План работы медицинской сестры

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

желтуха, кожный зуд на фоне желтухи, нарушение целостности кожных покровов (расчёсы), тошнота, избыточная масса тела, нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания.

Потенциальные: риск возникновения воспалительных процессов на коже, риск желчной колики.

Приоритетные: кожный зуд на фоне желтухи.

М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием больного.

1.     М/с обеспечит пациентке питание, в соответствии с диетой № 5.

2.     М/с обеспечит гигиену кожи пациента (обтирание, душ).

3.     М/с будет протирать кожу пациентки раствором антисептиков.

4.     М/с будет следить за кратностью стула пациента.

5.     М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента.

6.     М/с будет выполнять врачебные назначения.

7.     Будет проводить беседы для снятия беспокойства, привлечет психотерапевта.

1.     Уменьшение нагрузки на печень и желчные пути.

2.     Профилактика инфицирования расчёсов.

3.     Уменьшение зуда, профилактика инфицирования расчёсов.

4.     Не допустить задержки стула.

5.     Для своевременного распознавания и оказания помощи в случае возникновения осложнений.

6.     Для качественного лечения.

7.     Для снижения психической реакции на болезнь.

М/с расскажет больному и родственникам, как правильно надо питаться, научит обеспечивать гигиену кожи.

Пациентка отметит уменьшение, а затем полное исчезновение зуда, не будет следов расчёсов на коже. Цель достигнута.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения манипуляции.

ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОБРАБОТКА ШПРИЦЕВ И ИГЛ

ПРИГОТОВИТЬ: использованные шприцы и иглы, ватно-марлевые тампоны, ерши и мандрены, емкость с 0,5% моющим р-ром, дистиллированную воду, реактивы для постановки проб на качество очистки, емкость № 1 с водой, емкость № 2 с дез. р-ром, сухую хлорную известь, лоток, сетку стерилизатора, нагревательный прибор, резиновые перчатки.

9.     Надеть перчатки и маску и выполнить пункты 4-9 алгоритма “ДЕЗИНФЕКЦИЯ ШПРИЦЕВ И ИГЛ (хим. метод)”.

10. Подогреть моющий р-р до 50º С, поместить в него шприцы и иглы на 15 мин., закрыть крышкой.

11. Через 15 мин. с помощью ватных тампонов, ершей промыть поршни и цилиндры в моющем р-ре, иглы прочистить мандреном, уложить в лоток.

12. Промыть шприцы и иглы проточной водой в течение 10 мин., пропуская воду через каждый цилиндр и иглу, уложить в лоток.

13. Провести выборочный контроль качества обработки пробами на скрытую кровь (амидопириновая, ортолуидиновая) и остатки моющего средства (фенолфталеиновая).

14. Если пробы «-», провести ополаскивание шприцев и игл в дистиллированной воде в течение 5 мин. для освобождения их от примесей и солей и поместить на сетку стерилизатора.

15. Поставить шприцы и иглы в сушильный шкаф и просушить при t = 85º С до полного исчезновения влаги.

16. Упаковать инструменты для стерилизации.

ПРИМЕЧАНИЕ:

1.     Если ЛПУ имеет ЦСО, обработка шприцев и игл со второго этапа данного алгоритма, проводится персоналом ЦСО.

2.     При «+» пробах на скрытую кровь, проводить обработку с п. 2.

3.     Изделие, дающее полную реакцию на моющее средство, промыть повторно в проточной воде.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ ШПРИЦЕВ И ИГЛ МЕТОДОМ КИПЯЧЕНИЯ

ПРИГОТОВИТЬ: электрокипятильник (стерилизатор), использованные шприцы, иглы, мандрены, пинцеты, крючки для решетки, навеску бикар-боната натрия 20 г, перчатки, емкость № 1, воду, дистиллированную воду.

1.     Надеть перчатки, налить в емкость № 1 воду, освободить шприцы и иглы от остатков крови и лекарственных средств с последующим обеззараживанием промывных вод сухой хлорной известью.

2.     Ввести в каждую иглу мандрен.

3.     На решетку стерилизатора положить шприцы в разобранном виде, иглы с мандренами, пинцет, крючки для решетки.

4.     Перчатки снять, налить в стерилизатор дистиллят, так чтобы он полностью покрыл инструменты.

5.     Добавить в воду навеску соды из расчета 20 г/л дистиллированной воды, закрыть стерилизатор крышкой, включить в сеть, отметить время с момента закипания воды.

6.     Через 15 мин. выключить стерилизатор, охладить, крышку снять, шприцы и иглы с помощью пинцета выложить на крышку стерилизатора.

ПРИМЕЧАНИЕ:

1)     Если во время кипячения в стерилизатор добавляется инструмент, с этого момента отсчитывается 15 мин.

2)     Для каждого шприца закладывается не менее 3 игл разного размера. Если отсутствует сода, дезинфекцию можно проводить кипячением в дистиллированной воде в течение 30 мин.

РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ

В ПОДГОТОВКЕ И ПРОВЕДЕНИИ

АБДОМИНАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

Перед процедурой

1.     Провести с больным психотерапевтическую беседу, разъяснить сущность процедуры, предупредить, что пункция проводится натощак.

