II. Лист первичного сестринского обследования

ДЫХАНИЕ

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные:

Одышка: да нет

Кашель: да нет

Мокрота: да нет

Требуется ли специальное положение в постели (да, нет)

Дополнения/Замечания сестры______________________

_________________________

_________________________________________________

Объективные данные:

Окраска кожных покровов и слизистых_____________________

Частота дыхания__________

Глубина дыхания_________

Ритм дыхания

________________________

Одышка (экспираторная,

инспираторная, смешанная)

Мокрота (гнойная, кровянистая,

серозная, пенистая),

запах (да, нет)

Пульс_________в мин.; ритмичный, аритмичный

АД_____________мм рт. ст.

ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ

Субъективные данные:

Жажда: да нет

Аппетит (сохранен, повышен,

понижен, отсутствует)

Что

предпочитает_____________

Погрешности в диете (да, нет)

Диспепсия (изжога, отрыжка,

тошнота, рвота)

Сухость во рту (да, нет)

Способность самостоятельно питаться (да, нет)

Дополнения/Замечания

сестры__________________

Объективные данные:

Диета № ________________________

Рост____________________

Вес_____________________

Должный вес______________________

Суточное потребление

жидкости________________

Характер рвотных масс_____________________

Зубные протезы (да, нет)

Нарушение жевания (да, нет)

Нарушение глотания (да, нет)

Гастростома (да, нет)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

ВЫДЕЛЕНИЕ

Кратность стула__________

Характер стула (жидкий,

оформленный)

Патологические

примеси_________________

Недержание кала (да, нет)

Мочеиспускание (нормальное,

болезненное, затруднено, недержание, неудержание)

Суточное количество_______

Встает ночью (да, нет)

Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет)

Дополнения/Замечания

сестры__________________

__________________________________________________________

Колостома (илеостома)

Вздутие живота (да, нет)

Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)

Катетер__________________

Цистостома (да, нет)

Отеки (да, нет)___________

_________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

СОН

Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)

Постельный комфорт (да, нет)

________________________

Дополнения/Замечания сестры__________________________________________________________________________________________________

Спит ночью

Да нет

Днем

Да нет

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ

Зуд (да, нет)

Локализация________________________________________________________________________

________________________________________________

Заботится ли о своей внешности____________________

____________________________________________________________________________________________________

Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться

Дополнения/Замечания сестры ___________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)

Тургор

Пролежни________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Другие дефекты (расчесы, опрелости)_______________

Слизистые

оболочки________________

Запах изо рта (да, нет)

Белье (чистое, грязное)

Санитарная обработка (полная, частичная)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Озноб (да, нет)

Чувство жара (да, нет)

Дополнения/Замечания сестры__________________

Температура тела

_______________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

БЕЗОПАСНОСТЬ

Факторы риска:

Аллергия_______________

Курение_________________

Алкоголь (избыточно)

Падения (да, нет)

Частые стрессовые ситуации (да, нет)

Другие__________________

________________________

Отношение к болезни ________________________

Способность самостоятельно принимать лекарства______________________

________________________

Потребность в информации_________________________________________________________________________________________________

Боль________________________________________________________________________________________________

Что дает облегчение_______________________________________________

________________________________________________

Дополнения/Замечания

сестры________________________________________________

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации)

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие

_________________________

_________________________

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ____________________________________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ДВИЖЕНИЕ

Передвигается самостоятельно (да, нет)

Передвигается с помощью_________________________________________________________________________________________________________________________

Ходит до туалета (да, нет)

Поворачивается в постели (да, нет)

Дополнения/Замечания

сестры________________________________________________

___________________________________________________________________________

Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ОБЩЕНИЕ

Семейное

положение_______________________________________________

__________________________________________________

Поддержка семьи (да, нет)

Поддержка вне семьи_______________________________________________

__________________________________________________

Трудности при общении ___________________________________________________________________________

Дополнения/Замечания сестры_________________________________________________________________________

Сознание _________________________________________________

Речь (нормальная, нарушена,

отсутствует)

Память___________________

Зрение (нормальное, нарушено)

Слух (нормальный, снижен)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ОТДЫХ И ТРУД

Досуг ___________________________________________________________________________

Трудоспособность (да, нет)

Дополнения/Замечания сестры_________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА