1.Разгибатеольные предлежания. (Переднеголовное, лице­вое, лобное). Причины. Биомеханизм родов. Диагностика. Ос­ложнения для матери и плода.

причины: недостаточность нижнего сегмента матки, узкий таз, особенно плоский, многоводие, многоплодие, раннее излитие вод, кифоз по­звоночника матери, не­достаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвислый живот) и тазового дна, подслизистые миомы матки, предлежания плаценты, очень большая или наоборот, очень маленькая головка плода, опухоли в области шеи плода, потеря плодом обычной своей упруго­сти (мертвый плод) и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ

три степени разгибания головки.

При первой степени разгибания(переднеголовном предлежании), головка прохо­дит через родовой канал таким образом, что ведущей точ­кой является область большого родничка.

Вторая степень разгибания (лобное предлежание), значительное разгибание го­ловки. Она проходит через родовой канал со лбом (веду­щая точка – лоб), опу­щенным ниже остальных частей головки.

При третьей степени разгибания создается лицевое предлежание. При этом го­ловка разогнута так резко, что ведущей точкой становится подбородок плода.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

два отличия от разгибательных: биоме­ханизм родов начинается со сгибания го­ловки и заканч в выходе таза разгибанием; при разгиба­тельных же предле­жаниях, наоборот; при затылочном предлежании внутренний поворот головки соверша­ется так, что когда головка уста­навливается в выходе таза, плод находится в пе­реднем виде и, как исключение, - в заднем;

Переднеголовное предлежание

Правильный диагноз - влагалищное исследование: обнаруживают стояние боль­шого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого головка имеет брахицефалическую форму (ба­шенная головка).

Первый момент - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавлива­ется своим стреловидным и частью лобного шва в попе­речном, или, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. Ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое встав­ление.

Второй момент - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного раз­мера входа в малый таз пере­ходит в прямой размер выхода из малого таза, за­тылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плос­кость узкой части полости малого таза.

Третий момент - сгибание головки в шейной части позвоночника. Точ­кой фикса­ции является надперено­сица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода.

Четвертый момент - разгибание головки. Точкой фиксации является подзаты­лочная ямка или затылоч­ный бугор, точкой опоры - перед­няя поверхность коп­чика. Рождается лицо плода.

Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Течение родов– затяжное. Асфиксии профилактика. не допускать, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа.

К опер вмешательствам лишь при показ со стороны матери (узкий таз, опас­нобраз мочепол свищей и др.) и плода (о гипоксия плода).

Лобное предлежание

Распознавание при влагалищном исследовании: по проводной оси таза лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают пере­носье и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль в области лба от переносицы до большого род­ничка.

Первый момент - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, ко­торый равен 13,5 см.Головка резко конфигурируется и с большим трудом про­ходит в полость ма­лого таза.

Второй момент - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при пе­реходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образу­ется точка фиксации верхняя че­люсть и точка опоры - нижний край лонного со­членения.

Третий момент - сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Обра­зуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).

Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный по­ворот плечиков) моменты так же, как при переднеголовном предлежании.

Роды через естественные родовые пути невозможны, поэтому кесарево сечение.

Лицевое предлежание

Диагноз на основании наружного исследования и данных влагалищ­ного исследо­вания, при котором прощу­пывают нос, рот и подбородок, который является веду­щей точкой.

Первый момент - разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью стано­вится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавли­вается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал ок­ружно­стью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.

Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно пере­ходит из поперечного раз­мера в косой, а за­тем когда го­ловка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязыч­ной костью в нижний край лон­ного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к коп­чику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туло­вище плода).

Третий момент - сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбород­ком, последовательно вы­катываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону пози­ции.

Роды через естественные родовые пути возможны при заднем виде, если нет других осложн моментов (круп­ный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет долихэцефа­лическую форму, на лице –отек, дефор­мация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде роды через естеств род пути не возможны. При такой ситуации кесарево сечение.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Выделяют 4 типа дискоординированной деятельности:

• дискоординацию,

• гипертонус нижнего сегмента,

• судорожные схватки (тетания матки),

• шеечную дистоцию.

Дискоординация родовой деятельности. Ее сущность - в нарушении координации сокращений между различными отделами матки, между отдельными слоями миометря (в неодновременности сокращений и неодинаковой силе сокращений отдельных участков мышц матки).

Схватки неодинаковы по силе и продолжительности, с различными интервалами между ними. Нередко наблюдается чередование сильных и слабых схваток. Отмечается значительная болезненность схваток. Часто роженицы указывают на преобладание боли в пояснице и в области кресца. Роды начинаются, как правило, при неподготовленной шейке матки.

методом диагностики дискоординации родовой деятельности является наружная гистерография. При одноканальной НГГ обнаруживаются комплексы дискоординированных маточных сокращений, неодинаковость силы и продолжительности схваток и интервалов между ними, на фоне гипер-, гипо- или нормодинамической СДМ. При многоканальной НГГ, кроме указанных данных, выявляются нарушения “тройного нисходящего градиента”. Дискоординация родовой деятельности часто переходит во вторичную слабость родовой деятельности.

Ведение родов при дискоординации родовой деятельности.

1. При наличии плодного пузыря для регуляции СДМ обязательна амниотомия. Она позволяет также уточнить состояние плода по характеру околоплодных вод.

1. При установившейся родовой деятельности вводят спазмолитики (апрофен 1% раствор - 1 мл, галидор 2,5% раствор 2 мл, ганглерон 1,5% раствор 2 мл, спазмолитин 0,1 внутрь). Введение их можно повторить через 2 часа. Может быть использована центральная электроанальгезия.

1. Следующим этапом коррекции СДМ является акушерский наркоз (ГОМК с премедикацией), который предпочтительно назначать в активной фазе родов.

1. Есть данные о положительном влиянии -адреномиметиков (партусистен), которые нормализуют СДМ.

1. Назначение утеротонических средств при дискоординации родовой деятельности является грубой ошибкой. Однако при переходе дискоординации в слабость родовой деятельности показано капельное введение утеротоников со строгим кардиомониторным и гистерографическим контролем.

1. При отсутствии эффекта от коррекции дискоординации родовой деятельности или ухудшении состояния плода необходимо родоразрешить операцией кесарева сечения.

3.терминологияя Членорасположение (habitus) – отношение конечностей и головки плода к его туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище плода согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Положение плода (situs) – отношение оси плода к оси (длиннику) матки. Ось плода – линия, проходящая по спинке от затылка до копчика. Варианты положения плода: - продольное положение – ось плода совпадает с осью матки; - поперечное положение – ось плода и ось матки пересекаются под прямым углом; обе крупные части плода расположены над гребнями подвздошных костей; - косое положение – ось плода и ось матки перекрещиваются под острым углом, при этом головка или тазовый конец плода расположены в одной из подвздошных областей, т.е. ниже гребня подвздошной кости. Позиция плода (positio) – отношение спинки плода к левой (первая позиция) или к правой (вторая позиция) стороне матки при продольном положении. При поперечном и косом положении плода позицию определяют по отношению головки плода к правой или левой стороне матки (первая позиция – головка у левой стенки матки, вторая – у правой). Вид позиции плода (visus) – отношение спинки плода к передней и задней стороне матки: - передний вид – спинка плода обращена несколько кпереди; - задний вид – спинка плода обращена несколько кзади. Предлежание плода (praesentatio) – отношение наиболее низко расположенной крупной части плода к родовому каналу (ко входу в малый таз). При продольных положениях имеет место или головное (96%) или тазовое предлежание (3,5%).

Билет 26