2.Понрп. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. Влияние на плод и новорожден­ного.

Этиология: 1)Изменение сосудистой системы материнского организма. 2)гестозы, гипертонической и гипото­нической болезни, заболева­ниях почек, поро­ках сердца, тиреотоксикозе, туберкулезе, сифилисе, малярии  в спиральных артериях  тромбы, в межворсинчатом пространстве  фибрин  белых и красных инфарк­тов плаценты.  ПОНРП, 3)Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: эндо­миомет­рит, подслизистые узлы миомы, пороки развития матки, гипо- и авита­ми­нозы, перенашивание беременности. 4)Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки увеличению размеров плацен­тарной площадки, что способ­ствует увеличению и истончению самой плаценты (многоводие, многоплодие, крупный плод). 5)Непосредственную травму – падение, наружный поворот плода. 6)Косвенная травма - абсолютная и относительная короткость пупо­вины, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое рождение первого плода при многоплодии. 7)Нервно-психические факторы - испуг, стресс, возбуждение при половом сноше­нии и др.

Патогенез 1)разрыв сосудов  нар кр в межворсинчатом пространстве  кро­вот  ретроплацентарной гематомы  кровь свертыва­ется. Небольшой участок  тромбируются маточные сосуды и сдавли­ваются ворсины. Дальнейшая от­слойка плаценты прекращается. При обширной отслойке  большое кровотече­ние. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплац гематома   вместе с плацентой в сторону амниотиче­ской полости и при целом плодном пузыре повы­шает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются  стенки матки пропитываются кровью  околоматочная клетчатка. Наруж­ное кровотечение отсутствует, а внутреннее будет значительным. Если связь между маткой и пла­центой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболоч­ками и стен­кой матки во влага­лище, появляется наружное кровотечение. Кровь может попадать и в околоплодные воды, когда нарушена целость плодных обо­лочек, и повышать тем самым давление в амниотической жидкости, выражаю­щееся в резком напряже­нии нижнего полюса плодного пузыря. От­слойка всей поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода. При ретроплацентарной гематоме стенка матки пропитывается кро­вью  матка теряет сократительную способность  поврежда­ется мышца матки. На этом фоне не­редко возникает ДВС-синдром.

Клиника: 1)кровотечение + боли. Если незнач ОП в конце периода раскрытия или в периоде изгнания  сим­птом кровотечения. Роды заканчи­вают самопроиз­вольно. Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50% пла­центы. Отслойка значительной части плаценты возни­кает внезапно: Нарушение гемодинамики. Болевой синдром - боль вначале локализуется в месте отделив­шейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки, боль сильная, тупая, постоянная, появляется рвота. Внутриут­робная гипоксия или ги­бель плода. Изменение консистенции и конфигурации матки - матка твердая, по­верх­ность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслойки плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.

Диагностика: 1)анамнез. 2)Матка напряжена и между схватками не расслабля­ется. 3)при исследовании определяют кровяные выделения из матки. 4)Плодный пу­зырь постоянно напряжен. 5)ЧСС плода  стано­вится редким, аритмичным. При отслойке более 1/3 плаценты сердцебиение плода не прослушивается. 6)УЗИ.

Лечение: 1)быстрое опорожнение матки. 2)При выр клин  кесарево сечение. 3)В периоде изгнания закан­чивают нал акушерских щип­цов. 4)При незна­читель­ной ОП и мало выраженных симптомах при целом плод­ном пузыре  амниото­мию.

После родов ПОНРП  ручное отделение плаценты и выделение последа + руч­ное обследование полости матки. С целью предупрежде­ния инфекций назначают антибиотики, при анемии - переливание крови. Про­филактика ПОНРП заключа­ется в раннем выявлении и свое­временном лечении гестозов, гипертонической болезни, хро­нических инфекций.

3. При обследовании беременных женщин применяются общие (общепринятые) клинические методы исследования, специальные (акушерские) методы исследования и дополнительные методы. К об­щепринятым методам относятся опрос, осмотр, исследование внут­ренних органов с помощью пальпации, перкуссии, аускультации.

ОБЩЕПРИНЯТЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Опрос

выясняется семейное положение женщины и регулярность посещения ею женской консуль­тации (состоит ли она на учете по беременности). Затем выясня­ется состояние специфических функций женского организма: мен­струальной, секреторной, половой и детородной.

При выяснении характера менструальной функции могут быть выявлены данные, свидетельствующие о наличии генитального ин­фантилизма или гормональных нарушений, а также о вероятности воспалительных заболеваний. Очень важна дата последней менструа­ции для определения срока родов.

При выявлении особенностей половой функции важное значение имеет, состоит ли женщина в браке или нет.

Из общепринятых методов объективного исследования применя­ются осмотр, пальпация, перкуссия.

Осмотр позволяет оценить об­щее состояние, рост, телосложение, цвет кожных покровов, форму живота, соответствие его величины сроку беременности, форму пояснично-крестцового ромба.

При осмотре молочных желез нужно обратить внимание на форму желез и сосков, чтобы при плоских и втянутых сосках назначить соответствующие мероприятия.

Метод пальпации у беременных чаще всего применяется для определения положения плода.

Обязательна пальпация паховых и других лимфоузлов!

Перкуссия и аускультация легких и сердца проводится обыч­ными приемами. Обязательными являются также измерение температуры тела, артериального давления, подсчет пульса, определение роста и массы тела женщины.

Специальные (акушерские) методы исследования

К этой группе методов относятся:

а) измерение окружности живота и высоты стояния дна матки;

б) измерение размеров таза, ромба Михаэлиса, индекса Со­ловьева;

в) пальпация живота - приемы наружного акушерского иссле­дования;

г) измерение размеров внутриутробного плода;

д) аускультация сердечных тонов плода;

е) влагалищное исследование;

ж) осмотр шайки матки и влагалища в зеркалах.

При помощи пальпации живота нужно определить положение, предлежащие, позицию плода, оценить тонус матки, ее возбудимость, наличие ее аномалий или фиброматозных узлов.

Целью измерения высоты дна матки, окружности живота и раз­мера плода является определение срока беременности, величины плода и соответствие его фактической величины норме для данно­го срока беременности.

Для определения предполагаемого веса плода было предложено много формул

Самые простые формулы следующие:

1. Метод Жордания И.Ф.: Вес плода = ОЖ Х ВДМ

Аускультация сердечных тонов плода. Она важна в диагностике состояния плода, при выявлении ост­рой или хронической внутриутробной гипоксии его

производится осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах по принятой в акушерстве и гинекологии ме­тодике. Обычно этот метод применяется с одновременным взятием мазков из цервикального канала на флору и бакпосев.

Очень важен для оценки готовности организма к родам метод внутреннего акушерского исследования (влагалищное исследование).

Для его производства должны быть строгие показания, а само ис­следование проводится с соблюдением всех правил асептики и анти­септики, как полостная операция.

Приемами наружного и внутреннего акушерского исследования можно провести определение уровня стояния головки на основании следующих данных.

1. Головка плода над входом в малый таз

2. Головка прижата к входу в малый таз

3. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз.

4. Головка плода большим сегментом во входе в малый таз.

5. Головка плода в широкой части полости малого таза.

6. Головка плода, в узкой части полости малого таза

7. Головка в выходе малого таза