Объективное обследование

При осмотре'больного ребенка необходимо обращать внимание на его внешний вид, кожные покровы и положение в постели. Лицо больного с непро­ходимостью кишечника рано становится бледным или приобретает сероватый оттенок со страдальческим испуганным выражением. Иногда имеется цианоз губ, глаза вваливаются, нос заостряется. В этом периоде отмечается понижение тургора кожи. Поведение больного, его вид зависят от выраженности болевого синдрома, гемодинамических расстройств, нарушения обменных процессов. Температура тела, как правило, нормальная, в дальнейшем она может повы­шаться. При резком нарушении гемодинамики наблюдается гипотермия. Язык становится сухим как «терка», покрывается белым налетом, а при рвоте — жел­тым. Пульс частый и малый.

Осмотр живота позволяет установить два важных признака: метеоризм и перистальтику кишечника. Необходимо в положении больного на спине обна­жить весь живот и обратить внимание на его форму. Видимые валики, распо­ложенные поперек брюшной стенки - это видимая перистальтика кишечника. Метеоризм появляется при всех формах непроходимости, по ней можно до не­которой степени установить локализацию препятствия.

Пальпаторно при легком сотрясении брюшной стенки выявляется шум плеска жидкости, скопившейся в просвете растянутой и парализованной петли кишки - симптом Склярова. Удается довольно часто выявить симптом Валя -

36

лить только во время сна естественного или медикаментозного. В качестве пре­парата для медикаментозного сна применяется 3% раствор хлоралгидрата в до­зе 10 мл на год жизни. Вводится он в прямую кишку после предварительной очистительной клизмы. После засыпания ребенка при пальпации брюшной стенки удается выявить локальную болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга.

Течение острого аппендицита у детей первых трех лет жизни более тяже­лое, чем в старшем возрасте. Воспалительный процесс в червеобразном отрост­ке развивается очень быстро из-за недоразвития его интрамурального аппарата. Поэтому через несколько часов после начала заболевания могут развиться де­структивные изменения в отростке. В связи с тем, что у этих детей сальник ко­роткий, а брюшина не способна к отграничению воспалительного процесса, у них быстро развивается перитонит.

Острый аппендицит у детей с нетипичным расположением червеоб­разного отростка. Существующее в классической хирургии понятие «атипич-ные формы аппендицита» на наш взгляд является не совсем правильным. Дело в том, что при каждой нетипичной локализации червеобразного отростка на­блюдается типичная для данной формы клиническая картина острого аппенди­цита. Недостаточное знание ее приводит к диагностическим ошибкам.

Воспаление червеобразного отростка при подпеченочном его расположе­нии сопровождается болями в правом подреберье, многократной рвотой. В этой же области определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, поло­жительный симптом Щеткина-Блюмберга, резкая болезненность при поколачи-вании в области правой реберной дуги. Температура тела, показатели крови, частота пульса такие же, как и при типичном расположении воспаленного чер­веобразного отростка. Поскольку острый холецистит у детей наблюдается ред­ко, то при наличии описанной картины заболевания следует в первую очередь думать об остром аппендиците.

При воспалении аппендикса, расположенного в малом тазу, беспокоят боли внизу живота или над лоном. Вовлечение в воспалительный процесс мо­чевого пузыря сопровождается болезненным и учащенным мочеиспусканием, появлением патологических изменений в анализах мочи (эритроциты, лейкоци­ты). Переход воспалительного процесса на стенку прямой кишки сопровожда­ется частым жидким стулом, патологическими примесями в кале (слизь, кровь). Напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. Локальная бо­лезненность может быть выявлена только над лоном при глубокой пальпации. Другие симптомы, характерные для острого аппендицита, не определяются. Самая ценная информация для установления диагноза может быть получена при пальцевом исследовании прямой кишки: обнаружение резко болезненного нависания или инфильтрата. Может помочь в диагностике УЗИ брюшной по­лости.