2.     Прокварцевать кабинет.

ПРИГОТОВИТЬ: троакар с мандреном и дренажной резиновой трубкой, зажим, стерильный шприц 0,1-0,2 мл, иглы, 0,5% новокаин, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, перевязочный материал, стерильные ватные тампоны, пинцет, иглы с шовным материалом, скальпель, таз, полотенце, иглодержатель, перчатки.

Предложить больному опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

За 30 мин. до процедуры ввести больному подкожно 0,1% атропин 1 мл и 1 мл промедола.

Приготовиться к манипуляции

Пригласить больного в кабинет, усадить на стул, предложить расставить ноги, между ног поставить таз.

Вымыть руки, обработать спиртом, надеть маску, пригласить врача.

Подать врачу все необходимое для обработки рук и кожи в месте прокола, стерильные перчатки.

Помощь врачу во время манипуляции

1.     Подать необходимые инструменты.

2.     После введения троакара и удаления мандрена, стягивать живот больного полотенцем для профилактики обмороков.

3.     Собрать жидкость в пробирку для лабораторных исследований.

4.     Следить за состоянием больного.

5.     По окончании выпускания жидкости подать врачу все необходимое для наложения шва, стянуть живот для профилактики коллаптоидных состояний.

После процедуры

1)     Наложить на шов стерильную повязку, доставить больного в палату.

Вести наблюдение за его состоянием, повязкой, соблюдением постельного режима

Проблема пациента

Данные обследования

Понос или запор

Нарушение стула

Обильный стул

При бродильной диспепсии обильный, пенистый с плохопереваренными остатками пищи.

Тошнота

Позывы на рвоту рефлекторного характера

Боли в околопупочной области или по ходу толстого кишечника

Спастические, ноющие, могут быть тенезмы

Метеоризм

Вздутие, повышенное газообразование

Сухость кожи

Проявления гиповитаминозов

Ломкость ногтей

Проявления гиповитаминозов

Выпадение волос

Проявления гиповитаминозов

Похудание

Проявления гиповитаминозов и нарушения процессов пищеварения и всасывания

Диспепсия

Нарушение пищеварения

Урчание в животе

Повышенная перистальтика, газообразование

Слабость

Снижение работоспособности

Астения

Неустойчивость настроения, плохой сон

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием кожных покровов.

Организация консультации по ЛФК, психотерапии, физиотерапии.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям кишечника и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия.

Энтеросептол

Инфекционные заболевания

В таблетках через рот

Индивидуальная непереносимость

Смекта

Адсорбент

Порошок развести в воде и выпить

Индивидуальная непереносимость

Метацин

Спазмолитик

Парентерально и в таблетках

Индивидуальная непереносимость, глаукома

Проблемы пациента

Наблюдение

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

понос, обезвоживание, снижение аппетита, дефицит массы тела. Тревога и страх по поводу заболевания и его исхода.

Потенциальные: риск дальнейшего обезвоживания, нарушения водно-электролитного баланса, риск нарушения целостности кожи в перианальной области, понос.

Приоритетные: понос.

М/с будет наблюдать за кратностью стула, внешним видом и состоянием пациента.

1. М/с обеспечит пациенту приём 1,5-2 литра жидкости в сутки (крепкий чай с лимоном, сок черники, отвар шиповника).

2. М/с обеспечит пациенту питание, в соответствии с диетой №.4

3. М/с рекомендует подмываться и наносить на перианальную область вазелин после каждого акта дефекации.

4. М/с будет взвешивать пациента 1 раз в 3 дня.

5. М/с будет наблюдать за кратностью стула, внешним видом и состоянием пациента.

6. М/с будет выполнять врачебные назначения.

7. Проведет психотерапевтические беседы, постарается успокоить, вселить уверенность в благоприятном исходе.

1. Восполнение потери жидкости.

2. Введение в организм всех необходимых пищевых веществ, нормализация консистенции стула.

3. Профилактика мацерации перианальной области.

4. Своевременно распознать дальнейшую потерю жидкости.

5. Для своевременного распознавания и оказания помощи при возникновении осложнений.

6. Для качественного лечения.

7. Для снятия психических проблем.

М/с должна объяснить больному и родственникам роль правильного питания, ознакомить их с диетой. М/с должна порекомендовать пациенту подмываться и наносить на перианальную область вазелин после каждого акта дефекации.

Кратность и консистенция стула нормализовались, нет признаков обезвоживания, нет нарушения целостности кожи перианальной области.

Цель достигнута.

Манипуляция

Подготовка

пациента

Основные этапы выполнения

манипуляции.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К ИРРИГОСКОПИИ

Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

Накануне вечером (после ужина) очистительные клизмы до чистой воды. Утром в 6-7 часов в день исследования очистительные клизмы до чистой воды. Пациентов завтраком не кормить! В рентгеновский кабинет направить со своей простыней.

ИССЛЕДОВАНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ (КОЛОНОСКОПИЯ)

Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

Результаты колоноскопии в значительной мере зависят от качества подготовки кишечника к исследованию. Техника подготовки сводится к следующему: за 3 дня до исследования пациенту назначается бесшлаковая диета, накануне перед исследованием в 12-14 часов пациент принимает 50 мл касторового масла, а вечером в 19 и 20 часов и утром в день исследования ставятся очистительные клизмы с интервалом в 1 час, и через 2-3 часа после последней клизмы пациент направляется в эндоскопический кабинет.

В тех случаях, когда пациент страдает хроническими запорами, и слабительные препараты действия не оказывают, подготовка к колоноскопии проводится путем применения сифонных клизм. Отрицательным моментом такой подготовки является наличие выраженной реакции со стороны слизистой кишки на введение воды в просвет кишечника.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА И ПРЯМОЙ КИШКИ (РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ)

Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

Подготовка пациента к этому исследованию заключается в проведении очистительной клизмы накануне (вечером и утром за 1-2 часа до исследования).

Исследование кала на яйца глист

Объяснить ход манипуляции.

Для анализа на яйца глист кал доставляется в лабораторию в небольшом количестве в сухой стеклянной посуде без подготовки пациента.

Исследование кала на вегетативную форму

Объяснить ход манипуляции.

Кал должен быть обязательно свежевыделенный. Исследовать необходимо не позже 15-20 минут после дефекации, т.к. вегетативные формы быстро погибают во внешней среде. Кал на простейшие не исследуют после масляных клизм, приема бария, висмута и пр.

Исследование кала на кишечную группу инфекции (сальмонеллез, дизентерия, энтеропатогенные кишечные палочки)

Объяснить ход манипуляции.

Нативный материал забирается активным методом в пробирку с консервантом с помощью ректальной петли или пассивным методом из индивидуального судна, отмытого от дезинфицирующего раствора, с помощью деревянной палочки. 3-5 г фекалий помещают в стерильную баночку. Доставка в лабораторию – немедленно, допускается хранить материал в холодильнике, если забор произведен позже 15.00.

Проблема пациента

Данные обследования

Боль

Чаще в эпигастральной области, в левом или правом подреберье, м.б. опоясывающего характера.

Тошнота

Неприятные ощущения во рту, позывы на рвоту.

Рвота

Не приносит облегчения.

Отрыжка

Чаще воздухом, м.б. пищей.

Метеоризм

Затруднение отхождения газов, вздутие живота.

Поносы

В кале кусочки непереваренной пищи, стеаторея, креаторея, амилорея.

Похудание

Снижение массы тела при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Слабость

Снижение работоспособности.

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием кожных покровов.

Организация консультации по ЛФК, психотерапии, физиотерапии.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача.

Название

препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия.

Фестал

Ферментативная недостаточность процессов пищеварения

Во время еды через рот в таблетках

Индивидуальная непереносимость

Платифиллина гидротартрат

Купирование болей спастического характера

Внутрь в таблетках, п/к, в/м

Глаукома, органические заболевания печени и почек

Гордокс

Ингибитор ферментов поджелудочной железы. Применяют при "уклонении" ферментов

В/в капельно, медленно

Индивидуальная непереносимость. Побочное действие - ознобы, повышение температуры, сердцебиение, потливость

Проблемы пациента

Наблюдение

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

тошнота, рвота, не приносящая облегчения, боли в эпигастральной области опоясывающего характера, беспокойство по поводу своего состояния.

Потенциальные:

развитие осложнений заболевания (панкреонекроз, похудание, сахарный диабет).

Приоритетная:

боли

За общим состоянием, кожными покровами, пульсом, АД, ЧДД, ЧСС, физиологическими отправлениями.

1. Строгое выполнение всех врачебных назначений.

2. Голод 3-5 дней. М/с обеспечит пациенту питание, в соответствии с диетой № 5.

3. М/с будет взвешивать пациента 1 раз в 3 дня.

4. М/с будет наблюдать за кратностью стула, внешним видом и состоянием пациента.

5. Успокоит, вселит уверенность в выздоровление, научит необходимым знаниям по диете и режиму.

1. Для скорейшего выздоровления.

2. Для эффективного лечения.

3. Для своевременного распознавания и оказания помощи при возникновении осложнений.

4. Для оце-нки состояния в динамике.

5. Для реализации психологических проблем.

Знание о заболевании, особенностях диеты, режима, необходимости соблюдения всех врачебных назначений.

Боли уменьшились, состояние улучшилось, цель достигнута.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения

манипуляции.

ПРИМЕНЕНИЕ ГАЗООТВОДНОЙ ТРУБКИ

Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

ПРИГОТОВИТЬ: газоотводную трубку, судно, клеенку, пеленку, вазелин, шпатель, ватные тампоны, перчатки.

1.     Положить на кровать клеенку, а на нее пеленку.

2.     Уложить больного на левый бок с прижатыми к животу ногами.

3.     Шпателем набрать вазелин и смазать закругленный конец трубки.

4.     Попросить больного раздвинуть ягодицы, надеть перчатки.

5.     Ввести трубку вращательными движениями на 20-30 см, причем снаружи трубка должна выступать из ануса не менее, чем на 10 см.

6.     Помочь больному перевернуться на спину.

