3.Характеристика и биомеханизм родов при простом плоском тазе.

При простом плоском тазе весь крестец приближен к симфизу, в связи с этим имеется укорочение всех прямых размеров: входа, полости, выхода. Поперечные и косые размеры нормальной величины. Деформации костей таза и скелета нет, телосложение обычное. Ромб Михаэлиса: верхний треугольник ромба меньше нижнего, верхний угол ромба тупой. Примерные размеры простого плоского таза: 26-29-30-18-11-9. Основные размеры таза:

2. D., spinarum

2. D., cristarum

3. D., trochanterica

4. C., externa

5. C., diagonalis

6.C., vera

Особенности биомеханизма родов.

1. Головка вступает во вход в таз стреловидным швом в поперечном размере.

1. Во входе в таз происходит умеренное разгибание головки (малый и большой роднички располагаются на одном уровне).

1. Нередко внутренний поворот не происходит и через все плоскости малого таза головка проходит стреловидным швом в поперечном размере (среднее и низкое поперечное стояние стреловидного шва). В некоторых случаях на дне таза головка поворачивается затылком кпереди и рождается самостоятельно.

Билет 28

1.. 3 период родов После рождения плода начинается III период родов - последовый. Это время от рождения плода, до рождения последа. В течении нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Затем при появлении последовых схваток плацента начинает отслаиваться. Плацента при этом не способна сокращаться, сокращается плацентарная площадка, что приводит к нарушению связи между плацентой и стенкой матки, разрыву маточно-плацентарных сосудов. Излившаяся кровь образует ретроплацентарную гематому, что способствует дальнейшей отслойки плаценты. Этот способ отделения плаценты называется центральным (по Шульце). Отделившаяся плацента опускается к выходу из матки и при несильной потуге рождается, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью.

При отделении плаценты не с центра, а с периферии (2-й способ, по Дункану), кровь вытекающая из разрывов сосудов не образует ретроплацентарной гематомы, а свободно стекает вниз, отслаивая оболочки. Отслоившаяся плацента рождается в сложенном виде, с обращенной наружу материнской поверхностью.

Последовый период продолжается от 5 до 40 минут, в среднем 15 минут. Количество теряемой крови обычно не превышает 250,0 мл. В физиологических условиях после отделения последа кровотечения из матки не бывает, благодаря контракции и ретракции мышц матки и тромбированию терминальных сосудов.

III период (послеродовой) родов:

Ведение активно-выжидательное. В это время наблюдают за общим состоянием роженицы, опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера. Для установления отделения плаценты руководствуются специальными признаками.

1. Симптом песочных часов.

2. Признак Шредера.

После полного отделения плаценты дно матки поднимается кверху на 10-12 см выше пупка и отклоняется вправо.

3. Признак Альфельда.

Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившемся последе опускается на 10-12 см.

4. Признак Довженко.

Втягивание и опускание пуповины при глубоком вдохе и выдохе свидетельствует о неотделившейся плаценте и наоборот.

5. Признак Клейна.

При натуживании роженицы пуповина, свисающая из половой щели, выпячивается наружу. Если при прекращении натуживания пуповина обратно не втягивается, значит послед отделился.

6. Признак Кюстнера-Чукалова.

Если при надавливании на матку над лобковой дугой ребром ладони пуповина не втягивается, то послед отделился.

7. Признак Штрассмана.

Если плацента не отделилась, то колебательное движение крови в плаценте при поколачивании по матке передается руке, держащей пуповину. При отделившейся плаценте этот признак отсутствует. При этом пупочная вена напряжена, а пуповина в результате переполнения кровью, закручивается в спираль.

Выделить послед можно следующими способами:

1. Способ Абуладзе.

После опорожнения мочевого пузыря стенку живота захватывают обеими руками в складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами. После этого предлагают роженице потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря уменьшению объема брюшной полости и повышению внутриутробного давления.