Ретроцекальное внутрибрюшинное расположение воспаленного червеоб­разного отростка характеризуется ноющими болями в правой половине живота. Как и при любой другой локализации острого аппендицита имеется общая сим-

53

- симптом Щеткина-Блюмберга - определяется путем глубокого посте­пенного надавливания двумя-тремя пальцами правой руки на брюшную стенку с быстрым их отведением. Усиление болезненности в животе при отведении руки указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины (симптом положительный).

Вспомогательную информацию о наличии у ребенка острого аппендицита дают лабораторные исследования крови и мочи. Изменения со стороны крови неспецифичны и непостоянны Однако, как при всяком воспалительном про­цессе, при остром аппендиците наблюдается повышенное количество лейкоци­тов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево Сдвиг влево лейкоцитарной форму­лы особенно характерен для деструктивных форм аппендицита. Факт значи­тельного сдвига при нормальном количестве лейкоцитов свидетельствует о тя­желой интоксикации организма. Оценка состояния на основании лабораторных данных может быть проведена путем определения лейкоцитарного индекса по Я.Я. Кальф-Калифу:

ЛИИ=(4м + Зю +2п +с) • (плазматические клетки +1)/ (л+М) (э+1)

где м - миелоциты, ю - юные, п — палочкоядерные, с - сегментоядерные ней-трофилы, л - лимфоциты, М - моноциты, э - эозинофилы.

ЛИИ повышается при катаральном аппендиците до 2, деструктивном - до 6, при перитоните - до 7 и более

Изменения со, стороны мочи при воспалении типично расположенного червеобразного отростка не определяются

Из вспомогательных методов, используемых для диагностики острого ап­пендицита, применяется рентгенологическое исследование (ирригоскопия и графия), УЗИ и диагностическая лапароскопия

Острый аппендициту детей младшего возраста (до 3 лет) развивает­ся бурно среди полного здоровья и имеет специфические особенности-

- превалирование общих симптомов над местными;

- быстрое развитие и прогрессирование воспалительного процесса в от­ростке;

- отсутствие отграничения процесса и быстрое развитие перитонита.

Заболевание начинается с беспокойного поведения ребенка, отказа его от еды. Температура тела повышается до 38-40°С. Больной становится вялым, пе­рестает двигаться. Появляется многократная рвота, частый жидкий стул, дизу-рические явления. При исследовании крови выявляется гиперлейкоцитоз с вы­раженными изменениями формулы крови.

Выявление местных симптомов воспаления червеобразного отростка на таком фоне у детей младшего возраста представляет большие трудности Ос­мотр живота не может дать достоверной информации, так как из-за беспокой­ного поведения ребенка брюшная стенка активно напрягается Напряжение мышц передней брюшной стенки и локальную болезненность удается опреде-

52

гладкую эластическую пружинящую припухлость, над которой перкуторно оп­ределяется высокий тимпанической звук.

Объективное обследование больного должно быть закончено пальцевым исследованием прямой кишки. При этом может быть обнаружена опухоль, го­ловка инвагината, симптом «Обуховской больницы» - пустая балонообразно расширенная прямая кишка

Рис. 13. Пассаж бария при

непроходимости кишечника.

Рентгенограмма.

Рис. 12. Механическая непроходи­мость кишечника. Чаши Клойбера. Рентгенограмма.

Для диагностики механической непроходимости необходимо произвести рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме (рис. 12) обна­руживаются чаши Клойбера: горизонтальные уровни жидкости, над которыми располагаются газовые пузыри. В некоторых случаях целесообразно изучить пассах бариевой взвеси по тонкому кишечнику, при котором выявляется депо бария нарушение эвакуации его по кишечнику (рис. 13).

Ценная информация для установления причины непроходимости кишеч­ника может быть получена при УЗИ брюшной полости По показаниям следует произнести ирригоскопию.

