2.Предлежание плаценты. Этиология. Классификация. Диаг­ностика

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки и отношение ее к внутреннему зеву.

СТЕПЕНИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Полное (центральное) предлежание плаценты - внутренний зев полностью пере­крыт плацентой и при влага­лищном исследо­вании всюду определяется плацен­тарная ткань, плодные оболочки не пальпируют.

Неполное (частичное) предлежание плаценты - внутренний зев не полностью перекрыт плацентой и при влагалищном ис­следовании за внутренним зевом оп­ределяется плацента и околоплодные оболочки.

Неполное: краевое и боковое предлежание. При краевом нижний край плаценты на уровне края внутреннего зева; при боковом - край плаценты частично пере­крывает внутренний зев..

Низкое прикрепление плаценты - нижний край плаценты располагается на 7 см и менее от внутреннего зева, область внут­реннего зева не захватывает и при вла­галищном исследовании пальпации не доступен. Шееч­ная (шеечно-перешеечная) - плацента врастает в шеечный канал в результате неполноценного развития де­ци­дуальной реакции в шейке матки..

ЭТИОЛОГИЯ: 1)причины зависящие от состояния организма женщины, 2)связанные с особенностями плод­ного яйца.

патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуаль­ную реакцию эндометрия. Хроническое вос­паление эндометрия, руб­цовые изменения в эндометрии после абортов, опера­ций на матке, миома матки, аномалии или недоразви­тие матки, многократные роды, осложнения в послеро­довом периоде. Вследствие нарушения нидационной функции трофобласта, а именно запоздалого появле­ния ферментативных процессов в трофобласте, оп­лодотворенное яйцо не может своевременно привиться в области дна матки. Оно приобретает имплантаци­онную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки. Возможна миграция плаценты. УЗИ позволяет проследить миграцию пла­центы. располагаться низко или даже нормально.

КЛИНИКА: симптом - кровотечение. Вследствие растяжения нижнего сег­мента вскрываются интервиллезные пространства, плацента от­слаи­вается от стенок матки, возникает кровотечение. Кровотечения появляются внезапно, без боли, могут прекратиться, но спустя некото­рое время возникнуть вновь. В связи с по­стоянной кровопотерей развивается ане­мия. При полном предлежании плаценты кровотечение появляется внезапно. может прекратиться, а может продолжаться в виде скудных кровяных выделений. В по­следние недели бер возоб­новляется и/или усиливается.. Острая анемия разви­вается быстро. когда происходит рас­крытие маточ­ного зева, плацента отслаивается, кровотече­ние усиливается. Пере­крывающая внутренний зев плацента не позволяет предлежащей части вста­виться во вход в малый таз.При неполном предлежании плаценты крово­течение в конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. При неполном предлежании кровотече­ние можно уменьшить вскрытием плодного пузыря. В III периоде родов кровоте­чение может возобновиться. Кровотечение в конце периода раскрытия. Гипоксия плода - второй основной симптом предлежания плаценты. Отслоившаяся часть плаценты не участ­вует в системе маточно-плацентарного кровообращения сте­пень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты

ДИАГНОСТИКА: Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности свя­зано с полным предлежанием детского места. Кровотече­ние в конце беременно­сти или в начале первого периода родов связано с непол­ным предлежанием пла­центы, а в конце периода раскры­тия с ее низким прикреплением. Перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты причина предл плаценты.

Осмотр влагалища и шейки матки. Кровяные выделения видны из цервикального канала. При раскрытом маточном зеве диагностика предл плаценты облегчается. Весь просвет внутреннего зева за­нят плацентарной тканью при полном предле­жании, пальпация усиливает кровотечение. При низком прикреплении плаценты плацентарную ткань пальпировать не удается. для определения предлежания пла­центы во время беремен­ности и в родах –УЗИ Если во время родов кровоте­чение возникает вслед за отхождением вод, сердцебие­ние плода становится уг­рожающим или исчезает совсем, то следует подумать о разрыве сосудов пупо­вины при оболочечном ее прикрепле­нии. Иногда кровяные вы­деления, появив­шиеся вследствие начинающегося разрыва матки, ошибочно принимают за низ­кое прикрепление плаценты. При предлежании плаценты не­редко - тазовое пред­лежание., восходящая инфекция.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА: Лечение зависит от силы и количества кровопотери. кон­сервативное и оперативное лечение. Консервативные методы, если во время беременности кровотечение необильное, общее состояние удовлетворительное, максимальное артериальное давление выше 100 мм рт.ст., содержание в крови гемо­глобина не менее 7,50 ммоль/л. Берем помещают в стационар, где строгий по­стельный режим, препараты, снижающие тонус матки. Возможно переливание плазмы, эритроцитарной массы небольшими порциями (до 200 мл) с гемостати­ческой целью. витамины С, Е, К, метионин, антибиотики для предупреждения ин­фекции. профилактику гипоксии плода.

