Задача № 6

Больной К., 50 лет, обратился с жалобами на приступообразные боли за грудиной.

Предварительный диагноз:

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК.

Артериальная гипертензия II степень, осложненная форма, риск 4. НК 0 - I

По ВЭМ-далеко зашедш ишемия(более 2,5мм,),низкая толер-сть к физ нагр(менее 60 ВТ,)

Обслед:Б/х-ХС,ТГ,ЛПНП,ЛПОНП,ЛПВП,АЛТ,АСТ,билир,Щел.фосф,белок,фракц,мочев ,глюк,Коагулогр-тромб,агрег тр,Индекс Кетле,при избыт массе-Глюк-толер тест,ЭКГ,гл дно,УЗИ сер+аорты-ЭХО,рентген серд,аорты при невозм УЗИ,-ЭТО ОБСЛЕД ДЛЯ АТЕРОСКЛЕР

ОБСЛ для ИБС,стен-ЛДГ,аспаргиновая аминотрансфераза,фармакол нагруз пробы (с добутамином-за сутки отмен Б-а/б,В/в-допут 5мкг/кг/мин-3мин,затем увелич скорость каждые 3мин на 5мкг до макс 40мкг/кг/мин,достиг субмакс ЧСС-если не удается,то+атропин,ч/з 6мин,),или ЧПЭС,ХОЛТЕР-монитор,сцинтиграфия с технецием (для вопроса о хир леч),коронарография по показ,

Лечение:-А\анг: 2ФК-монотер: продл нитрат

2ФК- сустакфорте 6.4мг 4р., изокет ретард 120мг 1р.

3ФК-мономак(5-изосорбитамононитр) 20-40мг 3-4р,оликард-ретард 60мг(длит24ч) 1р,

4ФК=,

Этому б-му(3ФК)=3 осн гр-нитр,Ба/б(конкор 5мг 2р),ант СА(верапамил 40мг 3р),+антиагрег-аспирин-кардио-10мг 1р(пить прерывисто ч/з 2-5дн),курантил 0,05 3р,трентал 200мг 3р,тиклид 500мг 2р,

-Коррекц лип обмена-симгал

-психофармакол возд-наст валерианы 2ст л 3р,-Иммуномодул-тималин 10мг в/м 5дн,-Экстракорп мет-плазмафер,гемос(для сниж содерж имм компл),,-физио-электросон(ФК1,2),эл-магн поле на рефлекс зоны сердца,-Э/форез с никот к-той и Б-а/б,бальнеотер,углекисл ванны(сухие),кислор ванны,-лазеротер(в/в облуч гелий-неоновым лазером),-хир леч(АКШ,лазерн ангиопласт,внутрипросв корон атерэктомия,баллонная ангиопластика),-Сан-кур леч-ФК3,-метаболич тер-предуктал 0,02 3р,

ЗАДАЧА № 7

Пациент Л., 36 лет, доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на давящие боли за грудиной, общую слабость, потливость, одышку.

Изменения на ЭХО:гипертрофия лев отд(увел ЛП,КДР ЛЖ)

Предварительный диагноз:

ИБС. Острый инфаркт миокарда нижне-диафрагмальной стенки ЛЖ.

Ревматизм, неактивная фаза.

Сочетанный порок митрального клапана.

Комиссуротомия (1988).

Вторичная дилатация левых отделов сердца.

Относительная недостаточность МК.НК II А.ФК III (NYHA).

Острая стадия-т.к.смещение СТ выше изолинии,положит Т,длит-сть 1-2 сут

ЗА комбинир митр пор--ШУМ сист на верх,-Пульмон 2 тон-гипертензия лег арт,застой в мал круге-одышка,блед,цианоз,ЭХО(гипертр ЛП,ЛЖ),акцент 2 на лег арт.

За «не Ку»ИМ-остсут гипотонии,сист шум на верх,т.к. зона пораж меньше.

