Классификация инородных тел

По рентгенологической характеристике

а) рентгеноконтрастные;

б) рентгенонеконтрастные;

в) полуконтрастные.

По наличию осложнений:

а) осложненные;

б) неосложненные.

В соответствии с предложенной классификацией можно составить четкий план обследования и лечения детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта.

При наличии достоверных анамнестических данных установление диаг ноза не представляет трудности. Обращение за медицинской помощью нахо-

25

дится в прямой зависимости от возраста ребенка: чем он моложе, тем раньше доставляется в лечебное учреждение. Дальнейшая тактика определяетсл харак­тером инородного тела и его локализацией.

Инородные тела пищевода наиболее часто локализуются в шейном отде­ле ниже первого физиологического сужения, затем на уровне бифуркации тра­хеи. Клиническая картина зависит от ряда факторов: возраста больного, уровня и степени закрытия просвета пищевода, характера повреждения его стенки. Де­ти могут жаловаться на затруднение глотания и прохождение пищи, саливацию, рвоту. При нарушении целостности стенки пищевода развивается медиаотинит.

У детей младшего возраста может наблюдаться расстройство дыхания из-ча отека гортани при наличии инородного тела в области первого физиологиче­ского сужения.

При наличии типичных симптомов и анамнестических данных диагно­стировать инородное тело в пищеводе не представляет больших трудностей. Всем этим больным показано пальцевое исследование входа в пищевод. Рент-геноконтрастные инородные тела видны на снимке! Для выявления рентгеноне-контрастного инородного тела применяется густая бариевая взвесь, которая об-полакивает его и дает возможность определить место локализации, форму и ве­личину.

Поскольку любое инородное тело пищевода таит в себе опасность для жизни больного, оно подлежит удалению. Удаление инородных тел пищевода вслепую недопустимо. Все инородные тела из пищевода должны удаляться только с помощью эзофагоскопа. Эта процедура производится и в тех случаях, когда травмирована стенка пищевода и имеются явления медиастинита. Произ­водится при этом вскрытие и наружное дренирование околопищеводных гной­ников. Невозможность удаления инородного тела пищевода эндоскопическим методом является показанием к операции. Путем шейной эзофаготомии ино­родные тела удаляются из шейного и верхнегрудного отделов пищевода. При наличии инородного тела ниже второго физиологического сужения его удаляют через дорсальную медиастинотомию или трансплевральную эзофаготомию.

Инородные тела, прошедшие по пищеводу, оказываются в желудке. При обращении такого ребенка к врачу последний должен решить вопрос о месте лечения данного больного. В этих случаях следует придерживаться следующей тактики: если проглоченное инородное тело острое, колющее (иголка, булавка, рыбья кость, кусок стекла или пластмассы и др.), то такой больцрй должен быть госпитализирован в стационар для динамического наблюдения. Если прогло­ченный предмет не острый (шарик, монета), то госпитализация этого больного не обязательна.

Всем детям с инородными телами желудочно-кишечного тракта показано динамическое рентгенологическое обследование. Первая рентгенограмма про­изводится в момент обращения к хирургу. Она позволяет обнаружить (в случае рентгеноконтрастности) место нахождения инородного тела. При отсутствии жалоб со стороны больного повторная рентгенограмма делается через сутки с момента обращения и далее один раз в двое суток, если инородное тел» задер­живается.

26

лезни Гиршпрунга должно проводиться по определенной программе. Наряду с изучением анамнеза, объективного обследования больных, необходимо прово­дить ряд специальных исследований.

Наиболее простым и обязательным является пальцевое исследование прямой кишки, которое позволяет у ряда больных выявить ее стеноз, привед­ший к развитию мегаколон. При болезни Гиршпрунга у большинства детей оп­ределяется повышенный тонус сфинктерного аппарата и спазм прямой кишки.

Ректоромано- и фиброколоноскопия позволяют определить состояние слизистой дистальных отделов толстой кишки.

Урологическое обследование (УЗИ, экскреторная урограмма) проводятся при наличии к нему показаний: жалоб и патологических изменений в анализах мочи.

Из специальных методов исследования следует применять рентгенологи­ческий, сфинктероманометрический и морфогистохимический. В комплексе они позволяют поставить правильный диагноз.

