Билет 21

1 диагностика беременности Предположительные (сомнительные) признаки беременности - перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам; - изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.); - изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.; - пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков. Вероятные признаки беременности - прекращение менструации; - появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы; - синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки; - изменение величины, формы и консистенции матки; - лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).Узи (10-11, 19-20, 30-32)

диагностика поздних сроков беременности. Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки — достоверные, или несомненные, признаки беременности.Прощупывание частей плода. Во второй половине беременности при пальпации определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем яснее прощупывание части плода.Ясно слышимые сердечные тоны плода. Сердечные тоны плода выслушиваются начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120—140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18—19-й недели беременности.Движения плода, ощущаемые лицом, исследующим беременную. Движения плода определяются при исследовании женщины во второй половине беременности. Беременные сами ощущают движения плода с 20-й недели (повторнородящие — несколько раньше), но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, потому что они могут быть ошибочными. Так, женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.Рентгеновское изображение скелета плода. Тени костей плода на рентгенограмме получаются с V мес беременности. Рентгенологический метод диагностики беременности применяется по особым показаниям, потому что внутриутробный плод очень чувствителен к действию рентгеновских лучей. Особенно высока чувствительность плода в ранние сроки развития.Электрокардиограмма (ЭКГ) и фонокардиограмма (ФКГ). Эти методы исследования стали применяться в последние годы и являются достаточно ценными в диагностике как поздних сроков беременности, так и патологических состояний плода. К достоверным признакам беременности можно отнести определение сердечных тонов плода методом электрофонокардиографии (с 16—17 нед) и ультразвуковым аппаратом (с 8—10 нед).Срок родов_вычислить середину своего менструального цикла и прибавить к этому дню 280 дней. Или от первого дня своего менструального цикла отнять три месяца и прибавить семь дней.

2) Анатомически узкий таз: Анатомически узкий таз - таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5 - 2 см. и более. Основной показатель - размер истинной конъюгаты - если она меньше 11см., то таз узкий. Причины: - недостаточное питание в детстве, рахит. ДЦП - заболевания костей. - Травмы таза. - значительный стресс. Классификация: - поперечно суженный таз - плоский таз: а) простой плоский б) плоскорахитический в) с уменьшением прямого размера широкой части полости. - общеравномерносуженный. +смешанные формы Степень сужения таза: 1 - истинная конъюгата - 9 - 11 см. 2 - 7,5 - 9 см. 3 - 6,5 - 7,5 см. 4 - менее 6,5 см. Поперечносуженный таз: уменьшение поперечных размеров на 0.6 - 1см. , относительное укорочение или увеличение прямого размера входа и узкой части малого таза. Размер между седалищными буграми не изменен. Вход в малый таз - округлый или продольно-овальный. Степени сужения: 1) 12,4 - 11,5 см. 2) 11,4 - 10,5 см. 3) менее 10,5см. Простой плоский таз: более глубокое вдавление крестца в таз, все прямые размеры умеренно укорочены, поперечный размер входа увеличен. Плоскорахитический таз: прямой размер входа значительно укорочен ( вдвигание крестца в таз), второй "ложный" мыс, крестец уплощен и повернут кзади, копчик притянут связками кпереди. Подвздошные кости плоские, развернутые. пологая лонная дуга. Большой и малый таз деформированы. Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости: уплощение крестца, увеличение его длины. уменьшение прямого размера широкой части полости ( менее 12см.), одинаковые прямые размеры входа, широкой и узкой части полости. Общеравномерносуженный таз: уменьшение всех размеров ( прямой, косой, поперечный) на 1,5 - 2 см. Диагностика: Анамнез - болезни, рахит, травмы, предыдущие беременности. Наружный осмотр - масса и рост ( рост ниже 150см. - часто узкий таз), состояние скелета, походка. Угл наклонения таза, форма крестцового ромба, сдвиг основания крестца. Наружная пельвиметрия. Влагалищное исследование - рельеф внутренней поверхности таза. Рентген, УЗИ, МРТ.