Характеристика отдельных видов непроходимости кишечника

Странгуляционная непроходимость развивается в тех случаях, где заку­порка просвета кишки сопровождается сдавлением сосудов и нервов брыжейки, ведущим к грубому нарушению кровоснабжения и иннервации, и грозящим жизнеспособности целой петли. Приводящий отрезок при странгуляциях рас­ширен, перистальтика его усилена, но не резко, так как расширение и гипер-

37

трофия стенок не успевают сильно развиться из-за кратковременности течения заболевания. Содержимое странгулированной петли и приводящего отрезка токсично. Чем выше расположено место странгуляции, тем тяжелее протекает процесс. Это связано с тем, что чем выше непроходимость, тем слабее всасыва­ние и тем сильнее извращен кругооборот пищеварительных соков (Н.Н Сама­рин).

Интоксикация при острой непроходимости наступает настолько быстро, что больной нередко погибает, несмотря на устранение непроходимости опера­тивным путем.

Заворот кишечника у детей встречается не часто. Его возникновение связано с наличием длинной врожденной брыжейки или энтероанастомоча.

Заболевание начинается внезапно появлением резких схваткообразных болей в животе неопределенной локализации. Они иррадиируют в спину, пояс­ничную область или лопатку.

Мучительная многократная рвота вначале? содержимым желудка, затем с примесью желчи и кишечного содержимого не приносит облегчения. Вскоре появляется задержка стула и газов.

Состояние ребенка тяжелое, он мечется в постели, часто принимает ко-ленно-локтевое положение или приводит ноги к животу.

Кожные покровы землисто-серого цвета, холодный, липкий пот, цианоз; черты лица искажены, конечности холодные наощупь. Температура тела нор­мальная. Пульс частый, малый, в дальнейшем - брадикардия. Язык обложен се­рым налетом, сухой. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается, так как в месте расстройства кровообращения развивается гангрена кишки, повы­шается проницаемость стенки, что ведет к перитониту и тяжелой интоксикации организма продуктами жизнедеятельности бактериальной флоры и кишечными соками.

Появляются симптомы раздражения брюшины. В животе после бурной перистальтики аускультативно определяется «гробовая тишина». Из-за разви-1 ия гангрены кишки интенсивность болей уменьшается, а затем в связи к разви­тием перитонита снова усиливается.

В первые часы заболевания резкого вздутия живота, асимметрии его не наблюдается. Пальпаторно можно определить наличие опухолевидного образо­вания в околопупочной области. На обзорной рентгенограмме брюшной полос­ти чаши Клойбера могут отсутствовать.

Для постановки диагноза необходимо сделать УЗИ^брюшной полости и диагностическую лапароскопию. При наличии перитонеальных симпто лов по­казана лапаротомия.

Узлообразование протекает еще более тяжело, чем заворот, быстро нек-ротизируется петля кишки, что сопровождается развитием перитонита. Больные крайне беспокойны, мечутся, принимают вынужденные положения. К врачу они обращаются сравнительно рано. Точный диагноз устанавливается во время срочной лапаротомии, при которой производится резекция участка петли киш­ки.

38

гополучия». При перфорации отростка боль снова усиливается, появляются признаки раздражения брюшины.

В первые часы заболевания у старших детей при воспалении червеобраз­ного отростка имеется тошнота и однократная рвота. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной. Большинство детей отказываются от еды, у некоторых из них имеется задержка стула, у других наоборот - понос.

Общее состояние детей с острым аппендицитом в начале заболевания удовлетворительное. С развитием воспалительного процесса оно может ухуд­шаться. Характерным бывает положение больного: чаще он лежит на правом боку, несколько согнув ноги, избегая всяких движений. Иногда ребенок ложит­ся на спину, но не на левый бок.

Объективное обследование больного начинают с определения частоты пульса. При наличии воспалительного процесса в брюшной полости может быть выявлено несоответствие частоты пульса высоте температуры тела: выра­женная тахикардия при субфебрилитете.

Язык в начале заболевания бывает влажным, чистым. Затем появляется сухость во рту, сухой, обложенный серым налетом язык.