7.     Поставить между ног больного подкладное судно с небольшим количеством воды и свободный конец трубки опустить в него, перчатки снять.

8.     Закрыть больного простыней или одеялом.

9.         Через 1-2 часа трубку удалить, протереть задний проход сначала мокрым тампоном, затем – сухим.

10.    Убрать предметы ухода, трубку опустить в 3% хлорамин на 1 час.

ЗАПОЛНЕНИЕ ОДНОРАЗОВЫХ СИСТЕМ

ДЛЯ ВНУТРИВЕННЫХ КАПЕЛЬНЫХ ВЛИВАНИЙ

ПРИГОТОВИТЬ: пакет с системой одноразового использования, флакон с инфузионным р-ром, стерильный лоток, штатив, пинцет, стерильные ватные шарики, ножницы, резинку, спирт.

1.     Обработать руки.

2.     Проверить пригодность инфузионного р-ра (прозрачность, срок годности).

3.     Вскрыть центральную часть бумажной или металлической упаковки флакона пинцетом.

4.     Обработать пробку флакона спиртом.

5.     Проверить герметичность пакета с системой и срок годности.

6.     Вскрыть пакет ножницами, вынуть систему для внутривенного вливания, не снимая колпачков с игл, поместить на лоток.

7.     Пинцетом взять воздуховод, снять колпачок с иглы и ввести ее до упора в пробку флакона, воздуховод закрепить резинкой вдоль флакона.

8.     Закрепить зажим на системе, снять колпачок с иглы, расположенной ближе к капельнице, и ввести иглу в пробку флакона.

9.     Перевернуть флакон и закрепить его на штативе.

10. Придать системе горизонтальное положение, снять вместе с колпачком инъекционную иглу.

11. Открыть зажим и наполнить капельницу до половины.

12. Закрыть зажим и опустить систему в вертикальное положение.

13. Открыть зажим и заполнить систему до полного вытеснения воздуха, направляя струю р-ра в лоток.

14. Закрыть зажим и присоединить инъекционную иглу с колпачком, укрепить систему на штативе.

15. Проверить отсутствие пузырьков воздуха в системе.

16. Штатив с системой установить рядом с больным.

Проблема пациента

Данные обследования

Боли

В зависимости от стадии носят различный характер

Тошнота

Неприятные ощущения во рту, позывы на рвоту

Слабость

Желание больше лежать, немотивированная усталость

Похудание

Снижение массы тела

Рвота

Не приносит облегчения или облегчает на непродолжительное время

Снижение аппетита

Отвращение к пище, особенно мясной. Иногда может предшествовать капризность в выборе пищи

Тяжесть в желудке

Чувство быстрого насыщения, переполнения желудка

Желудочное кровотечение

Рвота типа кофейной гущи, мелена

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, смена нательного и постельного белья, помощь при рвоте, профилактика пролежней, кормление тяжелобольных, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием кожных покровов.

Организация консультации по психотерапии.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, профилактика возможных осложнений.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия

Альмагель А

Обволакивающее и обезболивающее средство, антацид

Суспензия по дозированной ложке через рот

Индивидуальная непереносимость.

Промедол

Выраженный болевой синдром

В/м, п/к

Индивидуальная непереносимость, угнетение дыхательного центра

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

тяжесть в эпигастральной области, тошнота, отсутствие аппетита, похудание, слабость, страх смерти.

Потенциальные:

развитие возможных осложнений, метастазирование в другие органы, смерть.

Приоритетная:

рвота

За характером стула, рвотных масс, пульсом, АД, ЧСС, ЧДД, кожными покровами.

1. Строго выполнять все назначения врача.

2. Проводить больше времени с пациентом в беседах, чтении книг, привлечение (по желанию пациента) священнослужителей.

3. Снизить риск развития пролежней, профилактика.

4. Кормление тяжелобольного, контроль веса.

1. Для предупреждения осложнений.

2. Для создания душевного покоя.

3. Для максимально возможного физиологического комфортного состояния, предупреждения вторичных инфекций.

Создать щадящую обстановку, научить уходу, выполнению простейших манипуляций.

Кровотечение не повторялось, пациент стал спокойнее, не испытывает страха. Цель достигнута.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения

манипуляции

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОСКОПИЯ)

Подготовка пациента к лапароскопии должна быть такой же, как к любой операции на органах брюшной полости.

Производится для определения патологических изменений в органах брюшной полости. Проведение этого исследования требует обязательного участия специалиста и должно проводиться в условиях строгой асептики.

Накануне исследования пациенту очищают кишечник, он принимает гигиеническую ванну, на ночь назначают седативные препараты, утром запрещается есть и пить воду. За час до исследования вводят 1мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина. В эндоскопический кабинет или операционную пациент доставляется, лежа на каталке.

ПРИГОТОВЛЕНИЕ ПОСТЕЛИ БОЛЬНОМУ

ПРИГОТОВЛЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ВАННЫ

Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

ПРИГОТОВИТЬ: пододеяльник, простыню, наволочку, клеенку и пеленку.

1.       Осмотреть сетку кровати, она должна быть упругой, матрац с ровной поверхностью, подушки мягкие – перовая и пуховая.