2. Способ Чукалова.

При наличии признаков отделения плаценты ладонью руки надавливают на дно матки в направлении книзу по проводной оси таза.

После рождения или выделения плаценты проводится тщательный осмотр ее материнской поверхности, проверка на наличие или отсутствие добавочной дольки плаценты. У рожениц с риском кровотечения проводят профилактику кровотечения внутривенным введением утеротоников.

Физиологическая кровопотеря считается 0,5% от массы роженицы - 250-400 мл.

После рождения последа проводят осмотр наружных половых органов и с помощью зеркал - шейки и стенок влагалища. При выявлении разрывов производится их ушивание.

Средняя продолжительность родов у первородящих -11-12 ( 2-4 часа) часов, у повторнородящих - 7-8 часов ( 2-4 часа).

2…Послеродовые гнойно-септические заболевания встречаются у 4—6 % родильниц. Они могут быть следствием инфицирования во время бере­менности и попадания инфекционного агента в процессе родов или сразу после них. Этому способствует нарушение целостности тканей мягких родовых путей во время родов, снижение иммунитета во время беремен­ности. Одновременно беспорядочный прием антибиотиков в настоящее время приводит к появлению измененных форм микроорганизмов, кото­рые из непатогенных становятся патогенными и могут стать причиной гнойно-септических заболеваний. Основными возбудителями гнойно-септических заболеваний у рожениц и родильниц являются анаэробы, энтерококки, кишечная палочка, стрептокок­ки, стафилококки. Очень часто наблюдается смешанная инфекция. В последнее время все большую роль играют анаэробные неспорообразующие бактерии. Классификация. К послеродовым гнойно-септическим заболеваниям локального характера относятся: эндометрит, нагноение послеоперацион­ной раны промежности и раны после кесарева сечения. Генерализованные формы заболевания проявляются акушерским перитонитом, сепсисом.

Послеродовые заболевания начинаются с воспалительного процесса в области раневой поверхности (послеродовая язва на промежности, стенке влагалища, шейке матки, послеродовой эндометрит), а в дальнейшем инфекция может распространяться по лимфатическим, кровеносным путям и каналикулярно за пределы первичного очага, поражая миометрий, околоматочную клетчатку, тазовую брюшину, вены матки, таза и бедра (метрит, параметрит, метротромбофлебит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит вен ног, аднексит, пельвиоперитонит). В дальнейшем может произойти генерализация процесса: разлитой послеродовой перитонит, септический шок, прогрессирующий тромбофлебит, сепсис без видимых проявлений метастазов и сепсис с метастазами. При любой форме послеродовой инфекции необходимо стремиться выявить микроб-возбудитель и определить чувствительность его к антибиотикам. За последние десятилетия снизилось количество тяжелых форм послеродовых заболеваний и увеличилось число стертых, невыраженных форм инфекции, которые трудно диагностируются, а поэтому и недостаточно лечатся.

3. Медико-генетическая консультации должна выполнять следующие за­дачи

1. Определение прогноза здоровья для будущего потомства в семь­ях, где был, есть или может быть больной с наследственной патологией.

2. Объяснение родителям смысла генетического риска.

3. Помощь медикам в диагностике наследственных заболеваний.

4. Диспансерное наблюдение и выявление группы повышенного риска по наследственным заболеваниям.

5. Пропаганда медико-генетических знаний.

Его целью является предупреждение появления потомства с генетически обусловленной патологией.

Показания для направления на консультацию в кабинет медицин­ской генетики.

1. Наличие наследственного заболевания в семье или подозре­ние на наследственный дефект.

2. Рождение ребенка с пороками развития, с необычным внешним видом.

3. Наличие в семье детей с задержкой психосоматического раз­вития, с ДЦП.

4. Неправильное развитие гениталий.

5. Первичная аменорея, задержка полового развития или преждевременное половое созревание, особенно в сочетании с умственной отсталостью.

