2.Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде:

2. Нарушение сократительной способности матки (гипо- и атонические кровотечения).

2. Дефект последа.

3. Травмы мягких родовых путей.

4. Разрыв матки.

5. Послешоковые кровотечения.

Гипо- и атонические кровотечения - это кровотечения, возникшие в первые 2 часа после родов в результате нарушения сократительной способности матки.

Факторы, способствующие возникновению гипо- и атонического состояния матки:

2. Заболевания женщины и осложнения беременности, сопровождающиеся нарушением перфузии тканей и органов, в том числе матки (гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, легких, ЦНС, острые и хронические инфекции).

2. Анатомическая и функциональная неполноценность матки (пороки развития матки, воспалительные заболевания матки, миома матки).

3. Многоплодие, многоводие, крупный плод.

4. Осложнения течения родов (аномалии сократительной деятельности матки, приводящие к длительному и быстрому течению родов; преждевременное излитие околоплодных вод).

5. Ятрогенные факторы (назначение в больших дозах утеротонических средств, чрезмерно активное ведение III периода родов).

Патогенез гипо- и атонических кровотечений

В настоящее время считается, что гипотония матки является результатом:

2. “Недостаточноти” или истощения нервно-мышечного аппарата матки. В результате образуется цепочка: гипотония матки  кровотечение  нарушение микроциркуляции в матке  гипоксия тканей  нарушение метаболизма сократительных белков  гипотония и, как результат, усиление кровотечения. Этот момент приводит к нарушению гемостаза  происходит блокада сократительных белков матки продуктами деградации фибриногена  гипотония матки.

2. Второй вариант патогенеза встречается гораздо чаще. Начинается так: нарушение микроциркуляции, реологии крови, перфузии тканей  гипоксия тканей матки  гипотония матки и далее механизм “шоковая” матка.

Клиника

После рождения последа, матка периодически расслабляется. Под влиянием наружного массажа и утеротонических средств тонус и сократительная способность временно восстанавливаются, а затем вновь матка становится дряблой, при этом периоды усиления кровотечения чередуются с почти полной его остановкой.

Иногда сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться, она не реагирует на механические, температурные и медикаментозные воздействия. Кровотечение носит характер профузного, у родильницы быстро развивается геморрагический шок.

Лечебные мероприятия при кровотечениях в раннем послеродовом периоде включают:

2. Остановку кровотечения.

2. Инфузионно-трансфузионную терапию.

Акушерская тактика при гипо- и атонических кровотечениях.

Необходимо соблюдать строгую последовательность в проведении мероприятий по остановке кровотечения, недопустимо повторение одних и тех же методов.

I этап:

• После родов выводят мочу катетером, на низ живота кладут пузырь со льдом;

• при кровотечении, превысившем 250,0 мл (но не боле 400,0 мл) производят наружный массаж матки и введение утеротонических средств (окситоцин или метилэргометрин внутримышечно или внутривенно);

• обеспечивают контакт с веной, начинают проведение инфузионной терапии.

II этап:

• при гипотоническом состоянии матки и продолжающем кровотечении показано ручное обследование матки;

• повторное внутривенное введение сокращающих матку средств.

III этап:

При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий, продолжающем кровотечении (кровопотеря 900 - 1000 мл) показано оперативное лечение.

При подготовке больной к операции проводится прижатие брюшной аорты к позвоночнику кулаком (по Шмидту) или пальцами (по Бирюкову).

Операция при гипо- и атоническом кровотечении должна проводиться с применением современного наркоза. В каждом случае индивидуально решается вопрос об объеме операции. При массивном кровотечении, при геморрагическом шоке и синдроме ДВС производится экстирпация матки, в остальных случаях можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. Если после экстирпации матки имеется недостаточный гемостатический эффект, то проводят перевязку внутренних подвздошных артерий (с участием сосудистого хирурга).

В процессе подготовки к операции, во время нее и в послеоперационном периоде проводится инфузионно-трансфузионная терапия.

Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерских кровотечениях

Задачи инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ):

2. Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК), ликвидация гиповолемии.

2. Ликвидация нарушений микроциркуляции.

3. Устранение метаболических изменений.

4. Ликвидация нарушения свертывающей системы крови.

Требования, предъявляемые к ИТТ:

• Лечение проводится совместно с реаниматологом и анестезиологом.

• Успех ИТТ зависит от своевременно начатой инфузионной терапии.

• ИТТ осуществляется под строгим наблюдением за состоянием женщины, показателями гемодинамики и центрального венозного давления, под контролем лабораторных методов исследования, почасового диуреза, кислотно-щелочного состояния, гематокрита.

