2. Ф.И.О. Врача ____________________________________________________________________

3. Дата рождения ___________________________________________________________________

4. Адрес_______________________________________________________________________________

5. Состав семьи (мама, папа, сестра, братья, бабушки, дедушки, няня и др.)

__________________________________________________________________________________

6. Социальные данные воспитывается дома, в детском учреждении, посещает детский сад,

школу___________________________________________________________________________

Дополнительная занятость (кружки, секции, спецшколы) _______________________________

________________________________________________________________________________

7. Кто будет находиться с ребенком в больнице _________________________________________

или как часто навещать его _______________________________________________________

8. Причина поступления ребенка в больницу ___________________________________________

Опыт предыдущего пребывания в больнице __________________________________________

Мнение пациента о причинах нахождения его в больнице ______________________________

Мнение родителей о причинах нахождения ребенка в больнице __________________________

_________________________________________________________________________________

9. Особенности речи ( как обозначают свои потребности в еде, питье, физиологических

отправлениях и т.д.) ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

10. Данные антропометрии:

Масса тела __________Рост ___________Окружность головы __________________________

Окружность груди _________________

11. Аллергические и другие необычные реакции:

На пищу _______________________________________________________________________

На лекарства ___________________________________________________________________

Замечания ______________________________________________________________________

II.Основные потребности

1. Дыхание:

ЧДД _______________вынужденное или особое положение, облегчающие дыхание _________

_________________________________________________________________________________

Ритм __________________________________________

Носовое дыхание _______________________________

Одышка _______________________________________

Участие вспомогательной мускулатуры ______________________________________________

Курит ли сам ребенок ___________________________

Курите ли при ребенке ___________________________

Кашель _______________________________________

Оксигенотерапия _______________________________

Замечания ____________________________________________________________________

2. Питье:

Рекомендовано врачом _____________ Фактически получает _________________________

Питание:

Режим питания дома ______________________ Запрещенные продукты ________________

___________________________ Особенности (что не любит) _________________________

Нуждается ли в помощи при приеме пищи _________________________________________

Замечания ____________________________________________________________________

3. Физиологические отправления:

Мочеиспускание (кратность, цвет, прозрачность, запах) ____________________________

Особые замечания ____________________________________________________________

Дефекация (частота, цвет, консистенция, объем) ___________________________________

Осуществление личной гигиены после физиологических отправлений (осуществляет сам,

требуется помощь)

Замечания ____________________________________________________________________

4. Движения (объем движений в суставах) ____________________________________________

Зависимость пациента при движениях (нуждается и в посторонней помощи или приспособ-

лениях) ________________________________________________________________________

Замечания _____________________________________________________________________

5. Сон, отдых:

Продолжительность дневного сна ______________Продолжительность ночного сна _______

____Засыпание _________________________________________________________________

Просыпается ли ночью (да, нет, сколько раз возможные причины) ______________________

_______________________________________________________________________________

Замечания ______________________________________________________________________

6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, личная гигиена.

Зависимость при одевании и раздевании ____________________________________________

Имеются ли трудности при раздевании, одевании ____________________________________

Пользуется ли помощью __________________________________________________________

Замечания (какая помощь необходима) ______________________________________________

Заботится ли о своей внешности ___________________________________________________

Замечания ______________________________________________________________________

Способность самостоятельно:

выполнять мытье тела ____________________________________________________________

принимать ванну ________________________________________________________________

ухаживать а полостью рта _________________________________________________________

Состояние кожи _________________________________________________________________

Произвести оценку риска развития пролежней _______________________________________

Имеется ли давление на костные выступы ___________________________________________

Замечания ______________________________________________________________________

7. Интеллектуальное развитие:

речь ____________________________________________________________________________

читает __________________________________________________________________________

считает _________________________________________________________________________