«УТВЕРЖДАЮ»
Зав. кафедрой госпитальной хирургии
ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера»
проф. В.А. Черкасов
« » 2008 г.
Методическая разработка
для проведения практического занятия по хирургии
на тему «Постхолецистэктомический синдром»
(для студентов VI курса лечебного факультета)
Составил: профессор кафедры госпитальной хирургии Палатова Л.Ф.
2008 г.
Содержание
Неудовлетворительные результаты после операций по поводу желчнокаменной болезни по данным разных авторов, составляют от 5 до 30%. Все заболевания, возникающие после холецистэктомии, течение которых сходно с желчнокаменной болезнью, объединяют под термином «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС).
Причинами ПХЭС могут быть:
Некорригированная или вновь сформировавшаяся патология желчевыводящей системы:
А) неадекватная коррекция желчеоттока (резидуальный и рецидивный холедохолитиаз, не диагностированный или вновь сформировавшийся стеноз фатерова соска);
Б) заболевания, связанные с видом оперативного вмешательства (синдром «слепого мешка» при наложении супрадуоденального холедохоанастомоза, рефлюкс – холангит);
В) заболевания, связанные с техническими ошибками при холецистэктомии (частично оставленный желчный пузырь, синдром длинной культи пузырного протока, сужение холедоха при перевязке пузырного протока, ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков);
Г) стриктура билиодигестивных анастомозов ( супрадуоденального и трансдуоденального холедоходуоденоанастомозов) и рестеноз папиллы.
Недиагностированные и нелеченные сопутствующие заболевания ЖКТ и поджелудочной железы:
А) хронический панкреатит;
Б) дуоденостаз, дуоденит;
В) язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка;
Г) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Хронические заболевания печени:
А) хронические гепатиты;
Б) циррозы печени;
В) ретенционные кисты печени.
Выяснение причин развития ПХЭС необходимо для выбора правильного лечения больного – консервативного, эндоскопического или оперативного. Диагностика ПХЭС основывается на клинической картине и специальных методах исследования.
В первую очередь при наличии болевого синдрома после ранее перенесенной холецистэктомии необходимо исключить патологию желчевыводящей системы, не корригированную во время первой операции, вновь сформировавшуюся или возникшую в результате технических и тактических ошибок: оставленные и рецидивные камни холедоха, не корригированный или вновь сформировавшийся стеноз фатерова соска, синдром «слепого мешка» после наложения супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза.
Холедохолитиаз является одной из главных причин рецидива заболевания после операции на желчевыделительной системе. Подавляющее большинство камней желчных протоков – это оставленные или резидуальные камни, которые диагностируются в 3-4% после холецистэктомии. Вновь образованные камни (рецидивные) встречаются значительно реже, примерно в 1%. Для развития истинного холедохолитиаза необходимыми условиями являются застой, воспаление, наличие инородных тел (лигатур) и повышенная литогенность желчи, что, как правило, бывает у лиц с циррозами.
Если период хорошего самочувствия после холецистэктомии до появления вновь печеночной колики менее 2лет, то камни считаются оставленными, если больше – рецидивными. По внешнему виду рецидивные конкременты идентичны пузырным, в основном они являются холестериновыми или смешанными. На срезе имеют ядро и четкое радиально-концентрическое строение. Сверху они покрыты билирубином, поэтому цвет их коричневый. Чем дольше анамнез заболевания, тем толще слой билирубина. Истинно протоковые камни (рецидивные) только пигментные – коричневые или черные, хрупкие, не имеют ядра и радиально-концентрического строения.
Наличие камней в холедохе проявляется приступами колики, холангитом, механической желтухой и явлениями панкреатита. Характерна иррадиация болей – в правую лопатку или поясничную область. Часто боли носят опоясывающий характер. Механическая желтуха при холедохолитиазе возникает после приступа печеночной колики и носит в основном ремитирующий характер за счет наличия вентильных конкрементов. Только в 15-17% камни вклиниваются в Фатеров сосок, и желтуха принимает постоянный нарастающий характер.
Гнойный холангит в классическом варианте проявляется триадой Шарко – ноющими, распирающими болями в правом подреберье, плотной болезненной печенью, гектической температурой с ознобами, а также желтухой. Для клинических проявлений конкрементов холедоха, кроме опоясывающих болей, также характерна внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, которая проявляется вздутием живота после еды, урчанием, метеоризмом, диареей. Подтвердить диагноз холедохолитиаза можно ультразвуковым исследованием и эндоскопической панкреатохолангиографией (ЭРХПГ).
Наличие камней в холедохе является показанием к их удалению, что можно сделать эндоскопическим и оперативным путями.
В настоящее время большая часть конкрементов желчных протоков удаляется эндоскопическим путем, т.к. эта процедура менее травматична и легче переносится больными, чем повторная операция.
Вторая причина, приводящая к нарушению пассажа желчи, это не устраненный при холецистэктомии стеноз Фатерова соска. Клинически эта патология проявляется опоясывающими болями, вздутием живота, метеоризмом, неустойчивым стулом, умеренно выраженной механической желтухой. Решающее значение в подтверждении диагноза стеноза Фатерова соска имеет ЭРХПГ.