На сегодняшний день чрезвычайно важно определиться с:

2. объемом ИТТ,

2. скоростью ИТТ,

3. качествонным составом ИТТ.

Объем ИТТ определяется состоянием больной и показателями гемодинамики, в т.ч. ЦВД и почасового диуреза. Вопрос об объеме ИТТ решается совместно с реаниматологом, индивидуально для каждой больной.

Скорость должна быть достаточной и адекватной. Она зависит от величины кровопотери и состояния больной. При массивных кровотечениях введение осуществляется струйно под давлением. Необходимо быстро восполнить 70% объема потерянной крови, затем скорость введения уменьшается.

Необходимо иметь 2 периферические вены, лучше - подключичную вену.

Качественный состав.

Начинать ИТТ необходимо с коллоидов - реополиглюкина или полиглюкина. Это позволяет быстро повысить ОЦК, улучшить реологические свойства крови, ливидировать стаз и агрегацию форменных элементов крови, улучшить периферический кровоток.

В настоящее время для восстановления системной гемодинамики применяют растворы с высокомолекулярной массой - оксиэтилированный крахмал в дозе 10-20 мг/кг/ч, волекам 500 - 1000 мл. Эти препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. Их гемодинамический эффект в 2-3 раза выше, чем у раствора альбумина при длительности гемодилюционного эффекта 4-6 часов.

Как можно быстрее необходимо решить вопрос о переливании свежезамороженной плазмы для восстановления гемостатического потенциала крови (уравновешивания протеаз и антипротеаз, факторов свертывани крови и антикоагулянтов).

Кроме плазмы для лечения акушерских кровотечений используются такие препараты крови как:

Криопреципитат - препарат, который содержит отдельные факторы белков крови.

К препаратам изготовляемым из донорской крови относится альбумин. Он имеет высокую коллоидно-осмотическую активность, благодаря чему перемещает жидкость из интерстициального во внутрисосудистое пространство. Он длительно удерживается в кровеносном русле и является ценным энергетическим запасом для организма. 5%, 10%, и 20% раствор альбумина ликвидирует острую и хроническую гиповолемию, для коррекции гипо- и диспротеинемии.

3. Отеки и их виды

Отеки – состояние тканей организма, когда в них накапливается лишняя жидкость. Визуально это проявляется в припухлостях на ногах, лице, иногда могут отекать руки, поясница, живот.

Во время беременности потребности женщины в жидкости возрастают, будущей мамочке, с увеличением срока хочется пить больше. Кроме того, в организме происходит накопление натрия, а натрий притягивает к себе воду и задерживает ее в тканях. Даже если беременность протекает нормально, отеки представляют опасность для плода: нарушается кислородный обмен, и ребенок может испытывать кислородное голодание.

Чаще всего отеки у беременных бывают во второй половине срока. Это один из признаков гестоза - позднего токсикоза.

Также отечность может проявится на фоне сердечных заболеваний. Данный вид отеков обычно «располагается» внизу: в области поясницы и ниже. Еще до появления отеков пациентка жалуется на одышку, повышенное сердцебиение, посинение губ, а при врачебном осмотре может быть выявлено увеличение печени.

Еще одной причиной отеков могут послужить почечные заболевания в прошлом или же развившиеся на фоне беременности. Почечные отеки у беременных начинаются с лица, позже отечность может перейти на ноги и руки.

Симптомы

Прежде всего происходят изменения на лице женщины: веки припухают, появляются мешки под глазами, лицо округляется, глаза визуально становятся меньше. Будущая мамочка начинает испытывать тяжесть в ногах, быстро утомляется при ходьбе. Даже разношенная обувь становится тесной. Характерным признаком отеков является «симптом кольца»: кольцо, которое ранее свободно снималось с пальца, теперь не снимается вовсе.

Физиологические отеки обычно проходят после устранения причины, которая их спровоцировала. Если же по утрам женщина просыпается с припухлостями, а кроме ног и лица отекают руки, живот и поясница, нужно немедленно сообщить об этом врачу.

Сигнализировать об отеках может и чрезмерное увеличение веса во время беременности (более 20 кг за весь срок или более 300 гр в неделю). Поэтому очень важно регулярно взвешиваться в женской консультации.

Диагностика

Диагностировать отеки можно визуально, на основании симптомов и при помощи специальных методов: взвешивания, исследования диуреза (сравнение выпитой и выделенной за сутки жидкости), измерения окружности ноги, волдырной пробы, теста Макклюра-Олдрича.

Лечение: Зарубежные врачи склонны считать отеки беременных физиологическим явлением, не требующим лечения. Правда, с оговоркой, что к отекам не присоединятся белок в моче и повышенное артериальное давление.