Рентгенологическое исследование должно проводиться после специаль­ной подготовки. Ребенку ежедневно делаются очистительные клизмы 1% рас­твором поваренной соли. В день обследования за 1,5-2 часа до ирригоскопии делается последняя клизма. У новорожденных специальную подготовку ки­шечника проводить не рекомендуется, так как они поступают, как правило, в хирургическое отделение с клинической картиной низкой кишечной непрохо­димости. Если она обусловлена наличием у новорожденного острой формы бо­лезни Гиршпрунга, то кишка выше аганглионарной зоны будет резко раздута. При ирригоскопии в этих случаях легче обнаружить зону сужения, переходную зону и расширенный участок кишки.

Во всех случаях рентгенологическое исследование начинается с обзорной рентгенограммы брюшной полости в вертикальном положении. На рентгено­граммах в типичных случаях определяется высокое стояние куполов диафраг­мы, большое количество газов и уровни жидкости в петлях кишечника. Однако точно определить уровень и причину непроходимости при этом исследовании невозможно. Поэтому для установления диагноза болезни Гиршпрунга наибо­лее информативной является ирригоскопия.

В Белорусском датском хирургическом центре (М.Д. Левин) разработана программа рентгенологического обследования детей с хроническими запорами. Она может быть названа методикой рентгенофункциональных исследований.

Методика проведения ирригоскопии:

• Взвесь бария готовится на 5% растворе поваренной соли в соотноше­нии барий : раствор = 1:5. Гипертонический раствор соли вызывает усиленную перистальтику и хорошее опорожнение кишки. При болезни Гиршпрунга рас­твор этой концентрации оказывает раздражающее воздействие на аганглионар-ный сегмент, приводя его к еще большему спазму. При этом более, четко выяв­ляется переходная зона, что улучшает диагностику.

• Детям первого года жизни за 15 минут до исследования подкожно вводится атропин в возрастной дозировке. Атропин приводит к снижению то­нуса нормально иннервированной толстой кишки, блокируя действие ацетил-

63

вести к летальному исходу не только в связи с имеющейся непроходимостью кишечника, но и развитием энтероколита.

Подострая форма болезни Гиршпрунга развивается при меньшей протя­женности аганглионарного участка кишки.

Первые симптомы подострой формы у превалирующего большинства де­ тей появляются также в периоде новорожденное™. Из анамнеза удается выяс­ нить, что у ребенка на 2-3 сутки после рождения вздувался живот, делались клизмы. После обычных клизм был эффект, однако, уже к концу первого меся­ ца жизни четко наблюдается задержка стула. С помощью очистительной клиз­ мы или газоотводной трубки происходит полное опорожнение кишечника. Иногда у ребенка бывает самостоятельный стул. К 2-3 месяцам жизни стул ста­ новится более скудным, начинают образовываться каловые камни, имеется по­ стоянная задержка газов. Живот увеличивается за счет перерастяжения и рас­ ширения кишки выше зоны сужения. '

Менее упорные запоры и даже самостоятельный стул при этой форме бо­лезни связаны с тем, что нормально иннервированная кишка преодолевает аганглионарный неперистальтирующий сегмент. При этом происходит ее ги­пертрофия.

Недостаточно внимательный уход за ребенком приводит к тому, что раз­вивается атония кишки с еще большим увеличением живота. Ребенок вследст­вие этого становится беспокойным, неохотно ест, начинает отставать в психо­моторном развитии, прогрессирует истощение и анемия.

Упорные запоры могут сменяться поносами, в основе которых лежит дисбактериоз с развитием колита.

Хроническая форма развивается при короткой зоне аганглиоза, локали­зующейся в прямой кишке. Запоры при этой форме появляются в более поздние сроки после введения прикорма или переводе на искусственное вскармливание.

Задержки стула сначала бывают непродолжительными. После очисти­тельных клизм наблюдаются светлые промежутки, когда у ребенка имеется са­мостоятельный стул.

Однако постепенно и неуклонно запоры прогрессируют. Появляется не­обходимость в постоянных клизмах. Нерегулярность клизм приводит к форми­рованию в кишечнике каловых камней. В отличие от детей с острой и подост­рой формами болезни общее состояние этих больных длительное время страда­ет мало. При продолжительной задержке стула (5-7 дней) уфебенка снижается аппетит, развивается вялость, апатия. Живот постепенно увеличивается в объе­ме.

В связи с тем, что эти дети поздно обращаются к врачу, во время осмотра у них выявляются «бочкообразная» грудная клетка и «лягушачий» живот. Как правило, имеется видимая перистальтика кишечника. Тургор тканей брюшной стенки снижен. Пальпаторно определяются каловые камни, иногда принимае­мые за опухоль.