Гиперкортицизм

Гиперкортицизм - увеличение продукции кортикостероидов. Гиперкортицизм разли­чают (Е.И. Марова, 1999):

• эндогенный (болезнь Иценко-Кушинга, синдром Иценко-Кушинга);

• экзогенный (ятрогенный синдром Иценко-Кушинга при длительном применении синтетических кортикостероидов);

• функциональный (при ожирении, депрессии, алкоголизме, заболеваниях печени, са­харном диабете, беременности).

Болезнь Иценко-Кушинга - заболевание, связанное с гиперсекрецией адренокорти-котропного гормона (АКТГ) гипофизарного происхождения (вторичный эндогенный гипер­кортицизм).

Синдром Иценко-Кушинга - гиперкортицизм, обусловленный патологией самих надпочечников, проявляющийся нерегулируемой избыточной секрецией ими кортизона (первичный эндогенный гиперкортицизм).

Соотношение частоты распространенности гипофизарного и надпочечникового гипер-кортицизма 4:1.

Этиология болезни Иценко-Кушинга в 90% случаев связана с микроаденомой гипофи­за, в 5-7% - с макроаденомой, обусловливающими повышенную продукцию АКТГ. В остальных случаях - с неопухолевой гиперплазией кортикотропных клеток (Н. Штерн, М. Так, 1999).

Этиология синдрома Иценко-Кушинга обусловлена опухолями коры надпочечников (аденома, рак) или гиперплазией (узловая, мелкоузелковая) коры надпочечников (Н. Штерн, М. Так, 1999).

Патогенез болезни Иценко-Кушинга связывают со спонтанной опухолевой трансфор­мацией кортикотропных клеток, приводящей к развитию АКТГ - секретирующей аденомы. Со­гласно другой точке зрения, гиперплазия и опухолевая трансформация кортикотропных клеток могут быть вызваны гиперсекрецией кортиколиберина в гипоталамусе, т.е. являться следствием нарушений нейрогуморальных механизмов, контролирующих функцию ГГАКС. Полагают, что эти нарушения происходят в ЦНС в виде регуляторного дисбаланса серотонин- и дофаминерги-ческих систем, в основе которого лежит уменьшение дофаминергических влияний (тормозящих секрецию кортиколиберина) и, увеличение роли серотонинергической регуляции, усиливающей секрецию кортиколиберина (В.В. Потемкин, 1999). Вместе с тем, высказывается мнение о том, что стимуляция адренокортикотропных клеток может быть не связана с гипоталамусом, а иметь «первичное» происхождение, обусловленное мутацией в этих клетках гена, кодирующего G-белок, трансдуцирующего сигнал кортиколиберина. В этом случае даже при нормальном со­держании кортиколиберина, кортикотропоциты будут активированы так, как если бы оно было повышенным (А.Ш. Зайчик, В.П. Чурилов, 2000). В последние годы роль в развитии заболевания придается иммунным факторам, а также наследственной предрасположенности, о чем сви­детельствует выделение некоторых гаплотипов главного комплекса гистосовместимости (МНС), рассматриваемых как «специфические» маркеры для данного заболевания (В.В. Потем­кин, 1999). Независимо от конкретного механизма центральным звеном патогенеза болез­ни Иценко-Кушиша является нерегулируемая избыточная секреция АКТГ в аденогипо-фше, и, соответственно, повышенная продукция глюкокортикоидов в коре надпочечни­ков. При этом чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам сни­жается, т.е. нарушается механизм отрицательной обратной связи. В результате повышенный уровень кортизола не устраняет усиленную секрецию АКТГ.

Патогенез надпочечникового синдрома Иценко-Кушинга обусловлен нерегулируемой избыточной секрецией кортизола самой опухолью надпочечников. При этом, поскольку меха­низм отрицательной обратной связи не нарушен, уровень АКТГ в плазме понижен.

Патогенез клинических проявлений болезни Иценко-Кушинга и синдрома Иценко-Кушинга сходен. В его основе лежат глюко- и минералокортикоидные эффекты, связанные с повышенной продукцией гормонов корой надпочечников (рис .).

Основными проявлениями глюкокортикодных эффектов являются стероидный диабет, стероидная иммунодепрессия, артериальная гипертензия, усиленный катаболизм белка, «ку-шингоидное» ожирение, развитие системного остеопороза. Минералкортикоидные эффекты при эндогенном гиперкортицизме реализуются в виде развития гиперволемии, метаболического алкалоза, гипокалиемии, электролитно-стероидной кардиопатии. Последняя на фоне артериаль­ной гипертензии приводит к развитию недостаточности кровообращения.

Наиболее характерной чертой гиперкортицизма, отмеченной у 94% больных, считается особая форма вторичного ожирения, названная по характеру распределения жира «централь­ной». Жир накапливается на животе, в сальниках, вокруг абдоминальных внутренностей, в над­ключичной и задне-шейной областях, между лопаток. При этом конечности истончаются (мы­шечная атрофия), что делает внешность больного весьма характерной. Столь неравномерное отложение жира отражает особенности распределения глюкокортикоидных, инсулиновых и ан-дрогенных рецепторов в различных адипоцитах. Основная причина «центрального» распреде­ления жира при болезни Иценко-Кушинга связана с избытком глюкокортикоидных рецепторов в центрально расположенных липоцитах (А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов, 2000).

Патогенез системного остеопороза при эндогенном гиперкортицизме сложен и склады­вается как из нарушений кальциевого обмена (отрицательный баланс кальция), так и из подав­ления кос гнообразующей функции остеобластов, приводящей к нарушению образования кост­ного магрикса и минерализации кости. Развивающийся на фоне гипокальциемии вторичный ги-перпаратиреоз, напротив, активирует деятельность остеокластов, что способствует резорбции -костной ткани Такой маркер костеобразования как остеокальцин при болезни Иценко-Кушинга значительно снижен .

Стероидный диабет имеет в своей основе глюкокортикоидную активацию глюконеогене-за, реализующуюся через повышение уровня участвующих в этом процессе аминокислот (ката-болический эффект гормонов), а также путем прямого активирующего воздействия глюкокор­тикоидов на ферменты, определяющие интенсивность этого процесса (например, на глюкозо-6-фосфатазу).