Диагностика

Обследование детей с хроническими запорами для выявления у них бо-

62

В превалирующем большинстве случаев проглоченные инородные тела проходят по желудочно-кишечному тракту и выходят естественным путем.

При консервативном ведении детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта целесообразно в рацион питания включать вещества, богатые клетчаткой, назначать противоспастические средства. Больному ребенку необ­ходимо придавать, особенно при тяжелых телах (металлические шарики), дре­нажные положения.

Показанием к оперативному вмешательству является появление внезап­ных болей в животе, перитонеапьных симптомов, а также невыхождение ино­родного тела из желудка при длительном его там стоянии.

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Непроходимость кишечника у детей - это тяжелое заболевание, которое обусловлено нарушением прохождения химуса. Причинами непроходимости могут быть механические препятствия или нейрогуморальные нарушения пери­стальтики. Механические препятствия в свою очередь делятся на врожденные и приобретенные. В связи с этим непроходимость кишечника у детей может быть врожденной и приобретенной.

Врожденная непроходимость кишечника

Врожденной непроходимостью кишечника является непроходимость, развивающаяся вследствие врожденной аномалии и проявляющаяся независимо от возраста больного.

Непроходимость может быть вызвана пороком развития самой кишечной трубки (внутренний тип), а также сдавленней ее снаружи (наружный тип). К первой группе относятся все виды атрезий, при которых слепые концы могут быть соединены друг с другом тяжами или разобщены с расположением рядом или на различном расстоянии. В области двенадцатиперстной кишки причиной непроходимости часто является мембрана, которая может полностью закрывать просвет кишки или частично в связи с наличием в ней отверстий.

Редко встречается тотальная атрезия всего кишечника.

Все виды атрезий кишечника формируются в первые 3-4 недели внутри­утробного развития. Связаны они с нарушением процессов образования кишеч­ной стенки и просвета кишки. После пролиферации эпителия кишечной трубки происходит вакуолизация его и формирование просвета кишки. Под воздейст­вием каких-то вредных факторов этот процесс может быть нарушен, вследствие чего просвет на том или ином протяжении может не сформироваться. Если про­тяженность этого участка небольшая - образуется мембрана, если значительная - фиброзный тяж. Атрезия может быть и во многих местах («сосисочная фор­ма»).

Наружный тип непроходимости обусловлен сдавлением кишечника сна­ружи при нарушении нормального его поворота.

В начале развития кишечный тракт от желудка до прямой кишки пред­ставлен в виде прямой трубки. С 7-й по 10-ю неделю кишечная трубка растет

27

быстрее, чем брюшная полость, и часть «средней кишки» (от двенадцатиперст­ной до середины поперечной ободочной) выходит в основание пуповины, обра­зуя физиологическую пуповинную грыжу. В процессе роста часть кишки вра­щается против часовой стрелки вокруг верхней брыжеечной артерии сначала на 90, а затем на 180 градусов.

Во время второго периода с 10-й до 12-й недели внутриутробного разви­тия «средняя кишка» возвращается в брюшную полость, претерпевая еще пово­рот на 90 градусов. Вначале возвращается тонкая кишка, затем - поперечно-ободочная и, наконец, слепая, которая локализуется в эпигастрии.

В третьем периоде (к рождению) слепая кишка опускается в правую под­вздошную область с нормальным прикреплением брыжейки.

В зависимости от времени нарушения нормального поворота кишечника формируются различные пороки, приводящие к развитию кишечной непрохо­димости.

К ним относятся:

1. Синдром Ледда.

2. Сдавление двенадцатиперстной кишки высоко расположенной слепой.

3. Изолированный заворот «средней кишки».

Кроме этого может быть сдавление двенадцатиперстной кишки спайками, аномально расположенными сосудами, опухолью или кистой, кольцевидной поджелудочной железой и желточным протоком при неполном его обратном развитии.

Непроходимость кишечника у новорожденных может быть вызвана заку­поркой его просвета вязким густым меконием при кистофиброзе поджелудоч­ной железы как следствие муковисцидоза. Она носит название мекониальной непроходимости.

Врожденная кишечная непроходимость подразделяется по течению - на острую, хроническую и рецидивирующую, по локализации препятствия - на высокую и низкую, по степени закрытия просвета - на полную и частичную.

Клиническая картина острой высокой врожденной непроходимости кишечника проявляется с первых суток жизни рвотой. Почти всегда в рвотных массах имеется примесь желчи, так как препятствие располагается ниже Фате-рова сосочка. При полной непроходимости двенадцатиперстной или начального отдела тощей кишки рвота всегда обильная и многократная, особенно после кормления. Рвота в первые 2-3 дня жизни наблюдается у детей с выраженным стенозом двенадцатиперстной кишки. В рвотных массах "иногда имеется при­месь крови, что обусловлено авитаминозом К.

Меконий у детей с данной патологией всегда отходит, причем, при атре-зии - в меньшей степени, чем в норме.

Дети с высокой непроходимостью кишечника ведут себя спокойно, сосут хорошо, не отказываются от груди после рвоты. У них имеется большая (200-300 грамм) потеря жидкости за сутки. Это сопровождается урежением количе­ства мочеотделений, уменьшением количества мочи. Вследствие частых рвот, развивается дегидратация, гипохлоремия и-потеря К⁺. Сгущение крови прояв­ляется увеличением гематокрита, гемоглобина и эритроцитов.

28

болезни Гиршпрунга - нарушение парасимпатической иннервации, проявляю­щееся отсутствием нервных клеток в стенке кишки.

Первопричина этого нарушения в настоящее время выяснена не до конца. Японские исследователи Okamoto E., Ueda R. (1967), изучив на 18 человеческих эмбрионах развитие межмышечного нервного сплетения, установили, что вне­дрение нейробластов в первичную кишечную трубку происходит на 5-12-й не­делях внутриутробного развития. Миграция нервных клеток идет в краниокау-дальном направлении от пищевода - на 5-й неделе, кардиального отдела же­лудка - на 6-й, тонкой кишки - 7-й, поперечной ободочной - на 8-10-й и пря­мой кишки - 12-й неделе развития. Проникновение ганглионарных клеток в подслизистое нервное сплетение происходит из межмышечного. Поэтому под-слизистое нервное сплетение развивается на неделю позже.

В результате воздействия на эмбрион не установленных до настоящего времени эндо- или экзогенных факторов может прекратиться миграция нервных клеток по кишечной трубке, вследствие чего и формируется аганглионарный участок кишки. Длина аганглионарного сегмента зависит от времени воздейст­вия этих факторов. Прекращение миграции нейробластов приводит к тому, что вся кишка дистальнее уровня задержки их до терминального отдела прямой кишки является аганглионарной.

В связи с этим нарушается функция аганглионарного участка кишки. Она теряет способность расслабляться. А отсутствие нормальной перистальтиче­ской волны делает невозможным продвижение содержимого кишечника через суженный сегмент. Кишка, расположенная выше зоны сужения, расширяется, стенки ее гипертрофируются, вследствие чего развивается мегаколон.