Для стеноза Фатерова соска характерны следующие рентгенологические признаки:
расширение желчных протоков;
отсутствие конкрементов в протоках;
булавовидное закругление или стреловидное сужение дистального отдела общего желчного протока.
Для выявления стеноза Фатерова соска можно также порекомендовать использование гепатобилиосцинтиграфии, при которой обнаруживается замедление поступления контраста в 12-перстную кишку, а также УЗИ, где выявляется расширение холедоха при отсутствии камней в просвете внепеченочных желчных путей и уплотнение поджелудочной железы.
Стеноз Фатерова соска, протяженностью не более 2см, можно ликвидировать либо эндоскопически (эндоскопическая папиллотомия), либо оперативным путем (папиллосфинктеротомия). Если сужение протяженное, то необходимо выполнять двойное внутреннее дренирование – папиллосфинктеропластику и супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз (СДХДА).
Причиной страдания после холецистэктомии и выполнения внутреннего дренирования желчных путей, а именно наложения СДХДА, может быть развитие синдрома поданастомозного слепого мешка. В зарубежной литературе эта патология обозначается как «сладж-синдром». При наличии некоррегированного стеноза Фатерова соска желчь в поданастомозном мешке застаивается, инфицируется, что приводит к развитию гнойного холангита. Если при этом печень продуцирует литогенную желчь, возможен рецидив холедохолитиаза. Клинически синдром «слепого мешка» проявляется ознобами, повышением температуры тела до гектических цифр, болями ноющего характера в правом подреберье, увеличенной и болезненной печенью. Желтуха не характерна. Из диагностических процедур наиболее информативна в отношении этой патологии дуоденография с барием. Барий через анастомоз затекает в холедох и позволяет выявить рецидивы камней и стенозы терминального отдела холедоха, а также стенозы самих холедоходуоденоанастомозов. Затекание бария в холедох при наличии СДХДА – явление нормальное. Следует обращать внимание на время опорожнения холедоха от бария. Если барий задерживается во внепеченочных желчных путях более 2 часов, это свидетельствует о развитии стеноза СДХДА. Показана также фиброгастродуоденоскопия, при которой можно осмотреть СДХДА и оценить его диаметр.
При обнаружении синдрома «слепого мешка» необходимо оперативное лечение, либо эндоскопическое вмешательство (папиллосфинктеротомия или пластика). Стеноз СДХДА является показанием к повторной реконструктивной операции на желчных протоках.
Как показывает наш опыт, синдром «длинной культи пузырного протока» возникает исключительно при наличии неустраненной гипертензии в холедохе (оставленный камень, стеноз Фатерова соска).
УЗИ и ЭРХПГ нередко дает возможность обнаружить длинную культю пузырного протока. Это служит поводом к проведению повторной операции, во время которой необходимо тщательное исследование гепатикохоледоха и Фатерова соска, проведения рентгенологического контроля, а также удаления оставленной части желчного пузыря или избыточной культи пузырного протока.
Холецистэктомия, выполненная в условиях перитонита или инфильтрата, всегда технически сложна. Угроза возможных осложнений вынуждает хирурга удалять желчный пузырь от дна, а это может привести к оставлению части шейки желчного пузыря, особенно если пузырь имеет форму «песочных часов». После такой операции могут повториться приступы печеночной колики, типичные для калькулезного холецистита. УЗИ, пероральная холецистография, ЭРХПГ обнаруживает наличие части желчного пузыря, несмотря на ранее перенесенную холецистэктомию. Такие больные подлежат повторному оперативному лечению. Лапароскопическая холецистэктомия невозможна из-за массивного спаечного процесса.
Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных путей при «открытых» операциях встречаются в 0,3-0,5%, при лапароскопических вмешательствах в 2 раза чаще – 0,5-1%. Как правило, повреждения возникают при вмешательствах по поводу патологии внепеченочных желчных путей и при низких осложненных дуоденальных язвах. Только в половине случаев диагноз устанавливается на операции. Особенности хирургической тактики приводят к развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде, высокой летальности, плохим отдаленным результатам, что требует дополнительной хирургической коррекции. Повторные операции на желчных путях сложны, а пациенты при этом становятся «желчными» инвалидами.
Различают «малые» и «большие» повреждения внепеченочных желчных путей. К «малым» относят желчеистечение из ходов Люшке, повреждение или перевязку правого аберрантного желчного протока, краевых ранения гепатикохоледоха и перфорацию их при инструментальной ревизии. «Большие» повреждения – это циркулярное пересечение, высечение гепатикохоледоха.
Повреждения протоков только в половине случаев диагностируются на операции. При малейшем подозрении на это осложнение необходимо производить интраоперационную холангиографию, на которой оценивают заполнение контрастом как дистальных отделов желчных протоков, так и проксимальных. Если повреждение не найдено на операции, впоследствии развивается либо желчный перитонит, либо полный наружный желчный свищ, либо механическая желтуха (при перевязке проксимальных отделов культи протоков). Из дополнительных методов диагностики в послеоперационном периоде можно воспользоваться УЗИ, фистулографией и чрескожной чреспеченочной холангиографией. В качестве предоперационной подготовки при поздней диагностике необходимо применять антибиотики, дезинтоксикационную терапию и методы экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез).
