Острый аппендицит у детей

Острый аппендицит - наиболее часто встречающееся хирургическое за­болевание органов брюшной полости у детей, требующее экстренного опера­тивного вмешательства. В развитии воспалительного процесса в червеобразном отростке ведущая роль принадлежит аутофлоре. Анаэробы играют главную роль. Определенное значение имеют анатомо-физиологические особенности отростка, перенесенные ребенком инфекционные и соматические заболевания, нервно-сосудистые факторы.

Клиническая картина острого аппендицита у детей имеет специфиче­ские особенности, зависящие от анатомического положения червеобразного от-

49

обычных размеров, при пальпации - мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника не усилена.

Для установления диагноза важен хорошо собранный анамнез. Рентгено­логическое обследование брюшной полости неинформативно, но оно позволяет исключить механическую непроходимость, в том числе и инвагинацию кишеч­ника.

Спастическая кишечная непроходимость лечится консервативно с ис­пользованием антиспастических препаратов (но-шпа), очистительных клизм. При отсутствии эффекта можно сделать паранефральную, паравертебральную блокаду или перидуральную анестезию. Очень важным является установление причины непроходимости с проведением соответствующего лечения.

ПАТОЛОГИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ

Дивертикулом Меккеля называется необлитерированная часть желточно­го протока, располагающаяся у стенки подвздошной кишки. Обычно диверти­кул имеет широкое основание и отходит от свободного края кишки на расстоя­нии до 100 см от баугиниевой заслонки. В некоторых случаях верхушка его со­единительнотканным тяжем прикреплена к передней брюшной стенке или од­ной из петель тонкой кишки. Слизистая дивертикула не отличается по своему строению от слизистой тонкой кишки, однако, у некоторых детей имеет место эктопия слизистой желудка или ткани поджелудочной железы. Эти анатомиче­ские особенности и являются чаще всего причиной развития острых хирургиче­ских заболеваний, обусловленных наличием дивертикула Меккеля. К ним отно­сятся: непроходимость кишечника, пептические язвы и острый дивертикулит.

Кишечная непроходимость может быть обусловлена заворотом петли кишки вокруг припаянного к брюшной стенке или петле кишки дивертикула Меккеля, а также странгуляцией петли этим тяжем. Клиническая картина раз­ вивающейся непроходимости характеризуется появлением схваткообразных болей в животе, рвоты. Состояние больных быстро и прогрессивно ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, увеличивается в размерах живот из-за пе­ рерастянутых петель кишечника. Живот при пальпации становится резко бо­ лезненным. На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяется большое количество перерастянутых петель кишечника с широкими уровнями жидкости.

Дивертикул Меккеля может быть причиной инвагинации кишечника. Этот вид непроходимости развивается у детей старше года в отличие от обыч­ной инвагинации. Острые приступообразные боли в животе, сопровождающие­ся рвотой, появляются внезапно среди полного здоровья. Ребенок ведет себя беспокойно, как и при обычной инвагинации. В кале может появиться кровь со слизью. Для установления диагноза необходимо сделать УЗИ брюшной полос­ти, а также ирригоскопию.

Единственный методо лечения острой кишечной непроходимости, вы­званной дивертикулом Меккеля, - операция. "

48

После этого в случае отсутствия эффекта показана операция. В настоящее вре­мя в клиниках, оснащенных лапароскопической техникой, этому больному при отсутствии противопоказаний (резко вздутый живот) следует произвести лапа-роскопию и ликвидацию непроходимости. Если нет возможности произвести лапароскопию, больному следует сделать лапаротомию и устранение непрохо­димости.

Лечение ранней вторичной послеоперационной непроходимости прово­дится аналогично. Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 5-6 часов - показание к операции.

Тактика при поздней послеоперационной непроходимости зависит от времени поступления больного в стационар после начала заболевания. Если с момента заболевания прошло менее 12 часов и состояние больного удовлетво­рительное, следует начать предоперационную подготовку с проведения консер­вативных мероприятий. При положительном эффекте экстренная операция та­кому больному не проводится, отсутствие эффекта является показанием к лапа-ротомии или лапароскопическому вмешательству.

Больные, оперированные ранее по поводу спаечной непроходимости и поступившие повторно, всегда подлежат оперативному лечению в экстренном или плановом (в случае получения эффекта от консервативных мероприятий) порядке. Последнее следует считать методом выбора. Наилучшим способом яв­ляется лапароскопическое разделение всех спаек. Этой методике следует отда­вать предпочтение по сравнению с обычной лапаротомией, так как она является фактором профилактики спаечного процесса.

