Билет №12

1. Деформация и укорочение конечностей.

Исследование проводится при сравнении пораженной стороны со здоровой, на глаз или при помощи сантиметровой линейки. Измерение окружности конечности делают на одинаковых расстояниях от определенных опознавательных точек. При этом можно прослеживать за асимметрий в динамике. Выявленные при измерениях укорочения или удлинения конечностей могут быть нескольких видов: кажущееся, истинное, относительное. Кажущееся (функциональное), сгибательное укорочение обусловлено вынужденным сгибанием, поэтому посегментарное измерение не обнаруживает изменений в длине. Кажущееся изменение длины обусловлено патологической установкой в одном из суставов: контрактура, анкилоз, ригидность. Истинное (абсолютное) изменение длины конечности связано с органическими изменениями в одном из ее сегментов (перелом со смещением, нарушение роста, разрушение кости патологическим процессом). Изменения наблюдаются как при общем, так и при посегментарном измерении. Относительное изменение длины конечности связано с нарушением взаимного расположения ее сочленяющихся сегментов. Этот вид изменения встречается при вывихах и внутрисуставных переломах. Суммарное (сумма 1,2,3)

Деформация – один из признаков травмы или заболевания. В норме ость нижней конечности проходит через верхнепереднюю ость таза, внутренний край надколенника, 1-й палец стопы. Изменения нормальной оси конечности наблюдаются при боковых искривлениях в суставах или на протяжении диафиза. Искривление конечности под углом, открытым кнаружи, называют вальгусным, а кнутри - варусным. Нарушения взаимного расположения суставных концов обычно наблюдаются приподвывихах (смещенные суставные концы сохраняют частичное соприкосновение) и вывихах (полная потеря соприкосновений). Классификация: вывихи бывают травматические и патологические. Патологические вывихи делят на: 1) дистензионные – головка вывихивается воспалительной жидкостью вследствие повышения внутрисуставного давления 2) деструктивные – вывих происходит вследствие разрушения головки 3) паралитические – головка не удерживается в суставной впадин в связи с парезом или параличом мышц; вывихи могут возникнуть и при спастических параличах.

2. Переломы шейки бедра

Это внутрисуставной перелом. Классификация: 1) вколоченный и не вколоченный 2) отводящие и приводящие 3) со смещением и без него 4) головочный, субголовочный, чрезшеечный, базальный. Клиника: боль, наружная ротация (внутренняя ротация невозможна), невозможность поднять ногу (симптом «прилипшей пятки»), боль при осевой нагрузке. При варусных переломах большой вертел выше линии Розера-Нелатона (она соединяет седалищный бугор с передне-верхней остью). При вколоченных – симптомы не выражены или отсутствуют. Лечение: 1-я помощь – наркотические анальгетики, иммобилизация. В стационаре –анестезия (внутрисуставная). Скелетное вытяжение и кокситная повязка самостоятельно не применяются. Когда операция противопоказана – метод ранней мобилизации: анестезияскелетное вытяжение с 3-й недели больные ходят на костылях (по жизни)ложный сустав. Хирургическое лечение: скелетное вытяжениеостеосинтез (открытый, закрытый) 3-х лопастным гвоздем Смит-Петерсона  иммобилизация валиками, после открытого –гипсовая лонгета3-4 нед ходить на костылях, удаление гвоздя через год. У пожилых с капитальными и субкапитальными переломами эндопротезирование полусустава. Вколоченные: вертикальный вальгусный – оперативное лечение; горизонтальный вальгусный – консервативно.

3. ПХО огнестрельных ран. Виды по срокам, методика.