6. Пороки развития у родителей (например, слепота, глухота и др.).

7. Первичное бесплодие, если исключено женское бесплодие и аномальная спермограмма.

8. Повторные самопроизвольные аборты (по данным ряда авто­ров, аборты на ранних сроках в 60-70% случаев обусловлены хромо­сомными причинами).

9. Регрессирующая беременность, антенатальная смерть плода.

10. Кровное родство супругов.

11. Возрастной фактор супругов (женщина старше 35 лет, мужчи­на старше 45) при первых родах.

12. Непереносимость лекарственных препаратов и пищевых продуктов.

13. Неблагоприятные факторы внешней среды (производственные вредности, инфекционные заболевания типа коревой краснухи и т.п.).

Работа медико-генетической консультации и кабинета медицин­ской генетики должна проходить в тесном контакте с врачом акушером-гинекологом.

Наиболее современной является зондовая диагностика (по сухому пятну крови).

генеалогический метод

перенатальная диагностика методы её подразделяются на неинвазивные и инвазивные.

ультразвуковая диагностика

провопить исследование -фетопротеина на 16-20 неделях беременности.

К инвазивным методам относится амниоскопия

Билет 29

1.. Анемия оказывает неблагоприятное влияние на течение бере­менности, родов, состояние плода и новорожденного. Она является фактором высокого риска по материнской и детской смертности. Анемия вызывает ряд осложнений или сопутствует им. Гестозы от­мечены в 3-3,5 раза чаще, чем у здоровых. Частота преждевремен­ных родов составляет 14,6 - 29,3%. Несвоевременное излитие вод и кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах отмече­ны у 28-44% (возникновение кровотечения объясняют пониженной коагуляционной способностью крови у этих женщин). В послеродовом периоде у таких женщин повышен процент эндометрита, гипогалактий, субинволюции матки. Доказано, что при анемии значительно снижено насыщение крови кислородом, что приводит к нарушению обмена ве­ществ у беременной, а это, в свою очередь, вызывает нарушение газообмена между организмом матери и плода. Немаловажное значе­ние в механизме повреждения плода и новорожденного имеют морфо­логические изменения в плаценте при анемии (возникает хроническая плацентарная недостаточность).

При анемии средней и тяжелой степени проводят целенаправленную коррекцию метаболических нарушений, характерных для хронической плацентарной недостаточности. Кроме традиционных методов лечения анемии включающих применение препаратов железа, аскорбиновой кислоты, используют пищевые продукты для лечебного питания: энпиты (по 45 г в сутки) и сухую белковую смесь (до 12 г в сутки). Кроме того, проводят коррекцию плацентарной недостаточности медикаментами, улучшающими его функционирование: эссециале, зиксорин, пентоксифиллин, эуфиллин. При анемии тяжелой степени 42% детей рождаются преждевременно, закономерно развивается гипотрофия. Анемии беременных являются фактором риска, оказывающим влияние на становление функции внешнего дыхания у новорожденных. До 29% новорожденных рождаются в состоянии асфиксии. При малокровии у матерей значительно возрастает риск рождения детей с малой массой тела, причем гипотрофия особенно выражена при тяжелой степени анемии.

При анемии беременных в последовом и раннем послеродовом периоде часто возникает такое грозное осложнение, как кровотечение.

Частота асфиксий, мертворождений и перинатальной смертности увеличивается соответственно тяжести анемии. При тяжелой форме анемии у матери новорожденные рождаются с меньшей массой тела, часты гипотрофии плода. Отмечено, что у 50% детей в дальнейшем имеет место запаздывание в развитии статических и моторных функ­ций. Увеличивается процент преждевременных родов. Мертворождаемость - 11,5% за счет антенатальной гибели плода.

