Тема: "кровотечения"

Домашнее задание: в письменном виде ответить на вопросы.

1.Кровотечение (как осложнение беременности и родов) – понятие

* Акушерские кровотечения — это патологическое выделение крови из половых путей, связанное с выполнением детородной функции и являющееся тяжелым осложнением беременности, родов, последового, раннего и позднего послеродового периода.

2. I половина беременности:

- выкидыши (клиника, помощь)

*А) Угрожающий выкидыш:

Клиника: ноющие боли внизу живота и пояснице, мажущие кровянистые выделения из половых путей (могут быть, а могут отсутствовать). Плодное яйцо еще не отделилось от матки, беременность можно сохранить.

Помощь: госпитализация, постельный режим, покой, сохраняющая терапия, снижающая тонус матки: метацин, сернокислая магнезия, прогестерон, туринал, дюфастон, витамин Е.

Б) Начавшийся выкидыш:

Клиника: схваткообразные боли внизу живота, умеренные кровянистые выделения из половых путей (это связано с частичной отслойкой плодного яйца). Если степень отслойки небольшая, то беременность можно сохранить.

Помощь: такая же, как при угрожающем выкидыше. Если отслойка плодного яйца значительна (по УЗИ определяют деформацию плодного яйца), то в условиях стационара производят выскабливание полости матки и удаление плодного яйца. В стационар пациентку доставляют машиной «Скорой помощи»

В) Аборт в ходу:

Клиника: сильные схваткообразные боли внизу живота, значительные кровянистые выделения из половых путей со сгустками. Плодное яйцо полностью отслоилось и выталкивается через раскрытый внутренний зев шейки из полости матки.

Помощь: госпитализация, транспортировка на носилках; в стационаре – выскабливание полости матки, средства, способствующие сокращению матки.

Г) Неполный выкидыш:

Клиника: боли внизу живота ноющего характера или прекращаются, кровотечение из половых путей может быть обильным и длительным, так как в полости матки задержались части плода, и матка не может сократиться. Может присоединиться инфекция, проникающая восходящим путем из влагалища.

Помощь: обязательная госпитализация (так как кровопотеря нарастает); в стационаре производят выскабливание полости матки, назначают сокращающие матку и противовоспалительные средства.

Д) Полный выкидыш:

Клиника: боли внизу живота прекращаются, и кровотечение из половых путей заканчивается (так как плодное яйцо вышло полностью)

Помощь: госпитализация (необходима для проведения выскабливания полости матки с целью удаления децидуальной оболочки , к которой прикреплялось плодное яйцо и при отрыве от нее могло оставить участки ворсин своей хориональной оболочки, что может впоследствии привести к развитию злокачественной опухоли – хорионэпителиомы)

Е) Несостоявшийся выкидыш или замершая беременность:

Клиника: у пациентки исчезают субъективные признаки беременности, нет роста матки при осмотре и на УЗИ соответственно сроку, так как плодное яйцо погибло в матке. На месте его прикрепления в тканях нарушается свертываемость крови, и при его отслойке может развиться сильное кровотечение.

Помощь: госпитализация; выскабливание полости матки и удаление плодного яйца на фоне кровоостанавливающих средств.

- внематочная беременность (клиника, помощь)

* А) Ненарушенная (прогрессирующая) внематочная беременность

Клиника: на ранних стадиях внематочная беременность по течению не отличается от маточной и может сопровождаться тошнотой, сонливостью, повышенным аппетитом, увеличением и болезненностью молочных желез. При исследовании иногда отмечается незначительный цианоз слизистой влагалища, размягчение шейки, увеличение матки; нередко в области придатков с одной стороны определяется продолговатой или овальной формы опухоль, иногда с отчетливой пульсацией сосудов. Наличие мягкой опухоли в области придатков при отсутствии данных за наличие воспалительного процесса (нормальные температура, СОЭ, отсутствие лейкоцитоза и др.) является клиническим признаком, который дает возможность заподозрить ненарушенную внематочную беременность. При повторных осмотрах отмечается увеличение опухоли, несоответствие роста матки сроку задержки менструации.

Помощь: проведение всех необходимых диагностических мероприятий с целью постановки точного диагноза (см. таблицу). При подтверждении диагноза внематочной беременности проводится оперативное вмешательство с целью удаления плодного яйца и предупреждения самопроизвольного разрыва плодовместилища.