3) Оказание экстренной помощи при эклампсии: - Противосудорожные : Сернокислая магнезия капельно 1-2 гр./час - Гипотензивные: ( консультация кардиолога) пр-т выбора - Метилдопа ( альфа-адреномиметик) Нифедипин, Метапролол. Атенолол - НЕЛЬЗЯ. Диуретики - НЕЛЬЗЯ - Инфузионная терапия: (осторожно) 1200-1400 мл раствора в сутки: Физ. р-р, ацетилированные крахмалы. Плазма и Альбумин - НЕЛЬЗЯ. - Отправляем в палату интенсивной терапии: срочно Кесарево. Предоперационная подготовка - седуксен (Реланиум) - внутривенно. Сернокислая магнезия. Если её недостаточно, то - нифедипин, допигит, клофелин. Во время операции - магнезия + инфузионная терапия. - Анестезиологическое пособие: ИВЛ ! ВНИМАНИЕ! до СТАБИЛИЗАЦИИ АД, достаточном диурезе и сохраненном сознании.

Билет 22: 1) Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания: Передний вид: Первый момент: сгибание головки: затылок опускается вниз, малый родничек приближается к срединной линии таза и становится наиболее низко расположенной частью головки - проводниковой точкой. Второй момент: внутренний поворот головки: затылок приближается к лонному сочленению, стреловидный шов переходит в прямой размер, подзатылочная ямка - под лонным сочленением. Третий момент: Разгибание головки происходит при выходе головки из таза. Подзатылочная ямка под лонным сочленением образует точку фиксации. потом идет разгибание. Четвертый момент: внутренний поворот туловища и наружный поворот головки одновременно: плечики плода вставляются в поперечный или косой размер, сначала рождается переднее плечико, потом заднее. Задний вид: Первый момент: сгибание головки в плоскости входа в малый таз. Проводная точка - малый родник. Чаще головка вставляется во вход в таз в правом косом размере. Второй момент: внутренний поворот головки - стреловидный шов при переходе в узкую часть плоскости малого таза располагается в прямом размере. Затылок обращен кзади. Третий момент: максимальное сгибание головки - в плоскости выхода таза. 2 точки фиксации - передний край большого родничка, который подходит к нижнему краю лона, и после сильного сгибания рождается затылок и образуется вторая точка - подзатылочная ямка, которая упирается в область копчика, и происходит разгибание.

2)Клинически узкий таз: Это несоответствие головки плода и таза матери. Причины: - анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза. - крупные размеры плода - разгибательны предлежания головки ( лобное, передний вид лицевого предлежания) - отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности. Клиника: - Отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности. - Нарушение сократительной способности матки. - Несвоевременное излитие околоплодных вод. - Нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одновременного продвижения плода - Отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки. - выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли. - Затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания. - Отек шейки матки - Затяжное течение родов. Степени: 1 - относительное несоответствие - почти нормально, только особенности вставления головки и характерный механизм родов. 2 - значительное несоответствие - резко выраженная конфигурация головки, длительное стояние головки в одной плоскости таза, признак Вастена вровень, симптомы прижатия мочевого пузыря. 3 - то же самое + преждевременное появление непроизвольных неэффективных потуг, отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки. Ведение таких родов: при 2-ой и 3-ей степени - Кесарево сечение. Вопрос о степени несоответствия и методе родоразрешения следует решать в периоде раскрытия шейки матки.

3) УЗИ в акушерстве: Диагностика маточной беременности при УЗИ возможна с самых ранних сроков: С 3-ей недели в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо диаметром 5-6мм. В 4-5 нед. возможно выявление эмбриона - эхопозитивной полоски 6-7 мм. На 8-9 нед. - можно увидеть головку эмбриона. Наиболее точный показатель срока беременности в 1-ом триместре - клпчико-теменной размер. Оценка жизнедеятельности эмбриона - регистрация сердечной деятельности и двигательной активности. Регистрация сердечной деят. - с 4 - 5 нед. ( ЧСС 150 - 160). Двигательная активность - с 7 - 8 нед. Три вида движения: конечности, туловище, комбинированные. УЗИ в 1-ом и 2-ом триместре позволяет диагностировать : неразвившуюся беременность, анэмбрионию, самопроизвольный выкидыш, пузырный занос, внематочную беременность, аномалии развития матки, многоплодную беременность. При изучении развития плода во 2-ом и 3-ем триместре измеряют параметры: бипариетальный размер и окружность головки, средние диаметры грудной клетки и живота, длина бедренной кости. Так же диагностируют Врожденные пороки развития. С 18 - 20 нед. можно определить пол ребенка. Исследование плаценты: её локализация, толщина, структура. Программа массового скрининга: в 10 - 12 нед., 20 - 22, 30 - 32 нед.