ПХО- оперативное вмешательство для профилактики развития инфекции и для анатомического восстановления органов и систем, должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей. Если хирургическая обоаботка показана, то она проводится независимо от срока давности. По срокам: 1) ранняя (24 часа) 2) отсроченная (2-е сутки с введением антибиотиков) 3) поздняя (после 2-х суток без а/б). Не показана при: 1) сквозные пулевые ранения с точечным входным и выходным отверстием, без отека, гематомы и др признаков повреждения внутренних органов и крупных сосудов. 2) пулевые, осколочные ранеия груди. Спины без признаков пневмогемоторакса и ранения кости. 3) множественные поверхностные ранения мелкими осколками (до п/к-жировой клетчатки) 4) шок (кроме как по жизненным показаниям) 5) агония. ПХО: рассечение раны ревизия некрэктомия элементы восстановительной хирургии гемостаз и дренирование закрытие раны (в показанных случаях). ПХО под наркозом, операция под жгутом для  кровотока, выше жгута-новокаиновая блокада, разрез боьшой, иногда чрез входное отверстие. Кожа иссекается экономно, п/к-ж клетчатка-широко. Z-образное рассечение фасции, крупные отломки кости используются для заполнения дефектов, острые края скусываются. При ранениях лица, кисти иссечение не производят. Инородные тела удаляют, при проникающих ранениях ставят дренажи. Обильное промывание раны антисептиком. При ранениях кости стабилизация костных фрагментов. Вышележащие ткани не сшиваются, а накладываются ориентировочные швы, оставляют щель в 0,5 см. первичные швы только при: ранениях лица и волосистой части головы, открытый пневмоторакс (сшивают только мышечно-фасциальные слои), ранения мошонки и полового члена, сустава (швы только на капсулу). При невозможности закрытия дефекта используются элементы пластической хирургии.

4. Термические ожоги. Правила СТО. Индекс Франка.

В боевой обстановке могут возниать от светового излучения ядерного взрыва, вязких зажигательных смесей, пожаров, взрывов, возгораний боевой техники и обмундирования. При пожарах поражающие факторы: 1) пламя 2) тепловая радиация 3) t окружающей среды 4)  t дыма 5)  О2 в атмосфере 6) токсические продукты горения. Отягчающие обстоятельства: 1) потеря ориентации в ночное время из-за задымления 2) предельные физ. Нагрузки 3) выраженный психогенный эффект. В результате – поражения органов дыхания, зрения, перегревание организма, отравление продуктами горения, реактивные психозы. В коже под воздействием термического агента: гиперпроницаемость отек накопление медиаторов воспаления (БАВ) потеря жидкой части крови (до 1л на 1м2). Тяжесть состояния зависит от глубины поражения и площади, однако при массовых поражениях появляется 3-й фактор – время до начала инфузионной терапии. Помощь на этапах медэвакуации: 1) доврачебная –устранить действие термического агента, предупредить загрязнение ожоговой раны, противошоковые мероприятия – обезболивание, обильное питье. 2) 1-я врачебная помощь – при массовом потоке основная задача- медсортировка - установление диагноза ( площадь поражения, глубина, отсутствие или наличие ожогового шока, ожог дыхательных путей), определение прогноза.

Поверхностные ожоги: 1 степень – гиперемия, инфильтрация, отек кожи; 2- я степень – отслойка эпидермиса с образованием пузырей; 3а-степень – некроз кожи с сохранением глубоких слоев дермы; Глубокие ожоги: 3б-степень – некроз всей тощи кожи; 4-я степень – некроз кожи и подлежащих тканей. Определение площади ожога: 1 )правило девяток – голова и шея, спина, грудь, живот, поясница и ягодицы, рука, бедро, голень и стопа по 9%+1% промежность 2) правило ладони – 1% у взрослого человека. Прогнозирование термических поражений определяется в большей степени площадью глубоких ожогов: 1) правило сотни: если сумма возраста и площадь поражения приближается к 100 (только у взрослых) – прогноз неблагоприятный (гибель); 2) индекс Франка – 1% площади поверхностного ожога=1 ед, 1% площади глубокого ожога= 3 ед. Если до 30 ед –прогноз благоприятный, от 60 до 90 ед – сомнительный, свыше 90 ед – неблагоприятный. Заживление: 1 ст – 1 неделя; 2 ст – 8-10 дней; 3а-ст4-6 недель. Классификация ВОЗ. 1 группа – глубина более 40% - неблагоприятный ; 2-я группа – глубина 20-10 % (без лечения – летальность 100%), 3 группа – до 20% - в инфузионной терапии не нуждаются, до 10% местное лечение. Точное определение глубины ожога возможно к 5-7 дню – связано с отторжением струпа.