Б) Нарушенная внематочная беременность:

1) Прерывание трубной беременности по типу разрыва трубы:

Клиника: характеризуется острым внезапным началом и быстрым нарастанием клинических симптомов острого живота и внутреннего кровотечения. Резкие боли внизу живота иррадиируют в задний проход, нарастающая слабость, кратковременная потеря сознания, падение АД, тахикардия, бледность кожи и слизистых. Внутреннее кровотечение в брюшную полость иногда достигает 2 литров, развивается геморрагический шок.

Помощь – см. таблицу

2)Прерывание трубной беременности по типу трубного выкидыша:

Клиника: протекает более длительно, с менее выраженной клинической картиной. Больная жалуется на умеренные боли внизу живота, характерны приступы кратковременных схваткообразных болей с одной стороны. Боли иррадиируют в область заднего прохода, сопровождаются чувством дурноты, полуобморочного состояния. Из половых путей появляются скудные темные кровянистые выделения.

Помощь – см. таблицу

	Внематочная беременность
Понятие	Беременность, при которой имплантация оплодотворенной яйцеклетки и развитие плодного яйца происходит вне полости матки (чаще всего в маточной трубе)
Причины	Спайки в трубе после воспалительного процесса, искусственного аборта; нарушение гормонального фона при половом инфантилизме (так как маточные трубы в этом случае бывают длинными и извитыми), опухоли и опухолевидные образования придатков, приводящие к сдавлению просвета трубы
Виды	Трубная беременность(чаще всего) Редко – яичниковая беременность, шеечная беременность, брюшная беременность, многоплодная внематочная беременность, комбинированная внематочная беременность (внематочная+маточная)
Виды прерывания	Прерывание трубной беременности по типу разрыва трубы; прерывание трубной беременности по типу трубного выкидыша
Диагностика	Анализ крови на ХГЧ в динамике (на ранних сроках при нормально прогрессирующей маточной беременности уровень ХГЧ в крови возрастает в 1,6 – 2 раза каждые 48 часов, при внематочной беременности такой закономерности не наблюдается; также выявляется несоответствие уровня этого гормона должному на данном сроке маточной беременности). УЗИ (отсутствие плодного яйца в полости матки, наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве, визуализация неоднородного объемного образования в области придатков с одной стороны). Пункция заднего свода влагалища; При осмотре - живот вздут и напряжен, осмотр врача вызывает болезненные ощущения. Справа или слева, в зависимости от расположения плодного яйца, при пальпации живота прощупывается опухолевидное образование. В отличие от нормальной беременности, размеры матки при внематочной беременности не соответствуют истинному сроку беременности - наблюдается отставание размеров. Шейка матки в зеркалах синюшней окраски, как и при нормальной беременности. При шеечной беременности шейка матки существенно увеличена в размерах; Клинический анализ крови. Характерно снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита; повышен уровень лейкоцитов и СОЭ; Диагностическая лапароскопия(микрохирургический метод осмотра органов малого таза под наркозом) – высокоинформативный метод, позволяющий достоверно поставить точный диагноз;
Помощь	Неотложная доврачебная помощь при подозрении на внематочную беременность: -срочный вызов врача (если в стационаре) или «Скорой помощи» (если вне стационара) -уложить больную (уменьшение внутрибрюшного давления) -успокоить (подготовить к госпитализации) -контроль состояния (измерить АД, ЧСС) Необходима срочная госпитализация в гинекологическое отделение больницы. Транспортировка на носилках с опущенным головным концом. При тяжелом состоянии больной уже в машине скорой помощи начинают переливание плазмозаменителей (полиглюкин). В условиях стационара м/с должна подготовить медикаменты, аппаратуру, инструменты – систему для внутривенного вливания, жгут, шприцы, 5% р-р глюкозы (флакон), полиглюкин (флакон), р-р NaCl 0,9% (флакон), аминокапроновая кислота (флакон), подготовка к срочной операции. Лечение больных с внематочной беременностью хирургическое: проводят чревосечение и удаление маточной трубы вместе с плодным яйцом.
Профилактика	Своевременное выявление и адекватное лечение воспалительных процессов в малом тазу, нарушений функции яичников; Следует избегать абортов, пользоваться эффективными противозачаточными средствами. В случае планирования беременности необходимо в обязательном порядке пройти комплексное обследование на наличие различных патогенных микробов (микоплазм, хламидий, уреаплазм), и в случае их наличия провести соответствующее лечение.