Хирургическая тактика зависит от характера травмы и сроков обнаружения повреждения. При ранней диагностике, а также при относительно удовлетворительном состоянии пациента сразу производят реконструктивную операцию на желчных путях. При тяжелом состоянии, как правило, выполняют наружное дренирование гепатикохоледоха, после нормализации состояния – реконструктивную операцию (через 1-2 месяца). В качестве реконструктивной операции в настоящее время чаще всего используют гепатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле с транспеченочными дренажами или без них.
Заболевания других органов панкреатодуоденальной зоны. Часто эти заболевания бывают не диагностированными до и во время холецистэктомии. Этот факт усложняет лечение больных. Холецистэктомия вовсе не приносит облегчения, либо только частично облегчает состояние больного. Этих больных приходится снова обследовать после операции и решать, каким путем следует лечить сопутствующие заболевания панкреатодуоденальной зоны.
Чаще всего желчнокаменная болезнь сочетается с:
- хроническим панкреатитом;
- дуоденостазом и дуоденитом;
- язвенной болезнью 12-перстной кишки;
- хроническими заболеваниями печени (хроническим гепатитом и циррозом печени).
В настоящее время установлено, что при сочетании желчнокаменной болезни с панкреатитом санация желчевыводящих протоков и коррекция желчетока в большинстве случаев приводит к устранению панкреатита. Однако при далеко зашедших изменениях в поджелудочной железе они начинают проявляться как самостоятельное заболевание с присущей хроническому панкреатиту клинической картиной. До 31,2-65% больных после операции на желчных путях имеют клинические проявления хронического панкреатита. В 65-75% случаев хронический панкреатит развивается в результате протоковой гипертензии, которая является обычно результатом оставленного камня терминального отдела холедоха или стеноза Фатерова соска. Диагностировать хронический панкреатит, связанный со стенозом Фатерова соска и оставленным камнем, можно при помощи УЗИ, ЭРХПГ, КТ. На операции при интраоперационной холангиографии обычно выявляется сужение терминального отдела холедоха в виде «писчего пера» и заброс контраста в Вирсунгов проток. Патогенетической операцией в этом случае является папиллосфинктеропластика, причем чем раньше она выполнена, тем лучший клинический эффект она имеет.
Нередко желчнокаменная болезнь сочетается с дуоденитом и дуоденостазом. Признаки дуоденостаза часто маскируются проявлениями желчнокаменной болезни: горечь во рту, изжога, урчание и боли в правом подреберье после еды, поносы. В диагностике решающее значение имеет фиброгастроскопия, рентгеноскопия ЖКТ, поэтажная монометрия. При обнаружении признаков дуоденостаза назначают консервативное лечение (церукал, реглан, альмагель, викалин). Неэффективность консервативного лечения при наличии выраженной клинической картины является показанием к оперативному лечению: операции Стронга, выключению 12-перстной кишки из пищеварения, дуоденоеюностомия по Грегори-Смирнову. По нашим наблюдениям, такая операция требуется лишь ограниченному количеству больных, причем необходимо тщательное предоперационное обследование.
У части пациентов можно обнаружить сочетание желчнокаменной болезни с язвенной болезнью 12-перстной кишки. У большинства (2/3) из них по поводу язвенной болезни достаточно провести стандартную противоязвенную терапию. У остальных больных с осложненными формами язвенной болезни выполняют симультанные операции, т.е. одновременно корригировали патологию желчных путей, желудка, 12-перстной кишки.
Желчнокаменная болезнь довольно часто развивается на фоне хронических поражений печени, которые очень вариабельны: от дистрофических изменений гепатоцитов до цирроза печени. Боли ноющего характера в правом подреберье, преходящая желтуха, не связанная с печеночной коликой, диспепсические расстройства после холецистэктомии могут быть связаны с имеющимися заболеваниями печени. В анамнезе можно обнаружить острый вирусный гепатит В, В+С, С, Д.
Для того чтобы не пропустить патологию печени, требующую в последующем лечения у терапевтов, во время холецистэктомии у большинства больных необходимо брать ткань печени для гистологического исследования. Дооперационное обследование, даже самое тщательное, не дает столько информации о состоянии печени, как ее интраоперационная биопсия. Кроме гистологического, гистохимического обследования биоптатов печени, есть возможность изучить ферментный состав гомогената печени и достоверно оценить его функциональные возможности, что важно для лечения в отдаленном периоде и прогноза заболевания.
Больные ЖКБ на фоне хронической патологии печени подлежат диспансерному наблюдению в послеоперационном периоде. У этой группы пациентов чаще встречаются рецидивы холедохолитиаза, т.к. печень продолжает продуцировать литогенную желчь. Им показано назначение препаратов, нормализующих коллоидное состояние печеночной желчи (отвар овса, растительные желчегонные, цикорий, пшеничные отруби, хенофальк, урсофальк).