Вторичный мегаколон

Вторичный мегаколон - это увеличение размеров толстой кишки, разви­вающееся на почве врожденных или приобретенных сужений прямой кишки и анального отверстия, при спинальных поражениях и микседеме.

Диагностика вторичного мегаколон не представляет больших трудностей в связи с тем, что в основе его лежит определенная патология. Необходимо ус­тановить основное заболевание и провести его лечение.

Мегаколон, развивающийся вследствие приобретенного аганглиоза дис-тального отдела толстой кишки, в нашем регионе не наблюдается. Болезнь Ча-госа встречается в странах, где с продуктами питания в организм поступает не­достаточное количество витаминов группы «В».

Функциональный мегаколон

Функциональный мегаколон (ФМ) - это заболевание, которое характери­зуется увеличением размеров левой половины толстой кишки из-за нарушения функции анального канала.

Этиология ФМ до конца не выяснена. Некоторые авторы большое значе­ние придают наличию анальных трещин, некоторого сужения или спазма анального канала и лонно-прямокишечной мышцы, патологии мышц тазового дна. Наиболее частая причина запоров, приводящих к развитию ФМ, - психо­генная задержка дефекации после испуга или вследствие недостаточного вни­мания к ребенку со стороны воспитателя или учителя. На это указывает возраст детей. Как правилЬ, все они до поступления в детский сад (3-4 года) или школу (6-7 лет) были опрятными, не имели запоров. Изменение режима жизни детей данного возраста нередко сопровождается задержкой стула (начало проведения какого-то мероприятия в детском саду, начало урока в школе). Неоднократные совпадения желания акта дефекации с невозможностью его осуществления приводят к переполнению каловыми массами прямой и сигмовидной кишок и их увеличению. При этом диаметр формирующихся в прямой кишке каловых масс не соответствует пропускной способности анального канала. Постоянное расширение прямой кишки каловыми массами приводит к снижению чувстви­тельности ректальной стенки и нарушению рефлекса дефекации. Кроме этого, переполнение фекалиями прямой кишки приводит сначала к ригидности лонно-прямокишечной мышцы, а затем ее релаксации. Вследствие этого укорачивает­ся анальный канал и нарушается функция удержания. В этот период у детей по­является капомазание при отсутствии позыва на акт дефекации. Каломазание имеет место у всех- детей с ФМ. Для ФМ характерен дневной энкопрез. К вели­кому сожалению, на первые признаки ФМ (запоры) ни дети, ни родители, ни воспитатели не обращают внимания. И только когда у ребенка появилось капо­мазание, поднимается тревога. Во многих случаях с момента появления у ре­бенка каломазания до обращения к врачу проходит много времени (иногда -несколько лет). Недостаточное освещение в литературе вопроса о сочетании хронических запоров с каломазанием приводит к тому, что многие больные с

74

при попадании в желудок. К ним относится Нутрилон Антирефлюкс фирмы Нутриция (Голландия). В состав этой смеси входит частично обезжиренное мо­локо, растительное масло, лактоза, мальтодекстрин, минеральные вещества, ви­тамины, микроэлементы, холин, таурин, загуститель (бобы рожкового дерева). Нутрилон Антирефлюкс поставляется в банках по 400 г. Для приготовления 100 мл смеси берется 90 мл воды + 3 мерные ложки порошка.

Могут также применяться смесь Фрисовом фирмы «Фризленд Ньют-ришн», Babylon AR фирмы «Овита нутриция». Механизм их действия такой же.

Один из компонентов консервативного лечения - медикаментозная тера­пия, которая в первую очередь включает такие антацидные препараты, как маа-локс, фосфалюгель, гастал и др. При их применении происходит нейтрализация соляной кислоты, вследствие чего устраняется раздражающее действие ее на слизистую оболочку пищевода.

Одновременно с антацидами следует использовать вяжущие средства (викалин, викаир, гастрофарм), Н₂-блокаторы, препараты, усиливающие пери­стальтику желудочно-кишечного тракта (церукал, реглан, мотилиум).