2.. При физиологическом течении беременности прелиминарный период клинически не проявляется. Сокращения мышц матки в прелиминарном периоде не сопровождаются болевыми ощущениями и не вызывают предродового дискомфорта. Умеренные болевые ощущения у этого контингента беременных, составляющих около 70%, появляются с развитием регулярной родовой деятельности. Роды у них протекают без патологических отклонений, длительность их укладывается в оптимальные сроки, схватки нерезко болезненны, исход родов благоприятный.  Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей схваткообразного характера внизу живота и в поясничной области. !нормальный прелиминарный период называют латентной фазой родов, которая у первородящих равна примерно 8 часам, у повторнородящих — 5 ч. У беременных наблюдается постепенное усиление и учащение болей и переход в регулярные родовые схватки. Иногда прелиминарные боли прекращаются и возобновляются через сутки и более. При наружном исследовании определяется обычный тонус матки, сердцебиение плода ясное, ритмичное. При влагалищном исследовании шейка матки обычно "зрелая", имеются слизистые выделения, окситоциновый тест положительный. При гистерографическом исследовании отмечается преобла дание амплитуды сокращений дна и тела матки над нижним сегментом. Дифференциация нормального прелиминарного периода и первого периода родов затруднена в тех случаях, когда нерегулярные схватки, свойственные прелиминарному периоду, постепенно переходят в регулярные, характерные для родов. Если появившиеся и продолжающиеся несколько часов нерегулярные схватки прекращаются без медикаментозного воздействия и возобновляются через сутки и более, то дифференциальная диагностика не представляет трудностей. Патологический прелиминарный период, который называют пролонгированной латентной имеет определенную клиническую картину. Отмечаются нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающиеся более 6 ч, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования и вызывающие утомление женщины. Тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента, предлежащая часть плода располагается высоко, плохо пальпируются части плода. При влагалищном исследовании имеют место повышенный тонус мышц тазового дна, сужение влагалища, шейка матки, как правило, "незрелая". Несмотря на длительно продолжающиеся схваткообразные боли, не наступает структурных изменений в шейке матки и не происходит ее раскрытие. При гистерографическом исследовании выявляются схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами, т. е. дискоординированные. Отношение сокращения к длительности схватки при прелиминарном периоде больше 0,5, в начале нормальных родов - меньше 0,5

Продолжительность патологического прелиминарного периода колеблется от 6 до 24-48 ч и более. При длительном прелиминарном периоде нарушается психоэмоциональный статус беременной, наступает утомление и появляются признаки внутриутробного страдания плода. Диагноз патологического прелиминарного периода устанавливают на основании результатов анамнестических данных, клинических, инструментальных и других исследований. Основными этиологическими моментами, приводящими к развитию клинических проявлений прелиминарного периода, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения в организме беременной. Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эндокринными расстройствами, ожирением, вегетативными неврозами, нейроциркуляторпой сосудистой дистопией, при наличии страха перед родами, при отрицательном отношении к предстоящим родам, у беременных с отягощенным акушерским анамнезом, осложненным течением данной беременности, у пожилых первородящих и др. тактика:::::Если прелиминарный период родов длится менее 6 часов, сопровождается зрелостью шейки матки и стоянием головки плода во входе в малый таз, лечение начинают с проведения электроаналгезии или иглорефлексотерапии. При сохранном плодном пузыре и зрелости родовых путей выполняется амниотомия.

В случае продолжительности прелиминарного периода родов до 6 часов, но незрелости шейки матки, показана седация (введение седуксена) и медикаментозная подготовка шейки (назначение простагландинов Е2, эстрадиола дипропионата, фолликулина и т. д.).

При затяжном прелиминарном периоде родов (10-12 часов и более), сопровождающемся утомлением роженицы, применяется медикаментозный сон. После пробуждения у 85 % женщин наступает активная родовая фаза с нормальной сократительной деятельностью матки. У остальных 15% в связи с отсутствием или невыраженностью схваток показано осторожное назначение утеротоников (окситоцина, простагландина).