2.       Постелить простыню на матрац так, чтобы на стороне больного не было рубцов, швов и заплат.

3.       Расправить простыню, края завернуть под матрац.

4.       Надеть наволочки, взбить подушки и уложить у изголовья постели так, чтобы перовая лежала прямо и выдавалась немного из-под пуховой, которая должна упираться в спинку кровати.

5.       Убедиться, что на стороне больного на наволочке нет пуговиц, швов и застежек.

6.       Вдеть одеяло в пододеяльник.

7.       Уложить больного, придать ему функциональное положение в постели согласно его состоянию:

а) полусидя – с помощью подголовника, подушек и упоры для ног

б) горизонтально – без подушки

в) с возвышенным положением ног - подушку положить под голени.

Укрыть больного одеялом.

ПРИМЕЧАНИЕ:

1. Тяжелобольному на постель положить клеенку, поверх ее пеленку и тщательно подогнуть края.

2. Придать больному функциональное положение в постели можно, пользуясь подвижными секциями функциональной кровати.

ПРИГОТОВИТЬ: водный термометр, мочалку, мыло, полотенце, чистое нательное белье, щетку и 0,5% хлорную известь.

1.     Вымыть ванну щеткой мылом или чистящим средством, ополоснуть раствором хлорной извести.

2.     Закрыть форточки, около ванны поместить деревянную решетку.

3.     Наполнить ванну сначала на 1/3 холодной водой и на 2/3 – горячей.

4.     Измерить температуру воды, опустив термометр в ванну (должна быть 37ºС или комфортной для пациента).

5.     Помогите больному раздеться и:

а) удобно расположиться в ванне так, чтобы вода доходила до мечевидного отростка

б) вымыться мочалкой с мылом (сначала голову, потом туловище) и вытереться

в) выйти из ванны, переодеться в чистое белье

ПРИМЕЧАНИЕ:

1)     продолжительность ванны 15-30 минут;

2)     во время гигиенической ванны медсестра должна следить за самочувствием больного, его внешним видом и пульсом;

3)     для приема гигиенического душа в ванну поставить табурет, на который будет садиться больной.

СМЕНА НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ

Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

Алгоритм действия

1. Вымойте руки, наденьте перчатки.

2. Приподнимите верхнюю половину туловища пациента.

3. Осторожно скатайте грязную рубашку до затылка.

4. Приподнимите обе руки пациента и скатанную у шеи рубашку переведите через голову пациента.

5. Затем снимите рукава. Если у пациента повреждена рука, то рубашку сначала снимите со здоровой руки, а затем с больной.

6. Положите грязную рубашку в клеенчатый мешок.

7. Одевают пациента в обратном порядке: вначале наденьте рукава (сначала на больную руку, затем на здоровую, если одна рука повреждена), потом перекиньте рубашку через голову и расправьте под телом пациента.

8. Снимите перчатки, вымойте руки.

ЗАПОМНИТЕ!

Смена белья у пациента производится не реже 1 раза в 7-10 дней, у тяжелобольного пациента - по мере загрязнения. Для смены белья у тяжелобольного пациента необходимо при­гласить 1-2 помощников.

УХОД ЗА КОЖЕЙ, ОБТИРАНИЕ ТЕЛА БОЛЬНОГО

Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

ПРИГОТОВИТЬ: чистое полотенце, кувшин с теплой водой, вату, корнцанг, наволочку, чистое нательное белье. Вымыть руки горячей водой с мылом.

1. Смочить край полотенца теплой водой, поливая из кувшина над тазом.

2. Тщательно отжать.

3. Протереть кожу лица, заушную область и шею влажным концом полотенца, затем сухим.

4. Откинуть одеяло, обнажать грудь и руки, снять рубашку.

5. Смочить полотенце теплой водой, отжать и произвести обтирание верней части туловища (сначала одну руку, затем другую, грудь и спину), вытереть насухо.

6. Надеть чистую рубашку.

7. Обнажить нижнюю часть туловища и произвести обтирание кожи живота, ягодиц и ног таким же образом, укрыть одеялом.

8. Вынести грязное белье в санитарную комнату.

Проблема пациента

Данные обследования

Отеки

Разной степени выраженности от пастозности до анасарки. Быстрое увеличение массы тела, снижение диуреза

Головная боль

Связана с повышением АД

Головокружение

Повышение АД

Боли в сердце

От покалывания до ноющих

Одышка

ЧД более 19 в 1 мин.

Общая слабость

Ограничение физических возможностей.

Нарушение сна

Проявление энцефалопатии

Моча цвета "мясных помоев."

Появление макрогематурии

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые

действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, смена нательного и постельного белья, помощь при рвоте, профилактика пролежней, кормление тяжелобольных, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием кожных покровов, взвешивание, определение суточного диуреза.

Организация консультации по физиотерапии, ЛФК, психотерапии.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, профилактика возможных осложнений.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные

действия

Ренитек

Артериальная гипертензия

В таблетках через рот

Индивидуальная непереносимость

Гипотиазид

Отеки различного происхождения

В таблетках

Индивидуальная непереносимость, тяжелые поражения почек

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

одышка, головные боли, отёки на лице, температура 38,2° С, беспокойство за свое будущее.

