Методы лечения

Дифференциация и комплексное применение выбранных нами лечебных факторов были обусловлены основными задачами каждого этапа.

Задачами на 1-ом (раннем послеоперационном) этапе реабилитации были профилактика и борьба с послеродовой инфекцией, восстановление оттока лохий из полости матки, уменьшение болевого синдрома, профилактика субинволюции матки, улучшение гемодинамики органов малого таза и психоэмоционального статуса пациенток. На фоне базовой медикаментозной терапии пациенткам основной группы на 2-ые сутки после операции назначались физиотерапевтические воздействия с помощью КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» (рис. 1) Сочетание в одной процедуре несколько факторов взаимнопотенцирующего действия позволило интенсифицировать лечение и сократить его сроки (курс лечения составлял 5-6 процедур).

Рис.1. Лечебные факторы аппаратно-программного комплекса КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин»

Укомплектованность аппарата специализированными для гинекологической практики внутриполостными магнито-лазерными излучателями с электростимулятором прозволяет максимально приближать проводники энергии к заинтересованным органам.

На 2-ом этапе реабилитации (через 4-6 месяцев после операции) с целью профилактики и лечения отдаленных послеоперационных осложнений нами в качестве основного лечебного природного фактора были выбраны древние осадочные глины тереклиты Северо-Осетинского месторождения.

Основные результаты исследования

Анализ рассматриваемых факторов показал, что в изучаемых клинических группах имелись предпосылки для развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Обращал на себя внимание значительный процент возрастных первородящих (22,2% и 21,7%) женщин, что следует отнести к факторам повышенного риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.

Полученные анамнестические данные о состоянии соматического и гинекологического здоровья обследованных женщин, а также об осложнениях течения беременности, согласуются с данными других авторов [Коротких И.Н., Щетинкина Е.С., Мазуренко Л.Н., 2005; Абрамченко В.В., 2008; Бригадирова В.Ю., 2009 и др.] и позволяют сделать вывод о том, что у большинства из них имел место отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез, а настоящая беременность протекала с наличием тех или иных осложнений.

В плановом порядке кесарево сечение проведено в основной группе у 60 (83,3%) беременных, в экстренном – у 12 (16,7%). В контрольной группе плановая операция выполнена у 35 (76,1%), в экстренном – у 11 (23,9%). Средний срок беременности к моменту родоразрешения в основной группе составил 38,1±1,5 недель, в контрольной группе – 38,8±1,1 недели. Кесарево сечение выполнялось в нижнем сегменте матки.

Cледует подчеркнуть, что применение КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» оказалось адекватным функциональному состоянию родильниц после кесарева сечения, о чем свидетельствовала хорошая переносимость процедур, отсутствие дискомфорта и осложнений при лечении. Оценка клинического состояния пациенток, подвергшихся воздействию мультифакторного физиотерапевтического комплекса после кесарева сечения на фоне медикаментозного лечения, свидетельствовала о более благоприятном течении раннего послеоперационного периода. Наблюдалась более быстрая нормализация показателей центральной гемодинамик (пульса, АД), температуры тела, моторно-эвакуаторной функции кишечника. Послеоперационные боли прекратились у 64 (88,9%) пациенток основной группы к 3,1±0,18 суткам; в контрольной группе болевой синдром исчез у 26 (56,5%) родильниц на 8,8±0,9 сутки (р<0,05). Динамика клинических проявлений положительно коррелировала с инволютивными процессами в матке (r=0,36; p<0,01) (табл. 1).