Российские акушеры считают: отеки нужно лечить, так как водянка беременных является первой стадией гестоза и 90% случаев вслед за отеками появляются белок в моче и повышенное давление. Вовремя начатое лечение может предотвратить переход водянки в последующие стадии гестоза.

для лечения отеков беременной женщине необходимо изменить режим питания и ограничить употребление жидкости. Совсем без жидкости обойтись нельзя, это приведет к обратному эффекту – организм начнет накапливать воду про запас. А вот от кофе, газированных напитков следует отказаться. Лучше всего употреблять простую чистую воду с добавлением лимона. Всего в сутки можно потребить около полутора литров жидкости, не считая первых блюд и фруктов. Во второй половине беременности, особенно при гестозе, объем употребляемой жидкости может быть меньшим.

Из меню следует исключить пищу, провоцирующую потребление воды: селедку, соленые огурцы, помидоры, капусту, жареные, копченые, острые блюда. Раз в неделю можно делать разгрузочный день, употребляя яблоки или другие фрукты. Беременной женщине показано гулять на свежем воздухе, но не переутомляясь, не засиживаться долго в одной позе, если нет противопоказаний, заниматься лечебной физкультурой. Во время сна хорошо положить ноги на возвышенность.

Облегчат состояние массаж ступней, прохладные ванны для ног. Существует множество народных средств против отечности. Можно порекомендовать настойку из кураги: залить курагу на ночь кипятком, а утром выпить этот настой за полчаса до еды.

Все медикаментозные средства против отеков нужно принимать только по рекомендации врача. Доктор может назначить фито-сборы с мочегонными средствами. Половину или треть стакана настойки выпивают 3-4 раза в день в течение трех-четырех недель. Для беременной женщины важно укреплять сосуды, чтобы препятствовать проникновению жидкости из сосудов в ткани. Для этого врач может назначить витамины и сосудоукрепляющие препараты.

Профилактика

Чтобы снизить риск возникновения отеков во второй половине беременности, женщине нужно, как можно раньше встать на учет в женскую консультацию, регулярно там наблюдаться и тщательно следовать рекомендациям врача. Будущей мамочке нужно установить правильный режим питания, труда и отдыха.

Важно в период планирования беременности провести полное обследование организма.

Билет 38

1. роды. Родами называют сложный биологический процесс, в результате которого проис­ходит изгнание плодного яйца из матки че­рез естествен­ные родовые пути после достижения плодом зрелости. Физиологические роды наступают на 280-й день бере­менности, начиная от первого дня последней менструации.

Причины: 1)родовая доминанта формируется при возд. половых гормонов, 2) Рефлекторные реакции. 3)Симпатико-адреналовая система. 4)окситоцин - счита­ется основным в развитии родовой деятельности. 5)ПГ, 6)фето-плацентарная система, 7)эпифизо-гипоталамо-гипофи­зарно-надпочечниковой системы плода. 8)внутриматочное давление, 9)величина плода.

Предвестники родов - это симптомы, наступающие за один месяц или две недели до родов. 1.перемещение центра тяжести тела бере­менной кпереди, плечи и го­лова отводятся назад ("гордая поступь"), 2.опущение дна матки, 3.  объема око­лоплодных вод; 4.отхождение пробки; 5.отсутствие прибавки массы тела; 6.  тонуса матки, 7.нерегулярные схватки.

Прелиминарный период - до 12 часов: непосредственно перед родами  нерегу­лярных безболезненных сокращениях матки  регуляр­ные схватки. Пр-т формир родовой доминанты в коре головного мозга и со­провождается биоло­гическим "дозреванием" шейки матки. Шейка матки размягчается  центральное поло­жение по проводной оси таза и резко укорачивается. В матке формируется води­тель ритма - группа клеток нервных ганглиев, ближе к правому трубному углу матки.

Регулярные схватки  родах. Родовой акт состоит из взаимодействия изгоняю­щих сил (схватки, потуги), родового канала и объекта родов - плода. Процесс ро­дов происходит главным образом благодаря сократи­тельной деятельности матки - схваткам.

Схватки - это непроизвольные ритмические сокращения матки. В дальнейшем одновременно с непроизволь­ными сокраще­ниями матки происходят ритмические (произвольные) сокращения брюшного пресса - потуги.

Биомеханика родов состоит из фазы раскрытия шейки матки, изгнания плода и последового периода.

Гладкие мышцы матки во время родов являются главной тканью-мишенью для действия гормона нейрогипофиза — окситоцина. Окситоцин синтезируется во время беременности в тканях матки — амнионе, хорионе и децидуальной оболочке. Образующийся в клетках этих тканей окситоцин достигает паракринно с амниотической жидкостью миометрия и способен стимулировать его сокращение.