Одна из причин странгуляционной непроходимости кишечника у детей -ущемленные грыжи различных локализаций: наружные и внутренние. Не­проходимость кишечника развивается при ущемлении петли кишки. Наиболь­шие трудности для диагностики представляют внутренние ущемленные грыжи.

При ущемлении наружных грыж (паховых, бедренных, пупочных) кли­ническая картина бывает типичной и диагноз поставить несложно. Но если больной с ущемленной грыжей поступает поздно (2-3 сутки от начала заболе­вания), то на первый план у него выходит клиническая картина механической непроходимости кишечника. Состояние его бывает тяжелым, интоксикация резко выражена, температура тела повышена. Рвота частая, в рвотных массах примесь желчи и кишечного содержимого. Тахикардия. Живот вздут и болез­нен. На рентгенограмме могут выявляться расширенные петли кишечника с на­личием чаш Клойбера.

При внимательном обследовании ребенка должна быть диагностирована ущемленная грыжа брюшной стенки и произведена операция.

Ущемление петли кишки при внутренних грыжах диагностируется во время операции, производимой по поводу непроходимости кишечника.

Обтурационная непроходимость - это непроходимость/ обусловленная сужением или закупоркой просвета кишки без существенного нарушения бры­жеечного и кишечного кровообращения. При обтурациях питание кишки стра­дает мало. Приводящий отрезок кишки, расположенный выше препятствия, пе­реполняется содержимым вследствие поступления из вышележащих отделов и

41

гиперсекреции. Мышечный слой стенки приводящего отрезка кишки гипертро­фируется и значительно утолщается. Отводящий отрезок кишки не изменяется и находится в спавшемся состоянии.

Обтурационная непроходимость у детей развивается обычно постепенно, протекает медленно, в форме относительной непроходимости, иногда в течение недель и даже месяцев, поэтому ее относят к хронической непроходимости. Причинами ее могут быть копростаз, аскаридоз, опухоли, инфильтраты, рубцы. Обтурационная непроходимость проявляется приступами схваткообразных бо­лей, сменяющимися периодами затишья. Боли имеют постоянную локализа­цию, продолжаются недолго и сопровождаются видимой на глаз перистальти­кой, волны перистальтики идут в одном направлении к месту препятствия, где и прекращаются. Живот асимметричен из-за раздутого приводящего отрезка кишки.

При аускультации слышна усиленная перистальтика. Определяется шум плеска. Полной задержки газов и кала нет, но больного беспокоит запор. При полной закупорке просвета кишки присоединяется рвота. Она появляется тем раньше, чем выше расположено препятствие. По мере развития сужения боле­вые периоды удлиняются, а промежутки между ними становятся короче. Бо­лезнь ведет к истощению и часто заканчивается полной непроходимостью.

Иногда Обтурационная непроходимость кишечника протекает остро: при закупорке просвета кишки аскаридами. Появляется рвота, которая позже стано­вится каловой, задержка стула и газов. Пульс частый и малый, АД падает, об­щее состояние резко ухудшается, черты лица заостряются. Такому больному показана срочная операция после кратковременной подготовки. Лечение всех видов обтурационной непроходимости оперативное. Объем операции зависит от выявленной во* время лапаротомии патологии.

Инвагинация кишечника - это внедрение одного отдела кишки в просвет другого (выше или ниже расположенного). Чаще всего происходит инвагина­ция проксимального участка кишки в дистальный. В области инвагината имеет­ся три кишечных цилиндра. Место перехода внутреннего цилиндра в средний называют «головкой».

Инвагинация, как один из видов механической непроходимости кишеч­ника, чаще всего встречается у детей грудного возраста от 4 до 12 месяцев. Это, по мнению многих хирургов, связано с дискоординацией сокращений продоль­ных и циркулярных мышц стенки кишки в связи с недостаточной зрелостью ферментативного аппарата. Провоцирующим же моментом'является изменение пищевого режима: введение прикорма, смена питания. Определенную роль иг­рают и такие заболевания как респираторная инфекция, энтериты, колиты.

Органическими причинами инвагинации могут быть полипы, Меккелев дивертикул, недостаточность илеоцекальной заслонки, стенозы и др. Они встречаются сравнительно редко (2-3% случаев) и у детей старшего возраста.

Классификация инвагинаций:

- тонкокишечная - внедрение тонкой кишки в тонкую;

- подвздошно-ободочная - внедрение, подвздошной кишки в подвздош­ную, а затем - в ободочную;

42

перистальтические шумы. Дыхание больного становится учащенным и поверх­ностным, отмечается тахикардия. Артериальное давление может быть несколь­ко повышенным. При лабораторном исследовании выявляется повышенный ге-матокрит, снижается натрий, хлориды и калий сыворотки крови, уменьшается ОЦК.

Третья стадия пареза кишечника характеризуется очень тяжелым со­стоянием больных. Дети безучастны или возбуждены, постоянно просят пить. Язык обложен бурым налетом, сухой. Черты лица заострены. Беспокоит много­кратная рвота кишечным содержимым. Живот резко вздут. Через переднюю брюшную стенку контурируются расширенные газами петли кишечника, пери­стальтика не прослушивается. При перкуссии выявляется жидкость в отлогих местах брюшной полости, болезненность по всему животу. Отхождения газов и стула нет.

Нарушается гемодинамика: усиливается тахикардия, снижается артери­альное давление, развивается олигурия.

При лабораторном обследовании, кроме изменений, характерных для второй стадии пареза кишечника, выявляется метаболический ацидоз, сниже­ние ОЦК до 40%.

Вторая и третья стадии паралитической непроходимости кишечника на­блюдаются у детей, оперированных по поводу перитонита или при развившем­ся после операции перитоните, а также при тяжелых токсикозах различной этиологии.

Лечение паралитической кишечной непроходимости по данным Г.А. Баи-рова и Д.И. Парнес должно состоять из трех групп мероприятий:

1. Пассивная эвакуация застойного содержимого из желудка по зонду, декомпрессия кишечника через гастро-, энтеро-, цекостому или ретроградная интубация кишечника введением зонда через прямую кишку.

2. Усиление моторики кишечника путем воздействия на его нервно-мышечный аппарат. С этой целью внутривенно вводится гипертонический рас­твор хлорида натрия в возрастной дозе, через 30-40 минут делается сифонная клизма. Вводятся ингибиторы холинэстеразы, активаторы гладкой мускулатуры кишки.

3. Улучшение регионарного кровотока, прерывание потока патологиче­ских импульсов для создания лучших условий восстановления функции кишеч­ника. Это может быть достигнуто различными видами блокад: паранефральной, пресакральной, продленной перидуральной. Объем лечебных мероприятий за­висит от стадии пареза, длительности заболевания, причины пареза.

Спастическая непроходимость кишечника у детей встречается значи-.тельно реже, чем паралитическая. Причинами ее могут быть глистная инвазия и отравление свинцом.

Характерными для данного вида непроходимости являются сильные схваткообразные боли в животе. Иногда наблюдается рвота. При осмотре боль­ного может быть выявлена бледность кожных покровов. Живот симметричный,

47

Операция производится после кратковременной предоперационной под­готовки. Объем ее зависит от состояния инвагинированного участка кишки. Ес­ли после дезинвагинации он жизнеспособен, то на этом операция заканчивает­ся. В сомнительных случаях производится согревание дезинвагинироианной петли кишки влажными теплыми салфетками до восстановления пульсации со­судов брыжейки и нормального цвета кишечной стенки. В тех случаях, когда э того добиться не удалось, производится резекция измененного участка кишки в пределах здоровых тканей с наложением межкишечного анастомоза. При на­личии у ребенка перитонита целесообразнее после резекции измененной кишки вывести концевую илеостому. Спустя 2-3 месяца она должна быть закрыта.

Динамическая (функциональная) непроходимость кишечника бывает паралитической и спастической.

Паралитическая непроходимость характеризуется парезом кишечника с отсутствием его перистальтики. Этот вид непроходимости может развиваться после операций на органах брюшной полости, при пневмониях, плевритах, травмах грудной клетки, воспалительных процессах в брюшной полости (пери­тонит) и забрюшинном пространстве, травмах спинного мозга.

Парез кишечника - рефлекторная защитная реакция, которая развивается в ответ на механическое, бактериальное или химическое раздражение брюши­ны и нервов, иннервирующих органы брюшной полости и брюшную стенку (висцеро-моторные рефлексы). У всех детей с парезом кишечника наблюдается скопление жидкости и газов в просвете кишок.

Вследствие этого повышается внутрикишечное давление, что приподит к нарушению микроциркуляции в стенке кишки, уменьшению емкости сосуди­стого русла прежде всего в области слизистой оболочки, развитию венозного застоя и циркуляторной гипоксии. Нарушается функция внутрикишечных нервных сплетений и ганглиев. Потери в просвет кишки жидкости, электроли­тов, белков, нарушение процесса всасывания приводят к снижению объема циркулирующей крови (ОЦК). Одновременно повышается проницаемость ки­шечной стенки для жидкости и микрофлоры, количество которой в просвете кишки резко увеличивается. Может произойти инфицирование брюшной по­лости.

Интоксикация, повышение внутрикишечного давления с нарушением ге-модинамики, обезвоживание, гипоксия, бактериемия - вот основные механиз­мы развития паралитической непроходимости кишечника.

Выделяют три стадии пареза. Первая стадия может наблюдаться после любой операции на органах брюшной полости. Состояние больного, как прави­ло, бывает удовлетворительным. Живот незначительно вздут, мягкий. При ау-скультации прослушиваются редкие перистальтические шумы. Иногда бывает рвота желудочным содержимым с примесью желчи.

При второй стадии общее состояние больного заметно ухудшается. Ре­бенок становится беспокойным, жалуется на боли в животе. Рвота носит по­вторный характер, в рвотных массах - дуоденальное содержимое. Газы не от­ходят, стул отсутствует. Живот увеличивается в объеме, болезненный при пальпации. Перкуторно определяется тимпанит. Аускультативно - единичные

46

- слепо-ободочная - внедрение купола слепой кишки в ободочную;

- толстокишечная - внедрение толстой кишки в толстую в любом ее от­деле;

- редко встречающиеся - ретроградная инвагинация, множественная. Клиническая картина характеризуется приступообразными болями, рвотой, нарушением проходимости кишечника, выделением крови из анального отверстия и наличием инвагината.

Заболевание начинается внезапно у здорового до этого ребенка и прояв­ляется выраженным беспокойством, плачем, отказом от еды. Кожные покровы во время приступа беспокойства становятся бледными, иногда покрыты холод­ным потом. Ребенок сучит ножками, не находит себе места. Беспокойство про­должается в течение 3-7 минут, а затем внезапно прекращается и поведение ре­бенка становится обычным. Через непродолжительный промежуток времени (10-15 минут) снова все повторяется. Может появиться рвота желудочным со­держимым. В дальнейшем промежутки между приступами беспокойства удли­няются, но состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится безуча­стным к окружающему, вялым, адинамичным, отказывается от еды.

При гибели ущемленной кишки приступообразный характер болей исче­зает, боли становятся постоянными, появляются признаки перитонита.

Беспокойное поведение ребенка обусловлено болью, возникающей вслед­ствие сдавления и натяжения брыжейки инвагинированной кишки. Приступо­образный характер болей связан с волнами перистальтики кишечника.

Рвота в начале заболевания носит рефлекторный характер, а затем обу­словлена развивающейся непроходимостью кишечника.

В течение нескольких часов от начала заболевания у ребенка может быть самостоятельный стул без патологических примесей. Позднее из прямой кишки начинает выделяться темная кровь со слизью. Обусловлено это выраженным нарушением кровообращения в инвагинированном участке кишки из-за сдавли­вания сосудов брыжейки.

Страдает венозный отток при сохраненном артериальном притоке, что приводит к пропотеванию крови в просвет кишки. Кровянистые выделения по­являются не ранее 6 часов от начала заболевания. У некоторых детей этот при­знак инвагинации может отсутствовать в связи с преобладанием явлений обту-рации, а не странгуляции.

Диагноз инвагинации кишечника ставится на основании анамнеза забо­левания, данных осмотра и вспомогательных методов обследования.

Анамнестические данные при инвагинации кишечника в большинстве случаев бывают типичными. Они позволяют заподозрить это заболевание. Объ­ективные данные, выявляемые при обследовании ребенка, зависят от срока с момента заболевания.

Так, в первые часы общее состояние оценивается как среднетяжелое. Кожные покровы и слизистые могут быть обычной окраски или слегка бледно­ватыми. Язык слегка обложен белым налетом, влажный. Температура тела не повышена. Пульс 100-120 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот не вздут, имеет обычную форму. Передняя брюшная

43

стенка участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный, но по ходу правого фланга ободочной кишки может быть обнаружено продолгова­той формы мягко эластической консистенции опухолевидное образование.

Его местоположение зависит от видагинвагинации и срока заболевания. В ранние сроки оно выявляется справа от пупка или в правом подреберье, в более поздние - в эпигастральной области или области селезеночного угла ободочной кишки. Одновременно с этим обнаруживается отсутствие слепой кишки в пра­вой подвздошной области в связи с ее внедрением в просвет восходящей.

Все эти объективные данные должны быть выявлены врачом, который первым обследует больного. После этого ребенок должен быть доставлен в приемный покой хирургического стационара, где продолжится его дальнейшее обследование. Обязательно пальцевое исследование прямой кишки, с помощью которого определяется состояние тонуса сфинктера и ампулы, а также наличие или отсутствие кровянистых выделений в просвете кишки. Больному может быть произведена обзорная .рентгенография брюшной полости, но в первые ча­сы заболевания она мало информативна.

Спустя более 12 часов с момента заболевания у ряда детей клиническая картина меняется, они меньше беспокоятся, становятся апатичными, адинамич-ными. Появляются признаки интоксикации с повышением температуры тела, учащением пульса, отсутствием перистальтики кишечника, вздутием живота, нарастанием признаков непроходимости и перитонита. В этот период на обзор­ной рентгенограмме брюшной полости определяется большое количество чаш Клойбера. При пальйевом исследовании прямой кишки выявляется расслабле­ние анальных сфинктеров, пустая ампула и кровянистые выделения из анально­го отверстия. „

Для окончательного установления диагноза необходимо рентгенологиче­ское исследование толстой кишки с применением контрастного вещества Им может быть воздух или взвесь бария. Обследование больного должно прово­диться в рентгеновском кабинете. Ребенок укладывается в горизонтальном по­ложении на стол рентгеновского аппарата. С помощью зонда из желудка удаля­ется содержимое и больному дается масочный ингаляционный наркоз.

При использовании в качестве контрастного вещества воздуха последний с помощью баллона Ричардсона по катетеру медленно вводится в толстую кишку до получения давления в ней 40-50 мм рт. ст. Этим достигается заполне­ние кишки до головки инвагината, который определяется в виде гомогенной тени. Воздух располагается и по бокам от инвагината, образуя фигуру полулу­ния, «двузубца», «клешни рака». Предлагаются и другие названия данной рент­генологической картины.

В ряде клиник, в том числе и белорусском детском хирургическом цен­тре, в качестве контрастного вещества применяется бариевая взвесь. Она гото­вится на 1% водном растворе поваренной соли в соотношении барий/раствор 1:4. В прямую кишку заводится дистальный конец резиновой трубки, соеди­ненной с кружкой Эсмарха, в которой находится взвесь бария. Удержание ба­рия в кишке осуществляется сдавлением ягодиц вокруг трубки. Кружка Эсмар­ха устанавливается на высоте 70 см над уровнем трохоскопа, после чего взвесь

44

бария вводится в просвет кийки. Давление в кишке при таком положении кружки соответствует 80 см водного столба. ТТри наличии у ребенка инвагината контрастное вещество у головки его задерживается, образовав дефект наполне­ния в виде полулуния в том или ином отделе ободочной кишки. Эта картина должна быть зафиксирована на рентгенограмме (рис.14).

После этого решается вопрос о методе дезинваги-нации.

Если с момента инва­гинации прошло не более 12 часов, по мнению многих детских хирургов, целесооб-р'азно произвести консерва­тивную дезинвагинацию. При аэродинамическом ме­тоде расправления воздух в толстую кишку вводится баллоном "Ричардсона толч­кообразно с повышением давления от 60 да 120 мм рт. ст. Расправление инвагината достигается в 19-90 % случа­ев.

Рис. 14. Илеоцекальная инвагинация. Рентгенограмма.

Консервативная дезип-вагинация бариевой взвесью производится путем повы­шения* гидростатическо! о давления в кишке, которое создается подъемом кружки Эсмарха на высоту до 100 см. Дезинвагинация происходит у 60-90% больных. В детском хирургическом центре разработан новый способ консерватив­ного лечения инвагинации кишечника (Левин М.Д., Овчаренко В.А.), основан­ный на определении прочности стенки толстой кишки путем измерения, шири­ны ее левой половины до начала контрастирования селезеночного угла. При от­сутствии расширения кишки (нормальный тонус) даже при значительно боль­шем чем 12 часов сроке с момента заболевания производились попытки дезин-вагинации с созданием давления в кишке до 120 см водного столба. Эта мето­дика оказалась эффективной в 91% случаев в сроки заболевания от 3 до 59 ча­сов.

Показаниями к оперативному лечению инвагинации кишечника являют­ся, нерасправление инвагинации в сроке заболевания до 12 часов; поздние сро­ки поступления со снижением тонуса толстой кишки; нерасправление инваги­нации при нормальном тонусе кишки.

45