3. Осложнения во время операции кесарева сечения

-продление разреза в разрыв

-ранение сосудистого пучка

-ранение мочевого пузыря

-ранен кишечника

-гипотоническре кровотечение

Корпоральное – продление разреза в сторону нижнего сегмента и мочевого пузыря, гипотон кровотечение. Кесарево в нижнем сегменте – ранение предлежащей части плода, продление разрыва матки в латер сторону, ранение сосудистого пучка. Кровотеч из околоматочной клетчатки, ранен мочевого пузыря, кишечника, гипотон кровотечение, гематурия в следствии сдавления зеркалом мочевого пузыря.

Билет 24

1.Тазовые предлежания.

1)варианты членорасположения плода:чистоягодичное предлежа­ние, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных сус­тавах и прижимают ручки к туловищу плода,2)смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суста­вах - плод "сидит по-ту­рецки"),3)ножные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка). 4)коленное предлежание, пол­ным и неполным.

Биомеханизм родов при чисто ягодичном предлежании:

В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным разме­ром (linea intertrochanterica) над одним из ко­сых размеров входа в таз. При влага­лищном исследовании межвертельная линия (linea intertrochanterica) выполняет роль стреловидного шва, а роль малого родничка - крестец и копчик плода. До­полнительными ориентирами: седалищные бугры, межъягодичная борозда, зад­непроходное отверстие, на­ружные половые органы и стопы плода. Продвижение плода по родовому каналу после излития около­плодных вод.

Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. в вы­ходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, перед­няя ягодица подходит под лон­ную дугу, задняя устанав­ливается над копчиком, туловище плода подв боко­вому сгиба­нию, выпуклостью кзади по изгибу оси таза. Ведущая точка на передней яго­дице. Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.образование точки фиксации (передняя подвздош­ная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), боковое сгибание позвоночника плода. задняя ягодица выкатывается над промежностью и за ней из-под лонного сочле­нения выходит передняя ягодица плечики вступают своим поперечным размером в тот же ко­сой размер входа в таз, через кото­рый прошли и ягодицы. Туловище поворачивается спинкой кпереди. Третий момент - внутренний пово­рот плечи­ков и наружный поворот туловища. поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечи­ков в прямом размере вы­хода. спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавли­ва­ется впереди копчика над промежностью. Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Благодаря поступа­тель­ному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикреп­ления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием ро­довых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плече­вого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода. Пятый момент - внутренний по­ворот головки. При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний пово­рот, стреловид­ный шов оказывается в прямом раз­мере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фикса­ции) фиксиру­ется под лонным сочленением. Шестой момент - сгибание головки. Следствие- прорезыва­ние головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Проре­зывается головка малым косым размером. Реже подзатылочно-лобным размером, что приводит к раз­рыву промежности.

Биомеханизм родов при смешанном ягодичном и ножных предлежаниях: первыми из половой щели показываются ягодицы и ножки плода (при смешанном ягодичном предлежании), либо ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном пред­лежании), как правило, передняя. Родовая опу­холь на ягодицах, которые становятся отечными и сине-багровыми. отекмошонки или поло­вых губ. При смешанном ягодичном и ножных предлежаниях родовая опухоль на передней ножке.

Течение родов не отличается от головных предлежаний. Роды могут закончиться самопроизвольно, без осложнений. Госпитализация в родильный дом за две не­дели до родов.

2. Слабость родовой деят

Слабость родовой деятельности - это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки и продвижение плода происходят замедленными темпами. Первичная слабость родовой деятельности возникает с самого начала родов, вторичная - после периода нормальной родовой деятельности.

ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Диагностика этой патологии проводится на основании данных динамического наблюдения за роженицей в течение 2-3 часов, (характер родовой деятельнности, состояние шейки матки), наружной гистерографии и партограммы.

При влагалищном исследовании определяется отставание скорости раскрытия шейки матки от нормальной. Шейка мягкая, не спазмируется.

Партограмма указывает на отставание скорости раскрытия шейки матки от нормы.

При ведении родов через естественные родовые пути при первичной слабости родовой деятельности рекомендуется следующая тактика:

I. При целом плодном пузыре производится амниотомия,

II. Показано введение гормонально-витаминно-энергетическо-кальциевого комплекса (ГВЭК). Он состоит из 20 мл 40% раствора глюкозы, 2-4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция, которые вводятся внутривенно.

III. Для усиления схваток показан активный режим или положение женщины на боку, соответствующем позиции плода.

IV. Если роженица утомлена, но состояние плода удовлетворительное и безводный период менее 8 часов,

дается акушерский наркоз (медикаментозный сон-отдых).

(ГОМК).

V. Если безводный период приближается к критическому (8-10) медикаментозный сон-отдых не назначается , а через 1-2 часа повторяется введение ГВЭК (или ВЭК) и одновременно при удовлетворительном состоянии плода начинается родоусиление окситоцином или простогландинами.

При введении утеротоников нужен учет следующих противопоказаний:

1. Противопоказания, связанные с состоянием материнского организма (тяжелая экстрагенитальная патология, утомление роженицы, тяжелая нефропатия, аллергическая непереносимость и т.д.).

1. Противопоказания, связанные с неудовлетворительным состоянием плода (выраженные признаки гипоксии плода и т.д.).