При наружном осмотре живота в первые часы болезни никакой патологии не определяется. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. С вовлечением в воспалительный процесс брюшины - защитное щажение правой подвздошной области в виде отставания ее при акте дыхания. Очень ценные информативные данные получаются при пальпации передней брюшной стенки. Она должна на­чинаться со здоровой стороны. При поверхностной пальпации определяется на­личие напряжения передней брюшной стенки в области расположения воспа­ленного червеобразного отростка. Глубокая пальпация позволяет выявить ло­кальную болезненность в правой подвздошной области. Для уточнения диагно­за необходимо проверить ряд других симптомов, характерных для острого ап­пендицита. К ним следует отнести:

- симптом «кашлевого толчка» - усиление болезненности в правой подвздошной области при кашле;

- симптом Ситковского - усиление болезненности в подвздошной об­ласти справа при положении ребенка на левом боку;

- симптом Ровзинга - правой рукой сдавливают просвет сигмовидной кишки в левой половине живота больного, после чего левой рукой выше этого места производят толчкообразные движения, под действием которых газ в тол­стой кишке смещается ретроградно. Если имеется воспаление червеобразного отростка и купола слепой кишки, то появляется усиление болей в этой области;

- симптом Воскресенского - определяется путем скольжения II-IV пальцев правой кисти врача по натянутой на передней брюшной стенке рубаш­ке больного из области эпигастрия к наружной трети левой и правой паховых складок. При усилении болезненности в правой подвздошной области следует считать симптом положительным;

- симптом Филатова - усиление болезненности в правой подвздошной области при глубокой пальпации;

51

ростка, возраста ребенка, особенностей его иммунитета. Наиболее типичной считается локализация отростка в правой подвздошной области. Наряду с этим он может находиться впереди слепой кишки и быть направленным вверх в под-печеночное пространство. Нередко аппендикс располагается ретроцекально, интимно соприкасаясь с правым мочеточником и почкой, вовлекая их в воспа­лительный процесс. Встречается иногда при данной локализации ретроперито-неальное его расположение. В некоторых случаях наблюдается тазовое распо­ложение отростка. При длинной брыжейке слепой кишки может произойти ее смещение влево с положением отростка в области средней линии живота или левой подвздошной области, так называемое медиальное положение.

Для каждой локализации червеобразного отростка при воспалении харак­терна определенная клиническая картина. Ее особенности зависят также от па-тологоанатомических изменений в червеобразном отростке. На основании па-тологоанатомической картины выделяют четыре формы острого аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный.

При катаральном аппендиците серозная оболочка отростка гиперемиро-вана, отросток напряжен, в просвете его могут находиться каловые камни.

Для флегмонозного аппендицита характерно гнойное воспаление всех слоев червеобразного отростка. Стенка его гиперемирована, часто покрыта фибринозно-гнойным налетом. Нередко отросток булавовидно утолщен из-за наличия в его просвете гноя. Это эмпиема червеобразного отростка. Брыжеечка отростка при флегмонозном аппендиците утолщена, отечна. В брюшной полос­ти почти у половины больных выявляется серозно-гнойный экссудат.

При гангренозном аппендиците происходят деструктивные изменения всей толщи стенки отростка. Он утолщается, приобретает землистый цвет, по­крывается гнойными наложениями. Стенка отростка становится дряблой и лег­ко разрывается. Воспалительный процесс, как правило, переходит на парие­тальную брюшину, слепую и подвздошную кишки. В брюшной полости скап­ливается серозно-гнойный или гнойный экссудат. Измененный червеобразный отросток окутывается сальником, что является началом формирования аппен­дикулярного инфильтрата.

Перфоративный аппендицит развивается в тех случаях, когда происходит гнойное расплавление стенки отростка и его содержимое выходит в брюшную полость. Такая форма аппендицита встречается у детей старшего возраста при несвоевременном (позднем) обращении за медицинской помощью или несвое­временной диагностике данного заболевания. У детей старшего возраста при перфоративном аппендиците формируется аппендикулярный инфильтрат, а у младшей возрастной группы (дети до 3 лет) - генерализованный перитонит.

