1.1 Период родов

I период родов начинается с момента регулярных схваток со структурными изменениями в шейке матки и заканчивается полным раскрытием шейки матки.

Период раскрытия шейки матки осуществляется за счет сокращения (контракции) и перемещения (реатракции) по отношению друг к другу мышечных волокон тела и дна матки, а также за счет растяжения (дистракции) мышц шейки и частично нижнего сегмента матки. В связи с этим стенка дна и тела матки утолщается, а стенка нижнего сегмента и шейки истончается. Сокращения в норме начинаются в дне, затем распространяются вниз до нижнего сегмента. Обе половины матки: правая и левая сокращаются одновременно. Между схватками контракция матки устраняется полностью, а ретракция частично.

Раскрытие шейки матки у первородящих начинается с перешейка, а затем после сглаживания шейки, открывается наружный зев. У повторнородящих - сглаживание и раскрытие ее канала происходит одновременно.

Латентная фаза продолжается до раскрытия шейки на 4 см, при этом скорость раскрытия шейки равна 0,35 см/час. Активная фаза продолжается до полного раскрытия шейки матки .

полном или почти полном раскрытии шейки матки плодный пузырь разрывается.

При полном или почти полном раскрытии шейки матки плодный пузырь разрывается.

Ведение I периода родов:

1. Тщательное наблюдение за состоянием роженицы (пульс, АД, измерение температуры 2-3 раза в сутки, или чаще, если есть показания). Роженице разрешается ходить по палате или лежать в постели в удобном положении - на боку.

2. Наружное акушерское исследование - проводится многократно. Обращаем внимание на тонус матки, ее форму, ВДМ, состояние нижнего сегмента, контракционного кольца и круглых связок. Обращать внимание на величину головки и ее положение относительно ко входу в малый таз (прием Леопольда). Место расположения головки плода по отношению к плоскостям таза определяется при влагалищном исследовании и диагностируется на основании того, что при нахождении головки б/сегментом в той или иной плоскости малого таза, костные опознавательные точки данной плоскости таза достичь не удается (определяются точки плоскости таза, расположенной ниже) (см. схему продвижения головки). Влагалищное исследование обязательно проводится при поступлении роженицы в стационар и после излития околоплодных вод. При физиологическом течении осмотр через 5-6 часов или чаще при осложненном течении с целью коррекции родов.

3. Выслушивание сердцебиения плода в I периоде при целых водах - через 15-20 минут, при излитии вод - через 5-10 минут. Для оценки состояния плода используется аускультация, КТГ оценивается по Фишеру).

4. Клиническая оценка родов:

- сократительная активность матки,

- состояние шейки матки и скорость ее раскрытия,

- продвижение предлежащей части плода,

- состояние плода,

- характер выделений из половых путей,

- сократительная активность матки оценивается пальпаторно, НГГ, внутренней гистерографией. Тонус матки в норме - 8-12 мм рт.ст., интенсивность -30-50 мм рт.ст., продолжительность - 80-90 секунд, количество сваток - 4-4,5 - за 10 мин

Скорость раскрытия шейки матки (см/ч)

Первородящие1,3-0,6

Повторнородящие2,4-0,7

- Скорость продвижения головки плода по родовому каналу в норме - при раскрытии шейки на 8-10 см - для первородящих - 1 см в час, для повторнородящих - 2 см/час.

- Характер выделений - появление кровянистых выделений свидетельствует о разрыве шейки, слизистой влагалища или отслойке плаценты.

Питание роженицы в родах - лучше жидкость небольшими глотками (на случай оперативного родоразрешения!). Зарубежные авторы рекомедуют молоко, как сильное антацидное средство.

В родах тщательно следить за функцией мочевого пузыря - опорожнение через 2-3 часа. При затянувшихся родах- очистительная клизма через 10-12 часов.

2. Преэк­ламп­сия  — это быст­ропрогрес­си­рующее, пред­став­ляющее угро­зу для жиз­ни со­сто­я­ние, ха­рак­те­ри­зующе­е­ся АГ, про­те­и­ну­ри­ей и пе­рифе­ри­че­ски­ми оте­ками.

