
- •88 . Допущено Министерством образования Республики Беларусь
- •Литература
- •Введение
- •Атрезия пищевода
- •Выпадение прямой кишки
- •Гастроэзофагеальный рефлюкс
- •Полипы толстого кишечника
- •Вторичный мегаколон
- •Функциональный мегаколон
- •Врожденный пилоростеноз
- •Гипоганглиоз
- •Морфогистохимический метод диагностики
- •Ампициллин или оксациллин - 300 тыс. Ед
- •1. По локализации: _ 3.
- •2. По характеру: 4.
- •Классификация инородных тел
- •Диагностика
- •Клиническая картина
- •Мегаколон у детей
- •Приобретенная непроходимость кишечника
- •Патофизиология непроходимости
- •Симптомы непроходимости кишечника
- •Объективное обследование
- •Острый аппендицит у детей
Классификация инородных тел
По рентгенологической характеристике
а) рентгеноконтрастные;
б) рентгенонеконтрастные;
в) полуконтрастные.
По наличию осложнений:
а) осложненные;
б) неосложненные.
В соответствии с предложенной классификацией можно составить четкий план обследования и лечения детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта.
При наличии достоверных анамнестических данных установление диаг ноза не представляет трудности. Обращение за медицинской помощью нахо-
25
дится в прямой зависимости от возраста ребенка: чем он моложе, тем раньше доставляется в лечебное учреждение. Дальнейшая тактика определяетсл характером инородного тела и его локализацией.
Инородные тела пищевода наиболее часто локализуются в шейном отделе ниже первого физиологического сужения, затем на уровне бифуркации трахеи. Клиническая картина зависит от ряда факторов: возраста больного, уровня и степени закрытия просвета пищевода, характера повреждения его стенки. Дети могут жаловаться на затруднение глотания и прохождение пищи, саливацию, рвоту. При нарушении целостности стенки пищевода развивается медиаотинит.
У детей младшего возраста может наблюдаться расстройство дыхания из-ча отека гортани при наличии инородного тела в области первого физиологического сужения.
При наличии типичных симптомов и анамнестических данных диагностировать инородное тело в пищеводе не представляет больших трудностей. Всем этим больным показано пальцевое исследование входа в пищевод. Рент-геноконтрастные инородные тела видны на снимке! Для выявления рентгеноне-контрастного инородного тела применяется густая бариевая взвесь, которая об-полакивает его и дает возможность определить место локализации, форму и величину.
Поскольку любое инородное тело пищевода таит в себе опасность для жизни больного, оно подлежит удалению. Удаление инородных тел пищевода вслепую недопустимо. Все инородные тела из пищевода должны удаляться только с помощью эзофагоскопа. Эта процедура производится и в тех случаях, когда травмирована стенка пищевода и имеются явления медиастинита. Производится при этом вскрытие и наружное дренирование околопищеводных гнойников. Невозможность удаления инородного тела пищевода эндоскопическим методом является показанием к операции. Путем шейной эзофаготомии инородные тела удаляются из шейного и верхнегрудного отделов пищевода. При наличии инородного тела ниже второго физиологического сужения его удаляют через дорсальную медиастинотомию или трансплевральную эзофаготомию.
Инородные тела, прошедшие по пищеводу, оказываются в желудке. При обращении такого ребенка к врачу последний должен решить вопрос о месте лечения данного больного. В этих случаях следует придерживаться следующей тактики: если проглоченное инородное тело острое, колющее (иголка, булавка, рыбья кость, кусок стекла или пластмассы и др.), то такой больцрй должен быть госпитализирован в стационар для динамического наблюдения. Если проглоченный предмет не острый (шарик, монета), то госпитализация этого больного не обязательна.
Всем детям с инородными телами желудочно-кишечного тракта показано динамическое рентгенологическое обследование. Первая рентгенограмма производится в момент обращения к хирургу. Она позволяет обнаружить (в случае рентгеноконтрастности) место нахождения инородного тела. При отсутствии жалоб со стороны больного повторная рентгенограмма делается через сутки с момента обращения и далее один раз в двое суток, если инородное тел» задерживается.
26
лезни Гиршпрунга должно проводиться по определенной программе. Наряду с изучением анамнеза, объективного обследования больных, необходимо проводить ряд специальных исследований.
Наиболее простым и обязательным является пальцевое исследование прямой кишки, которое позволяет у ряда больных выявить ее стеноз, приведший к развитию мегаколон. При болезни Гиршпрунга у большинства детей определяется повышенный тонус сфинктерного аппарата и спазм прямой кишки.
Ректоромано- и фиброколоноскопия позволяют определить состояние слизистой дистальных отделов толстой кишки.
Урологическое обследование (УЗИ, экскреторная урограмма) проводятся при наличии к нему показаний: жалоб и патологических изменений в анализах мочи.
Из специальных методов исследования следует применять рентгенологический, сфинктероманометрический и морфогистохимический. В комплексе они позволяют поставить правильный диагноз.
Рентгенологическое исследование должно проводиться после специальной подготовки. Ребенку ежедневно делаются очистительные клизмы 1% раствором поваренной соли. В день обследования за 1,5-2 часа до ирригоскопии делается последняя клизма. У новорожденных специальную подготовку кишечника проводить не рекомендуется, так как они поступают, как правило, в хирургическое отделение с клинической картиной низкой кишечной непроходимости. Если она обусловлена наличием у новорожденного острой формы болезни Гиршпрунга, то кишка выше аганглионарной зоны будет резко раздута. При ирригоскопии в этих случаях легче обнаружить зону сужения, переходную зону и расширенный участок кишки.
Во всех случаях рентгенологическое исследование начинается с обзорной рентгенограммы брюшной полости в вертикальном положении. На рентгенограммах в типичных случаях определяется высокое стояние куполов диафрагмы, большое количество газов и уровни жидкости в петлях кишечника. Однако точно определить уровень и причину непроходимости при этом исследовании невозможно. Поэтому для установления диагноза болезни Гиршпрунга наиболее информативной является ирригоскопия.
В Белорусском датском хирургическом центре (М.Д. Левин) разработана программа рентгенологического обследования детей с хроническими запорами. Она может быть названа методикой рентгенофункциональных исследований.
Методика проведения ирригоскопии:
• Взвесь бария готовится на 5% растворе поваренной соли в соотношении барий : раствор = 1:5. Гипертонический раствор соли вызывает усиленную перистальтику и хорошее опорожнение кишки. При болезни Гиршпрунга раствор этой концентрации оказывает раздражающее воздействие на аганглионар-ный сегмент, приводя его к еще большему спазму. При этом более, четко выявляется переходная зона, что улучшает диагностику.
• Детям первого года жизни за 15 минут до исследования подкожно вводится атропин в возрастной дозировке. Атропин приводит к снижению тонуса нормально иннервированной толстой кишки, блокируя действие ацетил-
63
вести к летальному исходу не только в связи с имеющейся непроходимостью кишечника, но и развитием энтероколита.
Подострая форма болезни Гиршпрунга развивается при меньшей протяженности аганглионарного участка кишки.
Первые симптомы подострой формы у превалирующего большинства де тей появляются также в периоде новорожденное™. Из анамнеза удается выяс нить, что у ребенка на 2-3 сутки после рождения вздувался живот, делались клизмы. После обычных клизм был эффект, однако, уже к концу первого меся ца жизни четко наблюдается задержка стула. С помощью очистительной клиз мы или газоотводной трубки происходит полное опорожнение кишечника. Иногда у ребенка бывает самостоятельный стул. К 2-3 месяцам жизни стул ста новится более скудным, начинают образовываться каловые камни, имеется по стоянная задержка газов. Живот увеличивается за счет перерастяжения и рас ширения кишки выше зоны сужения. '
Менее упорные запоры и даже самостоятельный стул при этой форме болезни связаны с тем, что нормально иннервированная кишка преодолевает аганглионарный неперистальтирующий сегмент. При этом происходит ее гипертрофия.
Недостаточно внимательный уход за ребенком приводит к тому, что развивается атония кишки с еще большим увеличением живота. Ребенок вследствие этого становится беспокойным, неохотно ест, начинает отставать в психомоторном развитии, прогрессирует истощение и анемия.
Упорные запоры могут сменяться поносами, в основе которых лежит дисбактериоз с развитием колита.
Хроническая форма развивается при короткой зоне аганглиоза, локализующейся в прямой кишке. Запоры при этой форме появляются в более поздние сроки после введения прикорма или переводе на искусственное вскармливание.
Задержки стула сначала бывают непродолжительными. После очистительных клизм наблюдаются светлые промежутки, когда у ребенка имеется самостоятельный стул.
Однако постепенно и неуклонно запоры прогрессируют. Появляется необходимость в постоянных клизмах. Нерегулярность клизм приводит к формированию в кишечнике каловых камней. В отличие от детей с острой и подострой формами болезни общее состояние этих больных длительное время страдает мало. При продолжительной задержке стула (5-7 дней) уфебенка снижается аппетит, развивается вялость, апатия. Живот постепенно увеличивается в объеме.
В связи с тем, что эти дети поздно обращаются к врачу, во время осмотра у них выявляются «бочкообразная» грудная клетка и «лягушачий» живот. Как правило, имеется видимая перистальтика кишечника. Тургор тканей брюшной стенки снижен. Пальпаторно определяются каловые камни, иногда принимаемые за опухоль.