2.Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде:

1. Нарушение сократительной способности матки (гипо- и атонические кровотечения).

1. Дефект последа.

1. Травмы мягких родовых путей.

1. Разрыв матки.

1. Послешоковые кровотечения.

Гипо- и атонические кровотечения - это кровотечения, возникшие в первые 2 часа после родов в результате нарушения сократительной способности матки.

Факторы, способствующие возникновению гипо- и атонического состояния матки:

1. Заболевания женщины и осложнения беременности, сопровождающиеся нарушением перфузии тканей и органов, в том числе матки (гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, легких, ЦНС, острые и хронические инфекции).

1. Анатомическая и функциональная неполноценность матки (пороки развития матки, воспалительные заболевания матки, миома матки).

1. Многоплодие, многоводие, крупный плод.

1. Осложнения течения родов (аномалии сократительной деятельности матки, приводящие к длительному и быстрому течению родов; преждевременное излитие околоплодных вод).

1. Ятрогенные факторы (назначение в больших дозах утеротонических средств, чрезмерно активное ведение III периода родов).

Патогенез гипо- и атонических кровотечений

В настоящее время считается, что гипотония матки является результатом:

1. “Недостаточноти” или истощения нервно-мышечного аппарата матки. В результате образуется цепочка: гипотония матки  кровотечение  нарушение микроциркуляции в матке  гипоксия тканей  нарушение метаболизма сократительных белков  гипотония и, как результат, усиление кровотечения. Этот момент приводит к нарушению гемостаза  происходит блокада сократительных белков матки продуктами деградации фибриногена  гипотония матки.

1. Второй вариант патогенеза встречается гораздо чаще. Начинается так: нарушение микроциркуляции, реологии крови, перфузии тканей  гипоксия тканей матки  гипотония матки и далее механизм “шоковая” матка.

Клиника

После рождения последа, матка периодически расслабляется. Под влиянием наружного массажа и утеротонических средств тонус и сократительная способность временно восстанавливаются, а затем вновь матка становится дряблой, при этом периоды усиления кровотечения чередуются с почти полной его остановкой.

Иногда сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться, она не реагирует на механические, температурные и медикаментозные воздействия. Кровотечение носит характер профузного, у родильницы быстро развивается геморрагический шок.

Лечебные мероприятия при кровотечениях в раннем послеродовом периоде включают:

1. Остановку кровотечения.

1. Инфузионно-трансфузионную терапию.

Акушерская тактика при гипо- и атонических кровотечениях.

Необходимо соблюдать строгую последовательность в проведении мероприятий по остановке кровотечения, недопустимо повторение одних и тех же методов.

I этап:

• После родов выводят мочу катетером, на низ живота кладут пузырь со льдом;

• при кровотечении, превысившем 250,0 мл (но не боле 400,0 мл) производят наружный массаж матки и введение утеротонических средств (окситоцин или метилэргометрин внутримышечно или внутривенно);

• обеспечивают контакт с веной, начинают проведение инфузионной терапии.

II этап:

• при гипотоническом состоянии матки и продолжающем кровотечении показано ручное обследование матки;

• повторное внутривенное введение сокращающих матку средств.

III этап:

При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий, продолжающем кровотечении (кровопотеря 900 - 1000 мл) показано оперативное лечение.

При подготовке больной к операции проводится прижатие брюшной аорты к позвоночнику кулаком (по Шмидту) или пальцами (по Бирюкову).

Операция при гипо- и атоническом кровотечении должна проводиться с применением современного наркоза. В каждом случае индивидуально решается вопрос об объеме операции. При массивном кровотечении, при геморрагическом шоке и синдроме ДВС производится экстирпация матки, в остальных случаях можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. Если после экстирпации матки имеется недостаточный гемостатический эффект, то проводят перевязку внутренних подвздошных артерий (с участием сосудистого хирурга).

В процессе подготовки к операции, во время нее и в послеоперационном периоде проводится инфузионно-трансфузионная терапия.

Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерских кровотечениях

Задачи инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ):

1. Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК), ликвидация гиповолемии.

1. Ликвидация нарушений микроциркуляции.

1. Устранение метаболических изменений.