Потенциальные:

развитие осложнений заболевания.

Приоритетная:

головные боли.

Контроль за соблюдением диеты, постельного режима, водного баланса, АД, ЧДД, ЧСС, пульсом, характером и количеством мочи, отеками, кожными покровами.

1. Строгое выполнение всех назначений врача.

2. Подготовка к дополнительным методам исследования.

3. Уход за кожей и слизистыми.

4. Психотерапия в виде бесед, познакомить с больным аналогичным заболеванием, но с хорошим самочувствием.

1. Для качественного и своевременного лечения.

2. Для предупреждения возможных осложнений.

3. Обеспечение психологического комфорта.

Научить простейшим методам ухода, соблюдению диеты, режима, обеспечению физического и психического покоя.

Головные боли уменьшились, состояние пациента улучшилось. Цель достигнута.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения манипуляции

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К В/В УРОГРАФИИ

Разъяснить ход манипуляции, получить согласие.

За 24-48 часов до исследования провести пробу на чувствительность к йодсодержащему контрастному препарату, который будет применен для исследования. Для этого в/в в кубитальную вену вводят 1 мл препарата. Оценивается реакция на введение. Препарат применять нельзя, если у пациента после пробы появится зуд кожных покровов, аллергический насморк, конъюнктивит, головная боль, тошнота или рвота. Если проба не проведена, пациента на исследование в рентгеновский кабинет имеют право не брать. В истории болезни должна быть отметка о проведении пробы на чувствительность к контрастному препарату с подробной реакцией на нее (или об отсутствии таковой) за подписью медсестры, 6-12 часов наблюдавшей за пациентом. В день исследования делается очистительная клизма и, если исследование проводится во второй половине дня, пациент может съесть бутерброд и выпить стакан чая. В рентгеновском кабинете после обзорного снимка мочевыводящих путей в/в быстро вводят контрастный препарат 20-40 мл. Процедурная сестра при этом наблюдает за пациентом, не вынимает иглу из вены еще 1-2 минуты. Только убедившись в отсутствии у пациента аллергической реакции, иглу из вены можно удалить.

Исследование мочи

Разъяснить ход манипуляции.

По методу Нечипоренко

Доставляется в лабораторию средняя порция утренней мочи: нельзя проводить одновременно с общим исследованием мочи.

Проба мочи по Зимницкому

Накануне пациента предупредить о необходимости питьевого режима в течение последующих суток (обычно более 1 л). В 6 часов утра обследуемый опорожняет мочевой пузырь в туалет, а затем через каждые 3 часа собирает 8 порций (с 6 до 9, с 9 до 12, с 12 до 15, с 15 до 18, с 18 до 21, с 21 до 24, с 24 до 3, с 3 до 6 часов) в подготовленные медсестрой размеченные банки.

Проба Каковского-Аддиса

Сдается моча, собранная за 10 часов (с 21.00-7.00 час.). У женщин берется катетером после предварительного туалета мочеполовых органов.

Проба Реберга

Исследование проводят утром натощак. В 7.00 пациенту дается водная нагрузка – 2 стакана воды, и сразу же он должен опорожнить мочевой пузырь (эту мочу не собирать). Далее моча собирается в течение 2 часов с момента водной нагрузки: до 8.00 часов – первая порция, с 8.00 до 9.00 – вторая порция. В 8.00 берется кровь из вены в количестве 3-5 мл, моча и кровь доставляются в лабораторию.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Разъяснить ход манипуляции, получить согласие.

ПРИГОТОВИТЬ: дез. р-р (фурацилин), стерильный глицерин, 2 катетера, емкость для мочи, клеенку, пеленку, ватные салфетки и тампоны, спирт, корнцанг, стеклянный мочеприемник или лоток, чистую баночку, стерильные перчатки.

1.     Отправить больного подмыться, тяжелобольную подмыть.

2.     Постелить на кушетку клеенку, на нее пеленку.

3.     Тщательно вымыть руки горячей водой с мылом.

4.     Уложить больную на спину, с согнутыми коленями и разведенными в бедрах ногами, поставить мочеприемник на лоток между ног.

5.     Отлить в баночку р-р фурацилина для обработки наружных половых органов, закрепить на корнцанге ватный тампон.

6.     Встать справа от больной.

7.     Ватным тампоном, смоченным в дез. р-ре, обработать н.п.о. и промежность, сменить тампон, смочить в дез. р-ре.

8.     Свежим ватным тампоном обработать отверстие уретры.

9.     Открыть флакон со стерильным глицерином.

10.    Надеть стерильные перчатки.

11.    Взять катетер пинцетом в правую руку (на 3-5 см выше слепого конца), как «писчее перо», наружный конец зажать 4 и 5 пальцами.

12.    Облить катетер стерильным глицерином над лотком.

13.    Раздвинуть 1 и 2 пальцами левой руки большие половые губы, найти отверстие уретры.

14.    Ввести катетер в уретру на 4-5 см, конец катетера опустить в мочеприемник (при затруднении введения НАСИЛЬНО НЕ ВВОДИТЬ!!!).