Таблица 1

Динамика инволюции матки в послеродовом периоде у родильниц после кесарева сечения по данным УЗИ

Показатель Сутки после операции	Клинические группы
	Основная группа n=72			Контрольная группа n=46
	2-3	5-6	7-8	2-3	5-6	7-8
Длина матки	141,8± 4,8	116,6± 4,4*	98,4± 5,2**	146,8± 4,2	138,4± 3,4	118,8± 3,7**
Ширина матки	120,2± 4,3	100,6± 2,6*	92,2± 3,6**	126,2± 4,2	119,2± 3,8	116,2± 3,2
Переднезадний размер матки	74,5± 2,6	69,6± 4,2	63,8± 2,8**	75,2± 1,8	74,2± 3,6	68,2± 2,4*

* - p<0,05; ** - p< 0,01

В результате выраженного мионейростимулирующего и противовоспалительного действия ЭЛМ-терапии у пациенток основной группы по сравнению с родильницами контрольной группы значительно реже (в 2,6 и 4,6 раза) диагностировались лохиометра и гематометра, а частота таких воспалительных осложнений послеродового периода, как эндометрит, оказалась в основной группе в 4 раза ниже, чем в контрольной (рис. 2).

* - p<0,05; ** - p< 0,01; *** - p< 0,001

Рис.2. Частота осложнений послеродового периода у родильниц после кесарева сечения

Выраженный противовоспалительный и антибактериальный эффект ЭЛМ-терапии у пациенток основной группы подтверждался более полным восстановлением морфологической картины периферической крови и нормализацией количественного и качественного состава микрофлоры родовых путей (по данным бактериологического исследования). Применение КАП ЭМЛ «Андро-Гин» способствовало также более благоприятному течению раневого процесса: послеоперационные швы у женщин основной группы были состоятельными и заживление их шло первичным натяжением. В контрольной группе осложнения в виде инфицирования и расхождения швов на ране встречались в 8,7% случаев.

При анализе гемостазиограмм установлено, что у 45 (62,5%) родильниц основной группы и у 30 (65,2%) контрольной группы на 2-ой день послеродового периода отмечалось гиперкоагуляционное состояние как в плазменном, так и клеточном звеньях системы гемостаза. В результате применения комплексного лечения с использованием АПК «Андро-Гин» у родильниц основной группы отмечалась положительная динамика показателей, отражающих внутрисосудистую микрогемокоагуляцию.

Относительная вязкость крови уменьшилась у пациенток основной группы с 4,12±0,25 до 3,42±0,01 усл.ед. (p<0,01), у пациенток контрольной группы с 4,46±0,17 до 3,84±0,34 усл.ед (p<0,05). Более достоверным было и снижение гематокрита (p<0,01). У всех родильниц произошло снижение до нормального исходно повышенного содержания растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ), характеризующее наличие внутрисосудистого микросвертывания крови. Однако у пациенток основной группы уровень РКМФ снизился с большей достоверностью (p<0,01). Со стороны плазменного звена гемокоагуляции и фибринолиза достоверная динамика отмечена лишь у родильниц основной группы: наблюдалось снижение исходно повышенного уровня основного субстрата свертывания крови - фибриногена с 5,34±0,11 до 3,94±0,14 г/л (p<0,05), снижение исходно повышенной фибринолитической активности плазмы (с 30,98±5,02 до 24,76±7,22% p>0,05). У родильниц контрольной группы наметилась лишь тенденция к снижению содержания фибриногена (с 5,28±0,12 до 4,86±0,14 г/л; p>0,05) (табл. 2). На фоне комплексного лечения с использованием АПК «Андро-Гин» регистрировалось достоверное снижением агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ (p< 0,05) и Адр (p< 0,05). У пациенток контрольной группы наметилась тенденция к снижению этих показателей (p>0,05).

Таблица 2

Динамика показателей системы гемостаза у родильниц, перенесших кесарево сечение, при различных вариантах лечения (M±m, р)