Этиология, патогенез Раз­ви­тие преэк­ламп­сии тес­но свя­за­но с со­сто­я­ни­ем плацен­ты, и од­ним из наи­бо­лее ран­них изме­не­ний, воз­ни­кающим уже на 10-й не­де­ле ге­стации, яв­ля­ет­ся на­ру­ше­ни­ем ин­ва­зии ци­то­трофоб­ла­ста в спи­раль­ные ар­те­рии мат­ки В ре­зульта­те ар­те­рии мат­ки не пре­терпе­вают не­об­хо­димой ди­ла­тации, про­ис­хо­дит ги­по­перфу­зия плацен­ты и за­держ­ка ро­ста пло­да, столь ха­рак­тер­ная для преэк­ламп­сии.

Фак­то­ры ри­с­ка раз­ви­тия преэк­ламп­сии: пер­вая бе­ремен­ность, воз­раст ма­те­ри старше 40 лет или мо­ложе 18 лет, пред­ше­ствующая преэк­ламп­сия, семей­ный анам­нез преэк­ламп­сии, многоп­лод­ная бе­ремен­ность или во­дян­ка пло­да, ожи­ре­ние, СД, по­вышен­ная ин­су­ли­но­ре­зи­с­тент­ность, вы­со­кий уро­вень те­сто­с­те­ро­на, хро­ни­че­ская гипер­тен­зия или пред­ше­ствующее за­бо­ле­ва­ние по­чек, ан­тифосфо­липид­ный син­дром, гапергомоци­с­те­и­немия или со­су­ди­стые за­бо­ле­ва­ния.

Симптомы Чув­ство стра­ха, тре­воги, зуд кожи ли­ца, го­лов­ная боль, на­ру­ше­ние зре­ния — вспыш­ки све­та, рас­плыв­ча­тость изоб­раже­ния, бо­ли в эпига­стрии, гипер­рефлек­сия, на­рас­та­ние про­те­и­ну­рии.

Диагноз Уста­нав­ли­ва­ет­ся у бе­ремен­ных с впер­вые воз­никшей на сро­ке бо­лее 20 не­де­ле ге­стации АГ в со­че­та­нии с про­те­и­ну­ри­ей. Раз­ви­тие ге­не­ра­ли­зо­ван­ных то­ни­ко-кло­ни­че­ских су­до­рог у та­ких боль­ных на­зы­ва­ет­ся эк­ламп­си­ей.

Не­об­хо­димо ис­клю­чать преэк­ламп­сию у лю­бой бе­ремен­ной при на­ли­чии впер­вые выяв­лен­ной про­те­и­ну­рии и по­выше­нии АД. По­скольку оте­ки воз­ни­кают у большин­ст­ва женщин с фи­зио­логи­че­ски про­те­кающей бе­ремен­но­стью, оте­ки сами по се­бе не яв­ляют­ся при­з­на­ками эк­ламп­сии.

Кри­те­рии ди­аг­но­сти­ки преэк­ламп­сии:

Бе­ремен­ность бо­лее 20 нед (нормо­тен­зия на сро­ках ме­нее 20 нед);

Про­те­и­ну­рия бо­лее 0,3 г/сут;

По­выше­ние АД (по­выше­ние ДАД 15 мм рт. ст. или САД 30 мм рт. ст. по срав­не­нию с пред­ше­ствующи­ми по­ка­за­те­лями; или по­выше­ние ДАД 90 мм рт.ст.при двух изме­ре­ни­ях с ин­тер­ва­лом в 4 ч; или од­но­крат­ное по­выше­ние ДАД 110 мм рт. ст.).

Лечение Уже по­до­зре­ние на преэк­ламп­сию озна­ча­ет не­об­хо­димость госпи­та­ли­за­ции. При на­ли­чии при­з­на­ков преэк­ламп­сии должен быть решен вопрос о возмож­но­сти без­опас­ного при­ме­не­ния ме­ди­камен­тоз­ной гипо­тен­зив­ной те­рапии в те­че­ние 24—48 ч по­с­ле вве­де­ния кор­ти­ко­с­те­ро­и­дов, ко­то­рые на­зна­чают с це­лью уско­ре­ния со­зре­ва­ния лег­ких пло­да. Ес­ли со­сто­я­ние ма­те­ри пред­став­ля­ет­ся ста­биль­ным, возмож­но кон­сер­ва­тив­ное ве­де­ние. Неце­ле­со­об­раз­но от­кла­ды­вать ро­до­раз­реше­ние, ес­ли перфу­зия плацен­ты не от­ве­ча­ет по­треб­но­стям пло­да. Та­кие про­яв­ле­ния, как эк­ламп­сия, по­чеч­ная или пе­че­ноч­ная не­до­ста­точ­ность, ко­а­гу­лопа­тия тре­буют ро­до­раз­реше­ния не­за­ви­симо от степе­ни зре­ло­сти пло­да.