Обслед:

-ОАК в динамике

-Б/х-ХС,ТГ,глюкоза,амилаза,ионы,коагулограмма,тропонины,миоглобин,КФК,АСТ,ЛДГ-в динамике,

-ЭКГ в динамике

-тропонины,КФК,повтор ЭКГ ч/з 3 дня(ищем»Ку»)

Лечение ИМ:Неотложная тер:

-промедол 2%-1мл в/м,

-оксигенотерапия

-тромболитическая тер-стрептокиназа 1,5млн ЕД на 200мл физ р-ра в/в кап,предварительно 60мг преднизолона

-гепарин в/в струйно 5тыс ЕД(контроль АЧТВ)

Профилактич терапия:-аспирин-кардио

Проф-ка ревматизма-бициллин-5 1,5млн 1раз в 3 нед,в\м

ЗАДАЧА № 8

Пациент М., 4 8 лет, жалуется на одышку смешанного характера, кашель со скудной слизистой мокротой, ощущение перебоев в работе сердца, тяжесть, тупые

Предварительный диагноз:

Хронический обструктивный бронхит, средней степени тяжести, обострение. ДН II(необх газ с-в крови).

Вторичная дилатация правых отделов сердца.

ХЛС, декомпенсация,ФК3

Кардиальный цирроз печени.Асцит. Пароксизм мерцательной аритмии, тахисистолческая форма. НК - II Б. ФК IV (NYHA).

ОТВЕТ:

ЗА-Алкогольную кардиомиопатия(злоупотр алклголем,перебои в раб сер,признаки цирроза печ,серд нед-ти,порт гипертнз,ИЗ Об-но:тахик,аритм,сист шум в обл мечев отр-шум Ривера-Корвалла,-недост трик клап,кардиомегалия,ИЗ орг дых:симпт хо обстр бр: жалуется на одышку смешанного характера, кашель со скудной слизистой, последние 5 лет беспокоит надсадный кашель по утрам, с небольшим количеством слизистой мокроты, периодически окрашенной кровью, одышка при ходьбе в быстром темпе. В легких по всем полям сухие, свистящие хрипы.)

Алкогол пораж печ: тяжесть, тупые боли в правом подреберье, увеличение живота, В течение последних 2-х недель. увеличился живот, Живот значительно увеличен за счет асцита, на боковых отделах живота расширение подкожных вен.тромбоцитопения

1)увелич печ-цирроз+СН,(застойная печень,)

2)декомп порт гипертнз:укороч перк зв в отлогих местах-асцит,

3)акцент 2тон на ЛА-выраж серд нед(пов АсаТ,КФК),кардиомегал,пораж печ-пов АлаТ

4)синус тахик,парокс мерцат аритм, ЭХО-дилатац ЛП,увелич ФВ,

За СН:слаб,одышка,тахик,отеки,гепатомег,асцит,

-при парокс нар-ях ритма-разв острСН-выраж сниж АД,вплоть до коллапса,(100/70),

За алк цирроз:анамнез,асцит,лейкоцмтоз,СОЭ,гаммаглютамилтранспептидаза,

Лаборат:-ув СОЭ,лейкоц(алк цирроз),Б/х-

Диагностич критерий Алк КМП-с-м дилатац КМП(расшир гр серд,симпт НК,аритм,,кардиалгия,изм-я ЗХО,ЗКГ,факт злоупотр,висцер проявл хр алког,цирроз,)

ДИФ д-з-дилатац КМП,ишемич КМП,

Обслед-рентген,УЗИ,биопсия печ(тельца Маллори-алког гиалин в центре печ дольки,жир дистроф,Нт вокруг гепатоцит,),сердца, гаммаглютамилтранспептидаза,спирограмма,анализ мокроты,

ЛЕЧЕНИЕ:-предуктал(метаб тер)

-серд глик –строфантин 0,05%-0,25мл в/в,(ЕМУ П/ПОКАЗ ?) ИЛИ негликоз инотропный –ДОПАМИН ( ба/м) 40мг+200 глюк в/в кап

-отхарк-АЦЦ,бромгексин 0,008 1т 3р,сальметерол(Ба/м длит д-я,),

-эуфиллин 0,15 3-4р,(серд глик+эуфил=аритмоген эфф-т!!!)

-при3-4ФК(ХЛС)-нитраты-нитросорбит 0,02 4р-4 нед,переход на поддерж дозу 4-6мг в сут,

-при ФК1-2 ХЛС-коринфар 0,02 4р-4 нед

-ИТТ,мочег верошпирон 0,25 3р,-экстракорпор мет(плазмаф),-СЗП,-викасол 2,0мл в/м 2р,-метаболич тер-липоевая к-та.

ЗАДАЧА № 9

Мужчина 40 лет поступил с жалобами на интенсивные режущие боли в эпигастрии, тошноту.

Предварительный диагноз:

Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант, ХПН 0-I. Симпометическая артериальная гипертензия. НКО.