Полипы толстого кишечника

Это особый вид новообразований по морфологической картине, клиниче­скому течению и происхождению. Именно полипы являются наиболее частой причиной кровотечений из прямой кишки у детей.

По происхождению полипы делятся на ювенильные, лимфоидные и аде-номатозные. Последние представляют опасность малигнизироваться. Кроме этого у детей могут быть и гамартомные полипы при синдроме Пейтца-Егерса.

По распространенности могут быть полипы одиночные, групповые, мно­жественные, диффузные, тотальный полипоз толстой кишки, полипоз желудоч­но-кишечного тракта.

Один из главных симптомов полипоза толстого кишечника у детей -примесь крови к каловым массам У некоторых больных наблюдается выпаде­ние и ущемление полипов или одиночного полипа прямой кишки. Ножка его натягивается и сдавливается в анальном канале. Это сопровождается болями до момента вправления полипа в просвет кишки. Низко расположенный в кишке полип вызывает ложные позывы и тенезмы. В результате частых бесплодных натуживаний вслед за выпадением полипа начинает пролабировать слизистая прямой кишки. Потеря крови при дефекации происходит в связи с травмирова-нием полипа. Повторяющиеся даже необильные кровотечения приводят к раз­витию у ребенка нарастающей анемии и слабости.

Преобладающими симптомами при множественных полипах или тоталь­ном полипозе толстого кишечника являются неустойчивый стул с наклонно­стью к поносам, примесь слизи и крови к каловым массам вследствие наруше­ния из-за гипопротеинемии всасывательной способности. У детей постепенно развивается общая слабость, интоксикация, анемия, задержка развития.

Диагностика полипов и полипоза толстой кишки состоит из анализа жа­лоб, анамнестических данных и объективного обследования. При изучении анамнеза необходимо выяснить вопрос о семейном полипозе.

Объективное обследование должно начинаться с пальцевого ректального исследования, при котором можно обнаружить наличие полипов в дистальной

77

Рис. 21. Функциональный мегаколон. Рентгенограммы, а - прямая проекция, б - боковая проекция.

Для интегральной характеристики величины толстой кишки определяется константа (К) по формуле:

к=ОхПхк/Р

где О - объем кишки (в мл); П - максимальный поперечник прямой кишки (в см); к - коэффициент проекционного искажения, который равен отношению действительного диаметра ограничителя наконечника к диаметру его на рент­генограмме; Р - рост ребенка.

В норме К = 17-31. При мегаколон I степени: К = 32-45; мегаколон II сте­пени: К = 46-60; мегаколон III: К>60.

При проведении ирригоскопии особе внимание должно уделяться анато­мии и функции анального канала, что также характеризует степень мегаколон. Так, при ФМ I степени не определяется укорочение анального канала, имеет место ригидность лонно-прямокишечной мышцы. ФМ II степени характеризу­ется нависанием над анальным каналом задней стенки расширенной прямой кишки, а при ФМ III степени имеет место укорочение анального канала и про­текание контрастного вещества позади наконечника (слабость лонно-прямокишечной мышцы).

Всем детям с ФМ показана ректо- и колоноскопия для выявления колита. После установления степени ФМ в условиях стационара повторяется курс ле­чения, проведенный в поликлинике. При ригидности лонно-прямокишечной мышцы и анального канала показано их растяжение под наркозом, при слабо­сти - электростимуляция. Прямая кишка регулярно должна опорожняться, что-

76

При пептическом эзофагите дети отказываются от пищи и принимают ее только в протертом виде, что нередко расценивается как каприз. В ночное вре­мя у этих больных возникают позадигрудинные боли, что сопровождается бес­причинным беспокойством и плохим сном.

Нередко ГЭР может проявляться симптомами в виде частых респиратор­ных заболеваний. Периодически усиливающийся кашель, хрипы в легких и ла-рингоспазм, длительное существование которых невозможно объяснить каки­ми-то причинами, как оказалось, нередко обусловлены ГЭР.

Диагностика ГЭР базируется на основании жалоб, анамнеза заболева­ния, объективных данных, а также специальных методов исследования: рентге­нологического, манометрического, рН-метрического и эндоскопического.

Наиболее объективные данные получают при специальных методах об­следования. Один из основных методов - рентгенологический с использова­нием контрастного вещества. Вначале производится рентгеноскопия пищево­да для определения его структуры и механизма функционирования сфинктеров пищевода. После этого заполняют желудок бариевой взвесью в объеме разового кормления. Больного укладывают в горизонтальном положении с опущенным головным концом. В случае наличия ГЭР контрастное вещество свободно зате­кает из желудка в пищевод. Если у ребенка имеется грыжа пищеводного отвер­стия диафрагмы, то часть желудка располагается над куполом диафрагмы.

При нормальном функционировании пищеводно-желудочного перехода контрастное вещество из желудка в пищевод не попадает, в то время как при ГЭР наблюдается контрастирование пищевода.

Для достоверного установления ГЭР необходимо зарегистрировать не менее 2 эпизодов рефлюкса. Некоторые авторы для выявления ГЭР рекоменду­ют повышать внутрибрюшное давление методом нажатия на область желудка во время проведения рентгенологического исследования (рис. 5).

Один из признаков ГЭР - наличие длительного циркулирования контра­стного вещества в просвете пищевода, что связано с недостаточностью функ­ции СПС. Вследствие этого при надавливании на область желудка и повыше­нии давления в области НПС контрастное вещество перемещается в прокси-мальную часть пищевода, затем снова в дистальную. В норме в горизонтальном положении больногсГпищевод очищается от бария в течение 10 секунд.