Экс­трен­ное ро­до­раз­реше­ние не­об­хо­димо: АД больше 210/110 мм рт. ст. на фоне гипо­тен­зив­ной те­рапии, про­те­и­ну­рия бо­лее 3 г/сут, по­выше­ние уров­ня кре­а­ти­ни­на и мо­че­ви­ны, тром­боци­ты ме­нее 100 000/мкл, по­выше­ние уров­ня ами­но­тран­сфе­раз, ухуд­ше­ние со­сто­я­ния пло­да, зна­чи­тель­ная за­держ­ка внут­ри­утроб­ного раз­ви­тия пло­да, на­ру­ше­ние кро­во­то­ка в пупоч­ной ар­те­рии при доппле­рографии.

Не­об­хо­димо из­бегать рез­ко­го сниже­ния АД, т.к. паци­ент­ка на­хо­дит­ся в со­сто­я­нии гипо­во­лемии. При АД 160/110 мм рт. ст. по­ка­зан пе­ре­вод в от­де­ле­ние ин­тен­сив­ной те­рапии и экс­трен­ное ле­че­ние с це­лью уменьше­ния ри­с­ка внут­ри­че­реп­но­го кро­во­из­ли­я­ния. Це­ле­вое АД: 140–150/90–100 мм рт. ст. Же­ла­тель­но пред­ва­ри­тель­ное про­ве­де­ние инфу­зии кол­ло­ид­ных рас­тво­ров, ес­ли паци­ент­ка по­лу­ча­ет инфу­зии сульфа­та маг­ния, сле­ду­ет из­бегать на­зна­че­ния бло­ка­то­ров кальци­е­вых ка­на­лов.

На­зна­че­ние ла­бе­та­ло­ла внут­ри­вен­но мед­лен­но — 20 мг в те­че­ние 1 мин, за­тем с удво­е­ни­ем до­зы каж­дые 10 мин до до­стиже­ния куму­ля­тив­ной до­зы 300 мг. Мож­но та­кже про­во­дить инфу­зию ла­бе­та­ло­ла 5 мг/мл со ско­ро­стью 20 мг/ч, уд­ва­и­вая до­зу каж­дый час до мак­сималь­ной ско­ро­сти 160 мг/ч. У паци­ен­ток с брон­хи­аль­ной астмой на­зна­че­ние ла­бе­та­ло­ла неже­ла­тель­но. На­зна­че­ние гид­ра­ла­зи­на 5 мг внут­ри­вен­но мед­лен­но (в те­че­ние 5 мин), по­в­тор­ное вве­де­ние каж­дые 20 мин до мак­сималь­ной куму­ля­тив­ной до­зы 20 мг.

При су­до­рогах вво­дит­ся 4 г сульфа­та маг­не­зии на 100 мл фи­зио­логи­че­ского рас­тво­ра в те­че­ние 10 мин. За­тем под­держи­вающая инфу­зия — 1 г/ч (24 г сульфа­та маг­не­зии на 250 мл фи­зио­логи­че­ского рас­тво­ра со ско­ро­стью 10 мл/ч). Ле­че­ние долж­но про­должать­ся до 24 ч по­с­ле ро­до­раз­реше­ния. При по­в­тор­ном воз­ник­но­ве­нии су­до­рог может на­зна­чать­ся бо­люс­но 2 г сульфат маг­не­зии ли­бо ди­а­зепам внут­ри­вен­но или рек­таль­но 5–10 мг. Не­кон­тро­ли­ру­емые су­до­роги под­лежат ле­че­нию в от­де­ле­нии ин­тен­сив­ной те­рапии с при­ме­не­ни­ем глу­бо­кой ме­ди­камен­тоз­ной се­дации и ис­кус­ствен­ной вен­ти­ляции лег­ких.