Показатель	Клинические группы
	Основная группа n=58		Контрольная группа n=35
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Тромбоциты ∙ 109/ л	248,2± 8,8	241,4± 10,3	228,2± 9,2	234,8±9,8
Вязкость крови (у.е.)	4,12±0,25	3,42±0,01**	4,46±0,17	3,94±0,34*
Фибриоген (г/л)	5,34±0,11	3,94±0,14 *	5,28±0,12	4,86±0,14
Гематокрит (%)	48,9±0,8	36,2±0,6**	46,9 ±0,9	41,2±0,3*
Протромбиновый индекс (ПИ) (%)	99,8 ±2,8	84,8 ±1,7*	100,7 ±3,4	86,8±4,2*
АЧТВ (сек)	25,55± 2,1	33,02 ±2,4*	25,02± 1,8	29,6±1,7
РФМК (мг на 100 мл)	8,5±0,32	5,1±0,18 **	8,7±0,82	6,6±0,28 *
Активность АТ-III, %	83,4±0,94		84,5±1,28
Фибринолитическая активность (%)	30,98±5,02	24,76±7,22*	31,23±6,43	29,12±6,14

* - p<0,05; ** - p<0,01

В результате операционной травмы, до- и послеоперационного стресса, иммуноингибирующего эффекта медикаментозной терапии, в особенности антибиотиков и наркотиков могут развиваться вторичные иммунодефицитные состояния [Мельникова В.И., Самутина О.Н., Гринзайд Ю.М. и соавт., 2005]. При обследовании у 54 (75%) из 72 пациенток основной группы и у 35 (76,1%) из 46 контрольной группы, перенесших кесарево сечение, был выявлен дисбаланс гуморального и клеточного звеньев иммунной системы. Восстановление иммунитета является одним из основных критериев эффективности проводимых реабилитационных мероприятий. Динамика основных показателей клеточного и гуморального иммунитета под влиянием различных вариантов лечения проведена у 58 родильниц основной группы и 35 родильниц контрольной группы, перенесших абдоминальное родоразрешение.

Применении комплексного лечения с использованием базисной медикаментозной терапии и АПК-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» позволило добиться устранения дисбаланса как в гуморальном, так и клеточном звеньях иммунитета, что существенно улучшило течение послеоперационного периода и способствовало уменьшению частоты и тяжести воспалительных осложнений. Так, у пациенток основной группы достоверное восстановление соотношения Т-лимфоцитов с хелперной и супрессорной активностью, обусловило повышение иммунорегуляторного индекса (p<0,01). Одновременно у большинства родильниц после курса комплексного лечения с использованием ЭМЛТ констатировано статистически достоверное (p<0,05) увеличение уровня иммуноглобулинов G, снижение содержания ЦИК (p<0,01) (рис.3).

*- р<0,05; ** - р<0,01

Рис. 3. Динамика основных показателей иммунитета у родильниц, перенесших кесарево сечение, при различных вариантах лечения

В контрольной группе существенных изменений в показателях клеточного и гуморального иммунитета не наблюдалось, однако при индивидуальном анализе у 20 (43,5%) родильниц отмечали достоверные сдвиги отдельных показателей клеточного иммунитета, значительно уступающие таковым после проведения комплекса реабилитационных мероприятий с использованием ЭМЛТ.

Проведенные исследования показали, что у женщин, перенесших оперативное родоразрешение, наблюдается высокий уровень активности ПОЛ, не компенсируемый в должной мере системой антиоксидатной защиты. Это согласуется с мнением ряда исследователей [Долгов Г.В., 2001; Конторщикова К.Н., 2000] о том, что на операционный стресс возникает неадекватность протективных механизмов, в частности антиоксидантной системы защиты (АОСЗ), усиление ПОЛ. Ограничение их продукции является предпосылкой восстановления структуры и соответственно функции клеточных мембран.

Комплексная послеоперационная реабилитация оказала коррегирующее действие на процессы ПОЛ. В основной группе уровень диеновых конъюгатов снизился у 42 (87,5%) из 48 пациенток, составив 2,14 ед. (p<0,05); уровень малонового диальдегида на 8 сутки послеоперационного периода приблизился к нормальным значениям (до 41,8±1,7 нмоль/мл эрит. массы) у 35 (72,9%). Традиционная медикаментозная терапия способствовала менее значимому снижению интенсивности ПОЛ: в контрольной группе после проведения медикаментозной терапии эти показатели снизились у 10 (35,7%) из 28 пациенток и у 12 (41,3%) из 29 (p<0,05) пациенток. У 38 (73,1%) из 52 пациенток основной группы достоверно (p<0,05) увеличилось сниженное до лечения содержание каталазы сыворотки, при этом у 22 (42,3%) - до нормальных значений. У пациенток группы сравнения этот показатель достоверно (p<0,05) повысился в 33,3% случаев (у 10 из 30). Содержание церулоплазмина повысилось у 30 (81,1%) из 37 пациенток основной группы, имевших сниженные показатели до лечения и составило 0,309±0,019г/л; p<0,05 и у 11 (44%) из 25 пациенток контрольной группы.