Клиническая картина острого аппендицита у детей старшего воз­раста характеризуется появлением нелокализованных болей в животе, возни­кающих постепенно. Вначале боль может появиться в эпигастральной области с иррадиацией в зону пупка. В дальнейшем боль локализуется в правой под­вздошной области, имеет ноющий характер. Наивысшая интенсивность боли наблюдается в начале заболевания, затем она-уменьшается в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка, наступает период «мнимого бла-

50

Спаечная непроходимость кишечника у детей развивается чаще всего после оперативного лечения острых хирургических заболеваний и травм орга­нов брюшной полости. Иногда она имеет место и после плановых операций.

Известно, что у большинства детей после операций на органах брюшной полости формируется спаечный процесс, который не проявляется клинически.

Причины образования спаек:

- деструктивный аппендицит;

- парез кишечника, что приводит к спаянию петель уже через 2 часа. Спайки образуются не только в местах повреждений, но и в отдалении, по ходу лимфоузлов, в местах кровоизлияний;

- в результате грубых манипуляций;

- из-за тампонов, дренажных трубок.

У некоторых больных образовавшиеся спайки приводят к возникновению спаечной непроходимости. Различают:

1. Раннюю первичную послеоперационную непроходимость на фоне по­слеоперационного пареза кишечника и незакончившегося процесса со стороны брюшины.

2. Раннюю вторичную послеоперационную непроходимость, развиваю­щуюся после восстановившейся функции кишечника к концу первой - второй недели, когда у ребенка уже был стул и отходили газы.

3. Позднюю послеоперационную непроходимость кишечника, возник­шую после окончательной ликвидации воспалительных явлений, когда о связи с операцией уже не думают.

Симптоматология ранней спаечно-паралитической формы непроходимо­сти вначале бывает недостаточно отчетливо выражена и развивается постепен­но. Ребенок жалуется на периодически усиливающиеся постоянные боли в жи­воте, мало отличающиеся от имевших место в связи с парезом кишечника. По­степенно боль становится схваткообразной, рвота - более частой и обильной. Увеличивается застой в желудке. Появляется асимметрия живота за счет пере­полненных газом отдельных петель кишечника. Временами через брюшную стенку прослеживается вялая перистальтика. Аускультативно - периодически выявляются слабые кишечные шумы. При пальпации - живот болезнен. Погла­живание по брюшной стенке усиливает перистальтику и вызывает повторные приступы болей. Самостоятельного стула нет, после сифонной клизмы можно получить незначительное количество каловых масс, слизи и газов.

Диагностика этого вида механической непроходимости трудна. Проведе­ние полного обследования и консервативных лечебных мероприятий позволяют поставить правильный диагноз.

Ранняя вторичная спаечная непроходимость кишечника проявляется бо­лее отчетливо. У ребенка внезапно возникают приступообразные боли в живо­те, интенсивность которых постепенно увеличивается. Появляется рвота внача­ле пищевыми массами, затем с примесью желчи. При осмотре живота выявля­ется асимметрия за счет раздутых петель кишечника. Периодически можно

39

проследить видимую перистальтику, которая сопровождается приступами бо­лей. Аускультативно - звонкие кишечные шумы. Перкуторно - тимпанит. В промежутках между приступами живот мягкий, доступен пальпации.

Симптомы быстро нарастают. Через несколько часов общее состояние заметно ухудшается, рвота становится частой, ребенок резко беспокоится из-за приступов болей в животе. Появляются приступы обезвоживания: язык сухой с белым налетом. Пульс частый. На обзорной рентгенограмме видны неравно­мерные по величине горизонтальные уровни жидкости без характерной локали­зации.

Поздняя спаечная непроходимость обычно развивается спустя несколько месяцев или лет после перенесенной лапаротомии среди полного здоровья. У ребенка внезапно появляются сильные схваткообразные боли в животе. Вскоре присоединяется рвота. Приступы болей становятся резкими и частыми. Ма­ленькие дети периодически кричат, беспокоятся, принимают вынужденное по­ложение. Стула нет, газы не отходят. Живот асимметричен за счет выступаю­щей раздутой петли тонкой кишки. Отчетливо- выявляется перистальтика, уси­ливающаяся при поглаживании брюшной стенки. Вначале живот безболезнен­ный при пальпации. Перкуторно — перемежающийся тимпанит. При ректальном исследовании определяется некоторое расслабление сфинктера заднего прохода и пустая ампула прямой кишки.