23 билет

1.Разгибатеольные предлежания. (Переднеголовное, лице­вое, лобное). Причины. Биомеханизм родов. Диагностика. Ос­ложнения для матери и плода.

причины: недостаточность нижнего сегмента матки, узкий таз, особенно плоский, многоводие, многоплодие, раннее излитие вод, кифоз по­звоночника матери, не­достаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвислый живот) и тазового дна, подслизистые миомы матки, предлежания плаценты, очень большая или наоборот, очень маленькая головка плода, опухоли в области шеи плода, потеря плодом обычной своей упруго­сти (мертвый плод) и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ

три степени разгибания головки.

При первой степени разгибания(переднеголовном предлежании), головка прохо­дит через родовой канал таким образом, что ведущей точ­кой является область большого родничка.

Вторая степень разгибания (лобное предлежание), значительное разгибание го­ловки. Она проходит через родовой канал со лбом (веду­щая точка – лоб), опу­щенным ниже остальных частей головки.

При третьей степени разгибания создается лицевое предлежание. При этом го­ловка разогнута так резко, что ведущей точкой становится подбородок плода.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

два отличия от разгибательных: биоме­ханизм родов начинается со сгибания го­ловки и заканч в выходе таза разгибанием; при разгиба­тельных же предле­жаниях, наоборот; при затылочном предлежании внутренний поворот головки соверша­ется так, что когда головка уста­навливается в выходе таза, плод находится в пе­реднем виде и, как исключение, - в заднем;

Переднеголовное предлежание

Правильный диагноз - влагалищное исследование: обнаруживают стояние боль­шого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого головка имеет брахицефалическую форму (ба­шенная головка).

Первый момент - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавлива­ется своим стреловидным и частью лобного шва в попе­речном, или, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. Ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое встав­ление.

Второй момент - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного раз­мера входа в малый таз пере­ходит в прямой размер выхода из малого таза, за­тылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плос­кость узкой части полости малого таза.

Третий момент - сгибание головки в шейной части позвоночника. Точ­кой фикса­ции является надперено­сица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода.

Четвертый момент - разгибание головки. Точкой фиксации является подзаты­лочная ямка или затылоч­ный бугор, точкой опоры - перед­няя поверхность коп­чика. Рождается лицо плода.

Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании.

66. Течение родов– затяжное. Асфиксии профилактика. не допускать, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа.

К опер вмешательствам лишь при показ со стороны матери (узкий таз, опас­нобраз мочепол свищей и др.) и плода (о гипоксия плода).

Лобное предлежание

Распознавание при влагалищном исследовании: по проводной оси таза лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают пере­носье и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль в области лба от переносицы до большого род­ничка.

Первый момент - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, ко­торый равен 13,5 см.Головка резко конфигурируется и с большим трудом про­ходит в полость ма­лого таза.

Второй момент - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при пе­реходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образу­ется точка фиксации верхняя че­люсть и точка опоры - нижний край лонного со­членения.

Третий момент - сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Обра­зуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).

Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный по­ворот плечиков) моменты так же, как при переднеголовном предлежании.

Роды через естественные родовые пути невозможны, поэтому кесарево сечение.

Лицевое предлежание

Диагноз на основании наружного исследования и данных влагалищ­ного исследо­вания, при котором прощу­пывают нос, рот и подбородок, который является веду­щей точкой.

Первый момент - разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью стано­вится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавли­вается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал ок­ружно­стью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.

Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно пере­ходит из поперечного раз­мера в косой, а за­тем когда го­ловка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязыч­ной костью в нижний край лон­ного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к коп­чику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туло­вище плода).

Третий момент - сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбород­ком, последовательно вы­катываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону пози­ции.

Роды через естественные родовые пути возможны при заднем виде, если нет других осложн моментов (круп­ный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет долихэцефа­лическую форму, на лице –отек, дефор­мация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде роды через естеств род пути не возможны. При такой ситуации кесарево сечение.