Одним из наиболее объективных методов диагностики ГЭР является су­точная рН-метрия, которая позволяет выявить наличие желудочно-пищеводного рефлюкса, частоту его и высоту заброса желудочного содержимо­го.

Манометрическое исследование выявляет снижение давления в области НПС по сравнению с контрольными данными.

Достоверная информация о состоянии слизистой оболочки пищевода и желудка, степени зияния кардии может быть получена при эндоскопическом исследовании. Оно позволяет установить наличие эзофагита, протяженность и степень поражения пищевода: гиперемию слизистой оболочки с кровоизлия­ниями в нее или эрозивно-язвенный процесс с наложениями фибрина, иногда -рубцовый процесс в н/3 пищевода. При этом методе исследования четко видно

13

состояние пищеводно- желудочного перехода: на­ личие халазии или стеноза. Биопсия и исследование биоптата слизистой обо­ лочки дистального отдела пищевода достоверно под­ тверждает наличие или от­ сутствие эзофагита.

Дифференциальная диагностика ГЭР должна проводиться с пилоростено-зом, частичной высокой не­проходимостью кишечника, •эрозивным гастритом, яз­венной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, травмой ЦНС.

Рис. 5. Провокационная проба (надавливание на желудок) для диагностики ГЭР.

Лечение детей, стра­ дающих ГЭР, необходимо начинать с консервативных мероприятий, которые должны способствовать уменьшению заброса со­ держимого желудка в пи­ щевод. К ним относится по­ зиционная терапия и регу­ лирование характера пита­ ния.

Под позиционной терапией понимается придание больному, лежащему на спине, возвышенного положения головного конца туловища на протяжении 24 часов в сутки. Малых детей фиксируют к наклонной под углом 30°-€0° (в сред­нем - 45°) доске. Противорефлюксный эффект наблюдается и при положении ребенка на животе с приподнятым на 30° головным концом туловища. Обу­словлено это тем, что при такой позиции пищеводно-желудочный переход ока­зывается вверху, так как пищевод располагается в заднем средостении. Таким образом, ребенок поочередно может находиться то в положении на спине, то на животе.

Большое значение следует придавать характеру вскармливания детей с ГЭР. Рекомендуется уменьшать объем разового кормления с более частым приемом пищи, так, чтобы суточное количество ее соответствовало возрастной норме. Пища должна быть более густой, чем в норме для соответствующего возраста. При наличии же эзофагита такое вскармливание может оказаться не­возможным. Поэтому в настоящее время для вскармливания детей с ГЭР следу­ет применять специальные адаптированные смеси, которые становятся густыми

14

энкопрезом лечатся у педиатров, невропатологов, физиотерапевтов. При безус­пешном лечении у этих специалистов дети, как правило, направляются к дет­скому хирургу, который тоже не всегда избирает правильную тактику. А такие дети нуждаются в обследовании и лечении в специализированном отделении, где хорошо знают эту патологию. В противном случае у этих больных развива­ется хронический колит и лечение их требует значительно больших усилий.

Обследование детей с капомазанием должно начинаться в условиях дет­ской поликлиники. Врач должен подробно выяснить жалобы и анамнез заболе­вания, провести объективное обследование больного, произвести пальцевое ис­следование анального отверстия и прямой кишки. Если в результате проведен­ного обследования у ребенка подозревается ФМ, ему следует назначить соот­ветствующее лечение. Прежде всего, необходимо устранить причины, привед­шие к появлению каломазания (изменение режима поведения в детском саду, школе и дома). Большое значение должно придаваться регулированию стула с помощью диеты (большое количество клетчатки: свекла, морковь, фрукты и т.п.; вазелиновое масло внутрь в возрастной дозировке). Ребенок после завтрака должен попытаться очистить кишечник (поиметь стул). Если в течение 10 ми­нут стула не было, ему следует сделать гипертоническую клизму (10% р-р NaCl - 200-250 мл). Эффект должен быть через 10 минут.

Данная программа должна повторяться ежедневно без каких-либо изме­нений в течение 7-10 дней. После этого клизмы ребенку отменяются, но в то же самое время, в которое ему производились клизмы, ребенок должен ходить в туалет. У большинства детей после такого проведенного лечения получается положительный эффект.

В тех случаях, когда положительного эффекта нет, больного необходимо госпитализировать в детский хирургический стационар для обследования.

Основным методом специального исследования для установления ФМ является рентгенологический. В детском хирургическом центре он разработан Левиным М.Д. (1984). Каждому больному с подозрением на ФМ, производится дозированная гидростатическая ирригоскопия с заполнением всей толстой кишки бариевой взвесью до начала забрасывания ее в подвздошную кишку. Для этого градуированная кружка Эсмарха заполняется 1,5 л бариевой взвеси на 5% растворе поваренной соли. Дно ее устанавливается на высоте 40 см над трохо-скопом. При этом начальное гидростатическое давление не превышало 70 см водн.ст., а конечное - 45-55 см в зависимости от вместимости кружки. После получения рефлюкса в подвздошную кишку, производится 2 рентгенограммы -в прямой и боковой проекциях (рис. 21 а, б).

После опорожнения кишечника производится рентгенограмма в прямой проекции. Для возможности измерения длины анального канала на наконечник клизмы надевается рентгеноконтрастный ограничитель, который во время ис­следования доводится до кольца анального отверстия. Знание размеров ограни­чителя позволяет высчитать действительные параметры кишки. Объем всей толстой кишки определяется по разнице объема бариевой взвеси в кружке Эс­марха и после проведения исследования.

75