Общее состояние детей с поздней спаечной непроходимостью быстро ухудшается за счет обезвоживания, интоксикации и присоединяющегося пареза кишечника. На рентгенограмме имеется большое количество горизонтальных уровней и малое количество газа в нижних отделах кишечника.

Лечение спаечной непроходимости всегда следует начинать с проведе­ния консервативных мероприятий. При ранней первичной послеоперационной непроходимости необходимо добиваться ликвидации пареза кишечника. С этой целью (Ю.Ф. Исаков и соавт., 1988) строго последовательно проводится:

- опорожнение желудка с помощью постоянного зонда;

- промывание его физиологическим раствором; .

- новокаиновая паранефральная или паравертебральная блокада, у детей до 5 лет - пресакральная новокаиновая блокада;

- может производиться продленная перидуральная анестезия. Для стимуляции перистальтики кишечника внутривенно вводится:

- 10% раствор хлористого натрия в дозе 2 мл на год жизни;

- 0,05% раствор прозерина в дозе 0,1 мл на год жизни.

Спустя 30-40 минут после проведения стимуляции перистальтики кишеч­ника производится сифонная клизма. Все эти мероприятия проводятся на фоне лечения основного.заболевания. Одновременно может быть начато рентгеноло­гическое обследование больного: обзорная рентгенограмма брюшной полости и пассаж взвеси бария по кишечнику.

При отсутствии положительного эффекта данный комплекс консерватив­ных мероприятий может быть повторен через 2,5-3 часа.

Консервативные мероприятия можно проводить в течение 10-12 .часов.

40

Эктопия слизистой желудка или ткани поджелудочной железы в диверти­кул Меккеля могут привести к развитию пептической язвы слизистой диверти­кула, эрозии сосуда и кишечному кровотечению. Оно чаще всего начинается внезапно, ребенок становится бледным, жалуется на боли в животе. Спустя не­которое время из прямой кишки выделяется большое количество крови темно-вишневого цвета. У ребенка может развиться коллапс, тахикардия.

У некоторых детей кровотечение из язвы дивертикула Меккеля может быть необильным, непродолжительным. Причину его установить трудно. При повторении таких кровотечений и не установлении их причины следует пред­положить о наличии у ребенка кровоточащей язвы дивертикула. Такому боль­ному показана диагностическая лапароскопия, после чего может быть решен вопрос о дальнейшей тактике.

При перфорации язвы дивертикула у больного развивается клиническая картина перитонита. Состояние ребенка резко ухудшается, повышается темпе­ратура тела, рвота становится частой, развивается эксикоз. Живот при пальпа­ции резко болезнен, напряжен во всех отделах. Перистальтика кишечника не прослушивается. На обзорной рентгенограмме брюшной полости может быть выявлен свободный газ.

Наличие перфоративного перитонита - показание к операции после не­продолжительной предоперационной подготовки.

Воспаление дивертикула Меккеля сопровождается появлением сильных болей в животе, локализующихся в области пупка и ниже его. Может иметь ме­сто рвота. Повышается температура тела выше 38,5°. Больной отказывается от еды, становится вялым. При пальпации выявляется болезненность в области пупка, ниже и правее его. Мышцы передней брюшной стенки напряжены. Сим­птом Щеткина-Блюмберга становится положительным даже при отсутствии перфорации дивертикула. Острый дивертикулиг очень трудно отдифференци-ровать от острого аппендицита. Поэтому чаще всего окончательный диагноз устанавливается во время операции, которую производят по поводу острого ап­пендицита. Наличие воспалительного выпота в брюшной полости при обнару­жении неизмененного червеобразного отростка является показанием к ревизии терминального отдела тонкой кишки. Выявление острого дивертикулита явля­ется показанием к его .удалению.