Клініко-патологоанатомічний епікриз

1. Обґрунтування діагнозу основного захворювання: анамнестичні дані (наявність болю та його характеристики, розвиток клінічної симптоматики); дані об´єктивного обстеження (загальний стан хворого, наростання серцевої недостатності); дані лабораторного та інструментального обстеження (лейкоцитоз, підвищена ШОЕ, ЛДГ, КФК та ізофермент МВ, АсАТ, дані ЕхоКГ та ЕКГ) свідчать про розвиток у хворого гострого трансмурального інфаркту міокарду, гострої аневризми верхівки лівого шлуночка, що повністю підтверджує патоморфологічне обстеження, при якому виявлено:

ІХС: гострий трансмуральний інфаркт міокарду, з локалізацією осередку некрозу в міжшлуночковій перетинці, по задній стінці та верхівці лівого шлуночка; гостра аневризма на фоні атеросклеротично змінених коронарних судин.

2. Встановлення основної та безпосередньої причини смерті та окре-мих ланок танатогенезу: основна причина смерті хворого - гострий трансмуральний інфаркт міокарда. Безпосередня причина смерті - розрив гострої аневризми лівого шлуночка, гемотампонада.

Ланки патогенезу в даному випадку такі:

 розвиток клініки гострого трансмурального інфаркту міокарда на фоні атеросклеротично змінених коронарних судин міокарду;

 наростання декомпенсації серцево–судинної діяльності;

 приєднання набряку легень з наростанням дихальної недостатності;

 зупинка серця в наслідок розриву гострої аневризми верхівки ЛШ та гемотампонадою серця.

3. Аналіз процесів викликаних лікувально–діагностичними процеду-рами, та їх вплив на клініко-морфологічні прояви захворювання: призначення наркотичних анальгетиків зменшило больове відчуття, нітрогліцерін розширив судини, що покращило кровоплин в міокарді та зменшило перенавантаження, клексан покращив реологію, введення кордарону сприяло відновленню ритму, ноотропіл сприяв збереженню функції нервових клітин, з метою корекції ацидозу та відновлення рівня електролітів в/в крапельно 5% р- н глюкози, 10% KCL, натрію гідрокарбонат, дексаметазон, інсулін.

4.Співставивши діагноз по усім рубрикам, розходжень не виявлено.

Діагностика та госпіталізація були проведені своєчасно; на лікування та наслідки захворювання вплинула важкість захворювання.

5.Танатологічний висновок:

а) ІХС. Гострий трансмуральний інфаркт міокарду з розповсюдженням на міжшлуночкову перетинку, задню та бокову стінки лівого шлуночка, гостра аневризма верхівки ЛШ;

б) розрив гострої аневризми лівого шлуночка, гемоперикард;

в) атеросклероз коронарних судин.

Форма № 106/У

КОРІНЕЦЬ ДО ЛІКАРСЬКОГО СВІДОЦТВА ПРО СМЕРТЬ № 252

(заключне, попереднє, замість попереднього № ____).

Дата видачі «3» квітня 2004 року.

1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого: Захарченко Станіслав Іванович.

2. Вік: 48 років.

3. Дата смерті: 02.04.2004 р.

Прізвище лікаря, який видав свідоцтво про смерть: Борменталь І. І.

2004 р.

Підпис про отримання_________________

Форма №106/У

ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ № 252

(заключне, попереднє, замість попереднього № ______ ).

І. Дата видачі «3» квітня 2004 р.

(Місце для вколу)

1. Прізвище, ім'я, по-батькові померлого: Захарченко Станіслав Іванович.

2. Стать: чол. — 1, жін. — 2 (підкреслити)

3. Дата народження: рік 1955 місяць серпень, число 23.

4. Дата смерті: рік 2004 місяць квітень, число 02.

5. Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 місяця: доношений — 1, недоношений — 2 (підкреслити)

6. Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 року маса (вага) при народженні

7. Місце постійного проживання померлого:

місто м. Київ район __Мінський__.

8. Місце смерті: область (край), республіка_____________

район_________________

місто (село) Київ

9. Смерть настала: в стаціонарі – 1, вдома – 2, в іншому місці – 3 (підкреслити) ________________________(вписати де)

10. Смерть наступила від: захворювання — 1, нещасного випадку поза вироб-ництвом — 2, нещасного випадку в зв'язку з виробництвом — 3, зґвалтування — 4, вбивства — 5, характер смерті не встановлений — 6.

а) Безпосередня причина смерті: гемотампонада перикарду;

(захворювання або ускладнення основного захворювання)

б) Захворювання, яке викликало або зумовило безпосередню причину смерті: розрив аневризми лівого шлуночка;

в) Основне першочергове захворювання (вказується останнім): ІХС. гострий трансмуральний інфаркт міокарда.

11. Інші важливі захворювання, які сприяли смертельному наслідку але не зв'язані з захворюванням чи його ускладненням, що послужило безпосередньою причиною смерті: інсуліннезалежний цукровий діабет (Тип 2), субкомпен-сована форма.

У випадку смерті від травми чи отруєння:

а) Дата травми (отруєння): рік ___ місяць

б) Місце і обставини при яких трапилась травма (отруєння)

12. Причина смерті встановлена: лікарем, який тільки констатував смерть — 1, лікарем, який лікував померлого — 2, патологоанатомом — З, судово-медичним експертом — 4 (підкреслити).

ІІ Лікарське свідоцтво видано:

а) назва медичного закладу: КМЦКЛ.

б) прізвище, ініціали, посада лікаря, який видав свідоцтво про смерть: зав. відділенням реанімаці: Борменталь І. І.

3. 0.4 2004 року.

Підпис_____________

ІІІ. Лікарське свідоцтво перевірене в ЗАГСі лікарем, відповідальним за правильність заповнення лікарських свідоцтв про смерть.