1. Ликвидация нарушения свертывающей системы крови.

Требования, предъявляемые к ИТТ:

• Лечение проводится совместно с реаниматологом и анестезиологом.

• Успех ИТТ зависит от своевременно начатой инфузионной терапии.

• ИТТ осуществляется под строгим наблюдением за состоянием женщины, показателями гемодинамики и центрального венозного давления, под контролем лабораторных методов исследования, почасового диуреза, кислотно-щелочного состояния, гематокрита.

На сегодняшний день чрезвычайно важно определиться с:

1. объемом ИТТ,

1. скоростью ИТТ,

1. качествонным составом ИТТ.

Объем ИТТ определяется состоянием больной и показателями гемодинамики, в т.ч. ЦВД и почасового диуреза. Вопрос об объеме ИТТ решается совместно с реаниматологом, индивидуально для каждой больной.

Скорость должна быть достаточной и адекватной. Она зависит от величины кровопотери и состояния больной. При массивных кровотечениях введение осуществляется струйно под давлением. Необходимо быстро восполнить 70% объема потерянной крови, затем скорость введения уменьшается.

Необходимо иметь 2 периферические вены, лучше - подключичную вену.

Качественный состав.

Начинать ИТТ необходимо с коллоидов - реополиглюкина или полиглюкина. Это позволяет быстро повысить ОЦК, улучшить реологические свойства крови, ливидировать стаз и агрегацию форменных элементов крови, улучшить периферический кровоток.

В настоящее время для восстановления системной гемодинамики применяют растворы с высокомолекулярной массой - оксиэтилированный крахмал в дозе 10-20 мг/кг/ч, волекам 500 - 1000 мл. Эти препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. Их гемодинамический эффект в 2-3 раза выше, чем у раствора альбумина при длительности гемодилюционного эффекта 4-6 часов.

Как можно быстрее необходимо решить вопрос о переливании свежезамороженной плазмы для восстановления гемостатического потенциала крови (уравновешивания протеаз и антипротеаз, факторов свертывани крови и антикоагулянтов).

Кроме плазмы для лечения акушерских кровотечений используются такие препараты крови как:

Криопреципитат - препарат, который содержит отдельные факторы белков крови.

К препаратам изготовляемым из донорской крови относится альбумин. Он имеет высокую коллоидно-осмотическую активность, благодаря чему перемещает жидкость из интерстициального во внутрисосудистое пространство. Он длительно удерживается в кровеносном русле и является ценным энергетическим запасом для организма. 5%, 10%, и 20% раствор альбумина ликвидирует острую и хроническую гиповолемию, для коррекции гипо- и диспротеинемии.

3. диагностика поздних сроков беременности. Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки — достоверные, или несомненные, признаки беременности.

Прощупывание частей плода. Во второй половине беременности при пальпации определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем яснее прощупывание части плода.

Ясно слышимые сердечные тоны плода. Сердечные тоны плода выслушиваются начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120—140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18—19-й недели беременности.

Движения плода, ощущаемые лицом, исследующим беременную. Движения плода определяются при исследовании женщины во второй половине беременности.

Беременные сами ощущают движения плода с 20-й недели (повторнородящие — несколько раньше), но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, потому что они могут быть ошибочными. Так, женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.

Рентгеновское изображение скелета плода. Тени костей плода на рентгенограмме получаются с V мес беременности. Рентгенологический метод диагностики беременности применяется по особым показаниям, потому что внутриутробный плод очень чувствителен к действию рентгеновских лучей. Особенно высока чувствительность плода в ранние сроки развития.

Электрокардиограмма (ЭКГ) и фонокардиограмма (ФКГ). Эти методы исследования стали применяться в последние годы и являются достаточно ценными в диагностике как поздних сроков беременности, так и патологических состояний плода.

К достоверным признакам беременности можно отнести определение сердечных тонов плода методом электрофонокардиографии (с 16—17 нед) и ультразвуковым аппаратом (с 8—10 нед).

Срок родов_вычислить середину своего менструального цикла и прибавить к этому дню 280 дней. Или от первого дня своего менструального цикла отнять три месяца и прибавить семь дней.