Показания к оперативному вмешательству зависят от степени кровотечения, степени предлежа­ния пла­центы, от акушерской ситуации, от квалификации врача.

амниотомию при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева 5-6 см и при неполном пред­лежании плаценты. Разрыв оболочек спос опусканию в малый таз головки плода, которая при­жимает отсло­ившийся участок плаценты, прекращает дальнейшую от­слойку плаценты и останавливает кровотечение. В дальнейшем роды нормальные. Кесарево сечение при ПОНРП. Одновременно с меро­приятиями по оста­новке кровотечения проводят мероприятия по борьбе с острой анемией), терапию слабости родовой дея­тельности, ок­сигенотерапию, сердечные средства и др., мероприятия по предупрежде­нию или лечению гипок­сии плода и т.д.

ПРОФИЛАКТИКА зависит от своевременной диагностики, квалифицированной и рациональной помощи. Если при предлежании плаценты роды протекают с боль­шой кровопотерей, материнская смертность может достигать 3%, а детская - 5%. Более благоприятный ис­ход - ке­сарево сечение.

3. Тяжелая преэклампсия - характеризуется повышением давления выше 170/110 мм рт. ст., белок в моче превышает отметку 5г/л, креатинин за 300 мкмоль/л. Появляется головная боль в затылке и области лба, нарушение зрения, которое проявляется мельканием мушек, боль в правом боку вследствие отека печени. Тяжелая преэклампсия может перейти в эклампсию – одну из самых опасных форм гестоза, которая характеризуется наличием судорог. Тяжелая  преэклампсия и эклампсия являются заболеваниями, которые могут представлять угрозу для  здоровья и жизни матери и ребенка.

Срочная помощь при преэклампсии • срочное внутривенное введение дроперидола 2- 3 мл 0,25 % раствора; • внутривенное введение диазепама 2 мл 0,5 % раствора; • внутримышечное введение 2 мл 1 % раствора промедола и 2 мл 1 % раствора димедрола; • перед введением указанных препаратов можно дать кратковременный масочный закиснофторотановый наркоз с кислородом; • немедленная госпитализация в акушерский стационар.

При выявлении признаков преэклампсии создают лечебно-охранительный режим (устранение всех видов раздражителей: световых, звуковых и т. д), необходимо также устранить болевые раздражители. Болезненные инъекции, исследования, схватки, транспортировка могут ухудшить состояние. В данном случае нужна помощь врача-акушера и анестезиолога. На доврачебном уровне акушерка может применить следующие средства: в целях обезболивания применяют закись азота или фторотан. Для усиления обезболивающего действия вводятся нейролептик дроперидол (2 мл 0,25% раствора) и седуксен или диазепам (2 мл 0,5% раствора), которые обеспечивают седативный, противосудорожный эффект, умеренное гипотензивное действие.

Далее приступают к магнезиальной терапии по схеме. В зависимости от выраженности симптомов применяют другие средства (например, эуфиллин, лазикс, реополиглюкин и др.). В случае преэклампсии необходимо обеспечить родоразрешение в ближайшее время. Потужная деятельность исключается, и обеспечивается полное обезболивание.

Седативная терапия при гестозе. Оптимальным препаратом воздействия на ЦНС является рауседил, обладающий седативным и гипотензивным действием (ампулы по 1 мл 0,1% или 0,25% р-ра); его вводят по 1—2,5 мг в/в медленно.

Спазмолитическая и гипотензивйая терапия при преэклампсии, эклампсии. При проведении гипотензивной терапии следует проводить сочетанное использование мощных, быстродействующих, но с коротким клиническим эффектом препаратов типа ганглиоблокаторов, с постоянным фоновым введением препаратов, обладающих менее мощным эффектом, но большей продолжительностью действия (дибазол, но-шпа, эуфиллин).

Эклампсия - введите 16 мл 25% раствора магния сульфата внутривенно в течение 5 мин под контролем AД, ЧСС (данное лекарственное средство оказывает выраженное противосудорожное и седативное действие, а также дает мочегонный и гипотензивный эффект). Если приступы продолжаются, вводят еще 2 г магния сульфата (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 мин. Вместо дополнительного болюса магния сульфата применяют диазепам внутривенно (10 мг) или тиопентал натрия (450-500 мг) в течение 3 мин.

Билет 33