1. Противопоказания, связанные с неполноценностью матки, при которой стимуляция родовой деятельности может привести к разрыву матки (рубец на матке; аномалии развития; перерастяжение матки; анамнез, отягощенный осложненными абортами).

1. Противопоказания, связанные с возможностью усиления кровотечения в I периоде родов (преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты, предлежание плаценты).

1. Противопоказания, связанные с невозможностью родов через естественные родовые пути и с опасностью разрыва матки (несоотвествие между размерами плода и таза матери, рубцовые изменения шейки матки и влагалища, неправильные положения и предлежания плода и т.п.).

1. Противопоказания, связанные с риском генерализации инфекции (хориоамнионит в родах).

VII. Если эффекта от стимуляции родовой деятельности в течение 2 часов окситоцином или простагландинами нет или ухудшается состояние плода, необходимо родоразрешить женщину операцией кесарева сечения.

ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИЭтим понятием обозначают ослабление родовой деятельности, наступившее после периода достаточных по эффективности схваток. Вторичная слабость родовой деятельности наблюдается чаще всего в активной фазе родов и в периоде изгнания плода.

Диагноз ставится на основании динамического наблюдения за роженицей, влагалищного исследования и партограммы.

Схватки, которые были на ранних этапах достаточно интенсивными, становятся короче, слабее и реже. Скорость открытия шейки матки отстает от нормальной, характерной для активной фазы родов. При влагалищном исследовании определяется мягкая шейка, не спазмирующаяся при исследовании и при схватке. Продвижения головки плода нет. При исследовании состояния плода нередко выявляют признаки его гипоксии.

Ведение родов при вторичной слабости родовой деятельности.

1. Если вторичная слабость родовой деятельности обусловлена клинически узким тазом, роды заканчивают операцией кесарева сечения.

1. Если вторичная слабость родовой деятельности сочетается с ухудшением состояния плода или возникает у женщины с высоким риском по перинатальной патологии, роды также следует закончить операцией кесарева сечения.

1. При принятии решения о ведении родов через естественные родовые пути тактика определяется в зависимости от открытия шейки матки:

• Если вторичная слабость родовой деятельности выявлена в активной фазе родов, при утомлении женщины, предоставляется медикаментозный сон-отдых.

• Если вторичная слабость родовой деятельности возникла в конце I или во II периоде родов, применяется внутривенное капельное введение окситоцина под контролем за состоянием плода. При отсутствии эффекта от родоусиления в течение 1 часа или при ухудшении состояния плода производится операция кесарева сечения. В дальнейшем коррекция проводится как при первичной слабости родовой деятельности.

СЛАБОСТЬ ПОТУГСлабость потуг можно расценивать как вариант вторичной слабости родовой деятельности. Однако патогенетически она может быть обусловлена либо слабостью (недостаточной эффективностью) маточных сокращений, либо неполноценностью мышц брюшного пресса, либо сочетанием этих причин. При неэффективности маточных сокращений назначается внутривенное капельное введение окситоцина.

3.Послеродовый период. Послеродовым периодом называют период  после рождения последа и про­должающийся 6-8 недель. Происходит обратное развитие всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беремен­ностью и родами кроме мо­лочных желез. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начи­нается поздний послеродо­вой период.

После рождения последа матка значительно  в размерах из-за резкого сокраще­ния ее мускулатуры. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки  тромбы, что способствует ос­тановке кровотечения после родов. В тече­ние первых 3-4 дней полость матки ос­тается стерильной. Этому способст­вует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся час­тицы децидуальной оболочки, сгу­стки крови и другие оттор­гающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внут­ренней поверхности матки происходит парал­лельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового пе­риода (кроме плацентарной пло­щадки). Полностью эндометрий восстанавлива­ется через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связоч­ного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.

Инволюция шейки матки происходит медленнее. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. К 10 дню полностью закрывается внутренний зев. Наруж­ный зев смы­кается к концу 3 недели и принимает щеле­видную форму. В яичниках  регресс желтого тела  со­зревание фолликулов. В эндометрии пролифера­ция. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время бе­ременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролифера­ция железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к на­грубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода.

Ведение: Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внима­тельно следит за об­щим состоя­нием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контро­лирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопо­тери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влага­лища. Осмотр шейки матки и верхних отде­лов влага­лища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы заши­вают. При оценке кровопо­тери в родах учитывают количество крови, выделившейся в по­следовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиоло­гическая - не более 0,5% от массы тела родиль­ницы.

Спустя 2–4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродо­вое отделение.

Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоя­нием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным дав­лением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохио­метра), за­медленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание мо­лочных желез, тре­щины и ссадины сосков, инфекционные заболева­ния и ослож­нения.

Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение - строгое соблю­дение санитарно-эпидемиоло­гических требований и правил личной гигиены. Па­латы в послеродовом отделении должны быть просто­рными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м площади. В палатах дважды в сутки проводят влаж­ную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родиль­ниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфи­цирование стен, пола и ме­бели). Кровати и клеенки также моют и дезин­фицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мяг­кий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожден­ного от инфекции. Еже­дневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом. При наличии швов на промежности производят их обра­ботку раствором бриллианто­вой зелени или перман­ганата калия 3 раза в сутки. Совместное пребывание ма­тери и ребенка, эксклюзивное (по требованию ре­бенка) вскармливание способст­вуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара. Выписку родильниц из стационара при несложном течении послеро­дового периода производят на 5-6 сутки.

Билет 25