Период раскрытия начинается возникновением регулярной родовой деятельности – родовых схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева. В период   раскрытия под влиянием родовых схваток постепенно   сглаживается шейка матки и раскрывается маточный зев. Длительность первого периода родов у пейвородящих колеблется от 12 до 16 ч, у повторнородящих – от 8 до 10 ч.

Второй период родов – период изгнания – начинается с   момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. Вскоре после своевременного излития околоплодных вод схватки усиливаются, их сила и   продолжительность нарастает, паузы между схватками укорачиваются. Это способствует быстрому опусканию   предлежащей части плода в полость малого таза, раздражению нервных окончаний шейки матки, влагалища,   мышц и фасций тазового дна и рефлекторному возникновению потуг, под действием которых происходит изгнание   плода. Период изгнания продолжается  у первородящих от 1   до 2 ч, у повторнородящих – от 20 мин до 1 ч.

Последовый период — это время от рождения плода до рождения последа. В течение этого периода происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа (плаценты с оболочками и пуповиной).

В процессе отделения плаценты от стенок матки повреждаются маточно-плацентарные сосуды, что сопровождается в норме кровопотерей в объеме 100—200 мл, не оказывая отрицательного влияния на состояние женщины. После рождения последа матка резко сокращается, становится плотной, что необходимо для остановки кровотечения в области плацентарной площадки; дно ее находится на середине между лоном и пупком.

В этот период происходит нормализация пульса и дыхания женщины. Поведение ее спокойное. Может наблюдаться озноб (как реакция на перенесенное сильное физическое напряжение).

2. Эклампси́я заболевание, возникающее во время беременности, родов и в послеродовой период, при котором артериальное давление достигает такого высокого уровня, что появляется угроза жизни матери и ребенка. Форма позднего токсикоза беременности.

Этиология и патогенез: Генетические факторы Тромбофилии Экстрагенитальная патология Инфекция. Не существует ни одного теста, позволяющего с достаточной достоверностью прогнозировать эклампсию.Основной пусковой механизм преэклампсии — фетоплацентарная недостаточностьв сочетании с другими материнскими факторами риска.

Самый характерный признак эклампсии — судороги с потерей сознания, не связанные с какой-либо другой церебральной патологией (например, эпилепсией или кровоизлиянием в головной мозг). Обычно судорожному припадку предшествуют следующие симптомы: головная боль, боль в подложечной области, а также нефропатия. Судорожный припадок развивается в определенной последовательности:

-Возникают мелкие фибрилярные сокращения мышц лица, переходящие на верхние конечности (15-25 с).

-Развиваются тонические судороги мышц всей скелетной мускулатуры, нарушается или полностью отсутствует дыхание, больная теряет сознание, зрачки расширены, отмечается прогрессирующий цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек. (10-20 с)

-Развиваются клонические судороги мышц туловища, верхних и нижних конечностей. В эту стадию у больной появляется нерегулярное, хриплое дыхание, изо рта выделяется пена, нередко окрашенная кровью из-за прикусывания языка. (1-1,5 мин)

-После сокращения клонических судорог больная впадает в эклампсическую кому.

-Во время припадка могут возникать асфиксия, прикусывание языка, ушибы и переломы. После окончания судорог возможно развитие аспирационной пневмонии и печеночно-почечной недостаточности. Больная может умереть во время судорожного припадка или после его окончания от кровоизлияния в мозг, асфиксии, отека легких. Плод нередко погибает от острой гипоксии.

Лечение

Так как этиология заболевания неясна, единственным этиопатогенетическим методом лечения остается досрочное родоразрешение. До и после родоразрешения также применяются следующие методы лечения:

Обеспечение строжайшего покоя, устранение зрительных, слуховых, тактильных и болевых ощущений.

Устранение сосудистого спазма, ведущего к артериальной гипертензии.

Дегидратационная терапия, способствующая усилению диуреза и предупреждающая отек мозга.

Оксигенотерапия — вдыхание кислорода.

Сульфат магния20 мл 25% р-ра в/в Затем через каждые 4 ч 50% р-р (5 г) в/и Введение сульфата магния безопасно при следующих условиях (проверяют перед каждым введением): сохранён коленный рефлекс, дыхание не угнетено, диурез не менее 25 мл/ч Диазепам (сибазон) 2 мл 0,5% р-ра в/в (2 мг/мин) до купирования симптомов или достижения общей дозы 20 мг Промедол — 1 мл 2% р-ра в/в Дипразин — 0,025.