проведении самоконтроля АД (СКАД), являются ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения, но предполагают применение других нормативов (таблица 1.2). Величина АД, полученная методом СКАД, более тесно коррелирует с поражением органов-мишеней (ПОМ) и прогнозом заболевания, чем клиническое АД, и ее прогностическая ценность сопоставима с методом суточного мониторирования АД (СМАД) после поправки на пол и возраст. Доказано, что метод СКАД повышает приверженность пациентов к лечению.

Суммарный сердечно-сосудистый риск больных АГ. Прогноз больных АГ помимо уровня АД в очень большой степени зависит от наличия у пациента факторов сердечно-сосудистого риска, субклинического поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, признаки которых представлены в таблице 1.3

Прогноз больного с АГ может быть конкретно выражен с помощью систем стратификации риска. Наиболее простой системой является таблица SCORE, учитывающая, кроме уровня АД, уровень общего холестерина, статус курения, пол и возраст. Но система SCORE может применяться только для пациентов, у которых нет доказанных заболеваний атеросклеротического происхождения. Кроме того, она не учитывает наличие сахарного диабета и других факторов сердечно-со- судистого риска.

Поэтому для больных АГ используется еще одна система для оценки величины суммарного сердечно-сосудистого риска (ССР), учитывающая степень АГ, а также наличие факторов сердечнососудистого риска, субклиническое поражение органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния (таблица 1.4).

Цель диспансерного наблюдения за боль-

ными АГ. Основная цель диспансерного наблюдения (по сути дела — лечения) больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/ замедление темпа прогрессирования и/или умень-

шение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

Целевым для всех категорий больных является уровень АД < 140/90 мм рт.ст. Исключение составляют больные АГ с сахарным диабетом, для которых целевой уровень АД <140/85 мм рт.ст.

При плохой переносимости снижение АД рекомендуется в несколько этапов. На первом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим возможным перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Далее темпы снижения АД определяются индивидуально, при этом необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых значений. Использование этапной (ступенчатой) схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития ИМ и инсульта. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения: САД до 110-115 мм рт.ст. и ДАД до 70-75 мм рт.ст.

Следует особо подчеркнуть, что при достижении целевых значений уровня АД гипотензивная терапия не должна прерываться. Курсовое проведение терапии недопустимо!

Мероприятия по изменению образа жизни.

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются обязательно всем пациентам с АГ, причем именно у этой категории больных с ССЗ они наиболее эффективны.

Отказ от курения. Курение — один из главных факторов риска ССЗ атеросклеротического генеза. Курение вызывает острое повышение АД и увеличение частоты сердечных сокращений, которые сохраняются более 15 минут после выкуривания каждой сигареты.

Нормализация массы тела. АГ тесно связана с избыточной массой тела, а ее снижение сопровождается снижением АД и улучшает эффективность АГТ. Для профилактики развития АГ лицам с нормальным АД и для снижения АД больным АГ рекомендуется поддержание массы тела с ИМТ около 25 кг/м2 и окружностью талии <102 см у мужчин и <88 см у женщин. У лиц с ожирением уменьшение массы тела на 5-10% от исходной приводит к достоверному снижению риска развития ССО.

Снижение потребления алкогольных напит-

ков. Существует тесная связь между пагубным употреблением алкоголя и АГ. Лицам с АГ, злоупотребляющим алкоголем, следует ограничить его прием < 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сутки для женщин. Суммарное потребление алкоголя в неделю не должно превышать 140 г у мужчин и 80 г у женщин.

Увеличение физической активности. Регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки очень полезны для профилактики и лечения АГ.

20	© Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

<<< < Предыдущая 12 / 122 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете Поликлиническая терапия

#
28.01.202069.12 Кб21Бланк 072у.doc
#
28.01.202098.43 Кб18Бланк МСЭК.rtf
#
25.01.20202.16 Mб24Диспансеризация хр.бол.лёгких.pdf
#
01.02.20201.08 Mб262Диспансерное наблюдение.pdf
#
01.02.2020574.38 Кб20ДУ при АГ.pptx
#
01.02.20201.75 Mб134Затяжной субфебрилитет и лихорадочный синдром в практике терапевта поликлиники.docx
#
26.01.2020491.22 Кб15ИМП.pdf
#
28.01.20201.44 Mб71Классификации заболеваний.doc
#
25.01.20201.18 Mб17Классификация пневмоний.ppsx