Сравнительный анализ показателей кровотока в маточных артериях после проведения магнито-лазерных воздействий и электростимуляции с помощью АПК «Андро-Гин» говорил о существенной позитивной динамике в основной группе наблюдаемых родильниц: достоверно снизились показатели сосудистого сопротивления (PI, IR) (р<0,01). Выявлено также достоверное увеличение скоростей кровотока. Вследствие повышения скоростей кровотока в маточных артериях произошло снижение систоло-диастолического отношения и увеличение средней скорости кровотока.

По данным психологических тестов (Спилбергер 1 и Спилбергер 2), проведенных у 60 родильниц основной группы и у 35 контрольной на 2 сутки после кесарева сечения имели место психоэмоциональные сдвиги различной степени выраженности, свидетельствующие о значительном психологическом дискомфорте обследованных, их эмоциональной и невротической отягощенности, показатели уровня личностной и ситуационной тревожности были высокими: 53,9±4,7 балла и 56,2±3,4 балла. Тревожное состояние пациентки описывали как ощущение угрозы, «внутреннего беспокойства», психического дискомфорта, внутренней дрожи. Психо-эмоциональное напряжение, отмечаемое у обследованных было связано с перенесенным наркозом, чувством неполноценности вследствие невозможности самостоятельных родов, чувством страха за свою жизнь и жизнь новорожденного, на что указывают и другие авторы [Короткова Н.А., Пучко Т.К., Федорова Т.А., 2011; Ryding E.L., Wijma K., Wijma B., 2003; Rohde A., 2004], по мнению которых психическая травма, нанесенная ЭКС, соответствует согласно DSM-IV критериям стрессора.

Применение мультифакторных воздействий аппаратно-программного комплекса, потенцированное регулирующим влиянием цветоритмотерапии на центральную нервную систему способствовало быстрой коррекции психоэмоциональных расстройств (рис. 4).

*- р<0,05; ** - р<0,01; *** - p<0,001

Рис.4. Динамика показателей психологического тестирования по Спилбергеру при различных вариантах лечения

Анализ клинической эффективности проведенной терапии показал улучшение психоэмоционального состояния наблюдаемых женщин. При этом количественная оценка ситуационной тревожности снизилась у всех указанных пациенток, а личностной тревожности только у больных основной группы.

Улучшение биоэлектрической активности головного мозга в результате проведенного 1-го этапа восстановительного лечения достигнуто у 38 (90,4%) из 42 обследованных больных основной группы, что выражалось в более устойчивом модулированном α-ритме с нарастанием амплитуды его до нормы в затылочных отведениях, частотой 9,5-10 Гц, амплитудой более 50 мкВ, исчезновением или значительным урежением билатерально-синхронных α-вспышек по передним отведениям. Β-ритм (14-15 кол/сек), регистрировался преимущественно в передних отделах головного мозга. Наряду с этим отмечено увеличение средней когерентности в симметричных областях правого и левого полушарий головного мозга, что свидетельствовало об улучшении тонуса коры головного мозга. У больных контрольной группы положительная динамика ЭЭГ была выражена незначительно или отсутствовала.