15.    При ослаблении струи мочи катетер вывести, чтобы остатки мочи омыли уретру (с целью профилактики восходящей инфекции).

16.    Убрать мочеприемник, осмотреть мочу.

17.    Помочь больной встать, снять перчатки.

18.    Убрать рабочее место, катетер поместить в 3% хлорамин.

ПРИМЕЧАНИЕ: если мочу необходимо взять на исследование, конец катетера опустить в емкость для мочи.

Проблема пациента

Данные обследования

Лихорадка

Повышение температуры тела до 37,5° С и выше

Озноб

При повышении температуры

Головная боль

Связана с интоксикацией и повышением АД

Недомогание

Снижение работоспособности

Боли в поясничной области

Связаны с воспалительными процессами в чашечно-лоханочной системе

Дизурические явления

Учащенное и болезненное мочеиспускание

Тошнота

Проявление интоксикации

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, смена нательного и постельного белья, помощь при рвоте, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием кожных покровов, взвешивание, определение суточного диуреза.

Организация консультации по физиотерапии, ЛФК, психотерапии.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, профилактика возможных осложнений.

Название

препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия

Фурадонин

Инфекции мочевых путей. Пиелонефриты

В таблетках через рот.

Индивидуальная непереносимость. Тяжелые заболевания сердца, печени, почек

Гентамицин

Инфекции, вызванные чувствительной к препарату микрофлорой

В/м, в/в

Индивидуальная непереносимость, тяжелые поражения печени и почек

Но-шпа

Спазмолитик, при болях вызванных спазмами гладкой мускулатуры

В/м, п/к, в таблетках

Индивидуальная непереносимость, тяжелые поражения печени и почек

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие: тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение температуры, общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятный исход заболевания, тревога о своем состоянии.

Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанное с развитием осложнений.

Приоритетная:

частое, болезненное мочеиспускание (дизурия).

За внешним видом и состоянием пациента: пульс, АД, ЧДД. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.

1. Обеспечение строгого постельного режима и покоя.

2. Обеспечение диетическим питанием с ограничением поваренной соли (исключить из питания острое, соленое, копченое).

3. Обеспечить пациента обильным питьем до 2-2,5 л в сутки (минеральная вода, клюквенный морс, настой шиповника).

4. Обеспечение личной гигиены пациента (смена белья, подмывание).

5. Обеспечение пациента предметами ухода (утка, грелка).

6. Выполнение врачебных назначений.

7. Проведение беседы с родственниками об обеспечении полноценного и диетического питания с усиленным питьевым режимом.

8. Успокоить, вселить уверенность в благоприятный исход, привлечь психолога.

1. Для уменьшения физической и эмоциональной нагрузки.

2. Для предотвращения отеков и уменьшения раздражения слизистой чашечно-лоханочной системы.

3. Для создания форсированного диуреза, способствующего купированию воспалительного процесса.

4. Для создания комфорта пациенту и профилактики вторичной инъекции.

5. Для обеспечения комфортного состояния пациенту и уменьшения болей.

6. Для эффективного лечения.

7. Для повышения защитных сил организма пациента.

8. Для решения психологических проблем.

Обеспечить больному физический и психический покой. Строго следить за соблюдением диеты и режима, за выполнением всех назначений. Исключение алкоголя, курения. Объяснить важность последующей диспансеризации.

Пациент отмечает значительное улучшение состояния, боли в поясничной области исчезли, дизурические явления отсутствуют. Цель достигнута.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения манипуляции.

ПРОМЫВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Объяснить ход выполнения манипуляции, получить согласие.

ПРИГОТОВИТЬ: р-р для промывания (фурацилин – 37ºС) шприц Жанэ, баночку для промывной жидкости, все необходимое для катетеризации.

1.     Опорожнить мочевой пузырь путем катетеризации (катетер не извлекать), баночку для промывных вод поставить между ног больной.

2.     Набрать в шприц Жанэ 150 мл р-ра для промывания.

3.     Присоединить шприц к катетеру.

4.     Ввести в мочевой пузырь антисептический р-р.

5.     Отсоединить шприц, конец катетера опустить в баночку.

6.     Повторить пункты 2-5 до появления прозрачной промывной жидкости.

7.     Извлечь катетер. Предупредить больную о том, что следует находиться в постели 30-60 мин., убрать предметы ухода.

ПРИМЕЧАНИЕ: перед удалением катетера, заполнить мочевой пузырь на ½ р-ром (если не нужно вводить цистоскоп).

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Объяснить ход выполнения манипуляции, получить согласие.

ПРИГОТОВИТЬ: дез. р-р (фурацилин), стерильный глицерин, 2 катетера, емкость для мочи, клеенку, пеленку, ватные салфетки и тампоны, спирт, корнцанг, стеклянный мочеприемник или лоток, чистую баночку, стерильные перчатки.

1.     Отправить больного подмыться, тяжелобольную подмыть.

2.    Постелить на кушетку клеенку, на нее пеленку.

3.    Тщательно вымыть руки горячей водой с мылом.

4.    Уложить больную на спину, с согнутыми коленями и разведенными в бедрах ногами, поставить мочеприемник на лоток между ног.