Наиболее физиологично на перистальтику желудочно-кишечного тракта действует координакс, который стимулирует выработку и высвобождение есте­ственного ацетилхолина в нервных сплетениях между кольцевым и продоль­ным мышечными слоями пищеварительной трубки. Это позволяет избиратель­но воздействовать на желудочно-кишечный тракт на всем протяжении и норма­лизовать перистальтику. Данный препарат способствует усилению перисталь­тики пищевода и желудка, повышению тонуса сфинктеров пищевода и пилори-ческого отдела желудка, координирует перистальтику кишечной трубки, уменьшает ретроперистальтику. Он может применяться в комбинации с Н₂-блокаторами.

Назначается препарат за 15 минут до еды.

Детям: до 1 года - 0,15-0,3 мг/кг массы тела 2-3 раза в сутки; от 1 года до 5 лет по 2,5 мг 2-3 раза в сутки; от 6 до 12 лет по 5 мг 2-3 раза в сутки; старше 12 лет по 5-10 мг 3 раза в сутки.

Выпускается в виде суспензии во флаконах по 100 мл.

Прием спазмолитиков даже в случаях замедленного опорожнения желуд­ка не рекомендуется, так как они снижают тонус нижнего пищеводного сфинк­тера, что способствует усилению рефлюкса.

Положительный эффект консервативного лечения определяется уже через 2 недели с момента его начала. Но это лечение следует продолжать до полного исчезновения патологических симптомов и еще 3 месяца после этого.

Если консервативное лечение в течение 4-8 недель не привело к сущест­венному улучшению, рекомендуется оперативная коррекция.

Показания к оперативному лечению:

1) плохое развитие ребенка с непрекращающейся рвотой;

2) повторные респираторные заболевания и повторные эпизоды аспирационной пневмонии;

3) выраженный эзофагит и наличие стойкой стриктуры.

15

Наиболее эффективны и часто применяемы в детской хирургии при лече­нии ГЭР фундопликации по Ниссену, Талю, Каншину.

Антирефлюксная операция по Ниссену производится верхнесрединным или поперечным доступом. После мобилизации и отведения вправо левой доли печени выделяются в поддиафрагмальном пространстве пищевод и кардиаль-ный отдел желудка. В желудок вводится зонд возрастного размера. Мобилизо­ванным фундальным отделом желудка по большой кривизне в виде манжетки окутывают пищевод и фиксируют его к нему и диафрагме. Зонд удаляют через 1-2 дня. К недостаткам этой операции следует отнести полное устранение фи­зиологического рефлюкса и рвоты.

Фундопликация по Талю включает мобилизацию брюшной части пище­вода с фиксацией его сзади к краю пищеводного отверстия диафрагмы. Фундо­пликация производится непрерывным швом, начиная с большой кривизны же­лудка путем фиксации ее к передней стенке пищевода и пищеводному отвер­стию диафрагмы до малой кривизны. Зонд в желудке оставляется на сутки. По­сле его удаления ребенка начинают кормить.

Операция Таля создает нормальные анатомо-физиологические взаимоот­ношения внутренних органов: уменьшается до нормальных размеров пищевод­ное отверстие, воссоздается угол Гиса, сохраняется возможность физиологиче­ского рефлюкса и рвоты.

Операция по Каншину заключается в формировании антирефлюксного механизма без мобилизации и низведения грудного отдела пищевода. После лапаротомии, мобилизации левой доли печени и желудка по малой (3-4 см) и большой (на 1/3 длины) кривизнам из кардиального отдела желудка формиру­ется в поперечном направлении трубка 2-4 серозно-мышечными швами. Таким способом как бы удлиняется пищевод. Затем эта трубка окутывается фундоп-ликационной манжеткой из мобилизованной части большой кривизны желудка по типу операции Ниссена. Манжетка фиксируется двумя швами к диафрагме. К сожалению, эта операция имеет тот же недостаток, что и операция Ниссена.