Через 6 -8 месяцев после абдоминального родоразрешения в условиях женской консультации было проведено обследование 62 (86,1%) из 72 женщин основной группы, которым проводилась восстановительная терапия, из них у 30 пациенток (1-ая подгруппа) лечение ограничивалось 1 этапом реабилитации; у 32 пациенток (2-я подгруппа) были проведены 2 этапа реабилитационных мероприятий. Контрольную группу составили 35 (76,1%) из 46 женщин, которым в послеоперационном периоде физические факторы не назначались.

У 14 (40%) из 35 обследованных женщин контрольной группы имели место боли внизу живота и пояснично-крестцовой области различной интенсивности, преимущественно ноющего тянущего характера, не связанные с фазами менструального цикла. Развитие болевого синдрома, как правило, было обусловлено воспалительными изменениями во внутренних половых органах, спаечным процессом в малом тазу, смещением матки.

В основной группе пациенток болевой синдром имел место у 4 (13,3%) из 30 наблюдаемых 1-й подгруппы, прошедших только 1-й этап восстановительного лечения и полностью отсутствовал у пациенток 2-й подгруппы, прошедших оба этапа реабилитации.

Менструальный цикл в течение 6-8 месяцев после родов восстановился у 12 (40%) из 30 женщин 1-й подгруппы, у 18 (56,3%) из 32 - 2-й подгруппы и у 10 (28,5%) из 35 - контрольной. Соответственно у 4 (13,3%), у 2 (6,3%), у 8 (22,9%) отмечались нарушения менструального цикла по типу дисменореи, гиперполименореи, гипоменструального синдрома, появления нерегулярных мажущих кровянистых выделений.

Оценка лактационной функции показала, что средняя продолжительность грудного вскармливания в 1-й подгруппе основной группы составила 6,6±0,8 месяца; во 2-й подгруппе - 7,4±0,8; в контрольной - 3,9±0,7 месяцев (p<0,05).

Важной в социальном и личном плане жалобой у обследованных женщин являлось нарушение сексуальной функции. Это осложнение также преобладало у женщин контрольной группы и выражалось в снижении либидо, оргазмической дисфункции и боли после полового акта.

Структура выявленных осложнений и гинекологических заболеваний через 6-8 месяцев после родов в наблюдаемых клинических группах представлена в таблице 3. При проведении эхографии у 12 (34,3%) женщин контрольной группы, у 4 (13,3%) 1-й подгруппы и 2 (5,6%) – 2-й подгруппы основной группы определялась неоднородность структуры эндометрия; соответственно у 11 (31,4%), 5 (16,7%, p<0,05) и 3 (8,3% p<0,01) определялась неоднородность структуры яичников, увеличение их размеров. Эхо-графические признаки спаечного процесса в малом тазу были диагностированы у 10 (28,6%) женщин контрольной группы, в 1-й подгруппе они имели место у 10% (p<0,05) и отсутствовали во 2-й подгруппе. Полученные данные согласуются с мнением ряда исследователей, что электро-магнито-лазерные воздействия влияют на формирование коллагена спаек и его последующее созревание, и сдерживают развитие спаечной болезни брюшной полости [Зубкова С.Н., 2003; Клебанов Г.И., 2003]. У 5 (14,3%) пациенток контрольной группы и у 1 (3,3%) 1-й подгруппы при проведении УЗИ были выявлены изменения, указывающие на неполноценность рубца на матке: крупное уплотнение в сочетании с эхонегативностью окружающей ткани как результат перифокальных изменений в области шва за счет отека и ускоренной пролиферации; более крупные эхонегативные включения в области рубца и в окружающей ткани, а также локальное истончение рубца между маткой и мочевым пузырем. Данные изменения были расценены как прогностически неблагоприятные в плане ведения повторных родов через естественные родовые пути.

Гистероскопический осмотр полости матки выявил высокую частоту (12 - 34,3%) хронического эндометрита у женщин контрольной группы в отличие от пациенток, прошедших восстановительное лечение (13,3% - 1-я подгруппа и 5,6% - 2-я подгруппа). Проведение реабилитационных мероприятий с использованием физиотерапевтических факторов и пелоидов позволило значительно снизить частоту этого осложнения кесарева сечения.

Таблица 3