Тиреотоксикоз
- синдром, при котором наблюдаются клинические и биохимические проявления избыточного содержания тиреоидных гормонов в крови вне зависимости от причины повышения их уровня. Нарушения функции ЩЖ в нашей стране в соответствии с рекомендациями В.Г.Баранова принято оценивать по степени тяжести.
Легкая: ЧСС – 80-100 ударов в минуту, снижение массы тела не более 10-15% от исходной.
Средняя: ЧСС – 100-120 ударов в минуту, потеря массы тела 15-30% от исходной.
Тяжелая: ЧСС более 120 ударов в минуту, потеря массы тела более 30% от исходной, развитие вышеперечисленных осложнений.
По Milcu развитие тиреотоксикоза проходит по следующим стадиям:
невротическая – проявляется вегетоневрозом. Характеризуется повышенной возбудимостью нервной системы, сердцебиением, тремором рук;
висцеропатическая (нейрогуморальная) – наблюдается увеличение ЩЖ с выраженными симптомами тиреотоксикоза и с поражением внутренних органов;
кахектическая (дистрофическая) – характеризуется тяжелым состоянием больных с выраженной кахексией, надпочечниковой недостаточностью.
Гипотиреоз
Клинические симптомы гипотиреоза недостаточно специфичны, поэтому диагностика заболевания оказывается часто запоздалой.
Различают субклинический, манифестный и осложненный гипотиреоз. Чтобы достоверно оценить функцию ЩЖ необходимо определение в сыворотке уровня ТТГ, тиреоидных гормонов, а также антител к ткани ЩЖ. Ключевыми гормональными маркерами являются ТТГ и свободный тироксин (Т4). Тестом первого уровня, при помощи которого возможно дифференцировать состояние эутиреоза от гипо- или гипертиреоза, является определение уровня ТТГ. В норме содержание ТТГ колеблется от 0,5 до 5 мЕд/л. При гипотиреозе уровень ТТГ повышается, при тиреотоксикозе – снижается вплоть до полного угнетения. Если содержание ТТГ в 2,5 раза превышает показатели нормы, это свидетельствует о явном гипотиреозе, и в дальнейших гормональных исследованиях нет необходимости. Если содержание ТТГ увеличено менее, чем в 2,5 раза, необходимо определить уровень свободного тироксина (тест 2 уровня). При нормальном уровне свободного Т4 речь идет о субклиническом, а при сниженном – о манифестном гипотиреозе. В исследовании показателей трийодтиронина (Т3) при подозрении на гипотиреоз необходимости нет. Большая часть (около 80%) циркулирующего в крови Т3 образуется за счет периферического дейодирования Т4 в биологически более активный Т3 и, в ряде случаев, даже при значительном повышении уровня ТТГ и снижении Т4, можно увидеть нормальный уровень Т3.
При тиреотоксикозе содержание ТТГ понижено, в отдельных случаях до полного его исчезновения, а уровень свободного Т4 повышен (норма: общий Т4 – 55-110 мкг/л, свободный Т4 – 8-18 нг/л). Если при клинических проявлениях тиреотоксикоза, уровень ТТГ снижен, а свободного Т4 – в норме, необходимо использовать тест 3 уровня – определение содержания Т3 (норма: общий Т3 – 0,9-1,8 мкг/л, свободный Т3 – 1,6-3,8 нг/л), т.к. иногда встречается Т3-обусловленный тиреотоксикоз. Обычно при тиреотоксикозе повышено содержание как свободного Т4, так и Т3.
Для углубленной характеристики функциональной активности ЩЖ ряд авторов у детей предлагает рассчитывать тиреоидный индекс (Т3 + Т4/ТТГ) и индекс компенсации (Т4/Т3). Их изменения в сторону понижения от нормы свидетельствует о напряженности компенсаторных возможностей ЩЖ и может прогнозировать развитие сначала субклинического, а затем и манифестного гипотиреоза.
Ткань ЩЖ представлена широким спектром органоспецифических антигенов, против которых под воздействием патогенных факторов со стороны иммунной системы развивается аутоагрессия. С 1956 г. изучено около 10 органоспецифических антител к разнообразным антигенам ЩЖ. Наиболее изученными являются антитела к тиреопероксидазе (ат-ТПО) и к тиреоглобулину (ат-ТГ). Высокое содержание ат-ТПО и ат-ТГ свидетельствует о наличии у больного аутоиммунного заболевания. Кроме того, у пациентов с наличием высокого содержания антитиреоидных антител (особенно ат-ТПО) и умеренным повышением уровня ТТГ гипотиреоз прогрессирует быстрее.
Функцию ЩЖ можно также определить по йодпоглотительным тестам, выполняемым после приема больным Y131 per os. Для определения функции ЩЖ можно использовать расчет основного обмена по формуле:
2/3PS+1/2пульсового давления – 72 = ±10%
При наличии компрессионного синдрома необходимо выполнять рентгенографию шеи в двух проекциях для выявления сдавления и смещения трахеи. При подозрении на злокачественный процесс и прорастание трахеи необходима трахеоскопия.
После обсуждения схемы обследования больных с патологией ЩЖ переходим к отдельным нозологическим единицам.