5.    Отлить в баночку р-р фурацилина для обработки наружных половых органов, закрепить на корнцанге ватный тампон.

6.    Встать справа от больной.

7.    Ватным тампоном, смоченным в дез. р-ре, обработать н.п.о. и промежность, сменить тампон, смочить в дез. р-ре.

8.    Свежим ватным тампоном обработать отверстие уретры.

9.    Открыть флакон со стерильным глицерином.

10.    Надеть стерильные перчатки.

11.    Взять катетер пинцетом в правую руку (на 3-5 см выше слепого конца), как «писчее перо», наружный конец зажать 4 и 5 пальцами.

12.    Облить катетер стерильным глицерином над лотком.

13.    Раздвинуть 1 и 2 пальцами левой руки большие половые губы, найти отверстие уретры.

14.    Ввести катетер в уретру на 4-5 см, конец катетера опустить в мочеприемник (при затруднении введения НАСИЛЬНО НЕ ВВОДИТЬ!!!).

15.    При ослаблении струи мочи катетер вывести, чтобы остатки мочи омыли уретру (с целью профилактики восходящей инфекции).

16.    Убрать мочеприемник, осмотреть мочу.

17.    Помочь больной встать, снять перчатки.

18.    Убрать рабочее место, катетер поместить в 3% хлорамин.

ПРИМЕЧАНИЕ: если мочу необходимо взять на исследование, конец катетера опустить в емкость для мочи.

ПОДМЫВАНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО

Разъяснить пациенту выполнение процедуры, получить согласие.

1. Вымойте руки, наденьте перчатки.

2. Отгородите пациента ширмой.

3. Уложите пациента на спину, ноги у него должны быть согнуты в коленях и разведены.

4. Постелите под пациента клеенку и поставьте судно.

5. Возьмите в правую руку корнцанг с салфеткой или ватным тампоном, а в левую руку кувшин с теплым раствором антисептика (слаборозовым раствором марганцовокислого калия или раствором фурацилина 1:5000) или водой при температуре 30-35°С. Вместо кувшина можно использовать кружку Эсмарха с резиновой трубкой, зажимом и наконечником.

6. Поливайте раствором на половые органы, а салфеткой (или тампоном) производите движения сверху вниз (от половых органов к заднему проходу), меняя по мере загрязнения тампоны.

Последовательность подмывания пациента:

-       вначале подмывают половые органы (половые губы у женщин, половой член и мошонку у мужчин);

-      затем паховые складки;

-      в последнюю очередь подмывают область промежости и ануса.

7. Высушите в той же последовательности: сухим тампоном или салфеткой.

8. Уберите судно, клеенку и ширму.

9. Снимите перчатки, вымойте руки.

Если подмыть пациента описанным выше способом невозможно в силу тяжести его состояния (нельзя поворачивать, приподнимать, чтобы подставить судно), можно поступить следующим образом. Варежкой, смоченной в теплой воде или растворе антисептика протереть половые органы пациента (половые губы, вокруг половой щели - у женщин, половой член и мошонку - у мужчин), паховые складки и промежность. Затем высушить.

У пациентов с недержанием мочи и кала после подмывания кожу в паховой области смазывают жиром (вазелиновым или подсолнечным маслом, детским кремом и так далее). Можно припудрить кожу тальком.

ЗАПОМНИТЕ!

При уходе за наружными половыми органами и промежностью особое внимание необходимо обращать на естественные складки. Женщин подмывают только сверху вниз!

Проблема пациента

Данные обследования

Боли

От постоянных ноющих до приступообразных

Дизурические расстройства

Учащенное болезненное мочеиспускание

Почечная колика

Приступ сильных болей, развивающийся из-за продвижения камня по мочевым путям

Гематурия

Свежие эритроциты в моче из-за травматизации слизистой камнем

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, смена нательного и постельного белья, помощь при рвоте, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием кожных покровов, взвешивание, определение суточного диуреза.

Организация консультации по физиотерапии, ЛФК, психотерапии.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, профилактика возможных осложнений.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия.

Спазмоцистенал

Почечные колики при мочекаменной болезни, спазмы мочевыводящих путей

В каплях через рот

Индивидуальная непереносимость

Баралгин

Спазмолитическое и болеутоляющее действие

В/м, в/в, в таблетках через рот

Аллергические реакции, гранулоцитопения

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, частое болезненное мочеиспускание, поведение беспокойное, мечется.

Потенциальные:

развитие возможных осложнений. (гидронефроз, вторичный пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность).

Приоритетная:

боли.

За общим состоянием, кожными покровами, мочеиспусканием, количеством и характером мочи, пульсом, АД, ЧДД, ЧСС.

1. Срочно вызвать врача.

2. Обеспечить физический и психический покой.

3. Приложить грелку на поясницу.

4. По назначению врача, провести горячую ванну продолжительностью 15-20 мин.

5. Выпонить назначения врача.

6. Осуществить сбор мочи на анализ.

7. Провести беседу с пациентом о причинах возникновения приступа почечной колики.

1. Для оказания неотложной помощи.

2. Для уменьшения спастических болей.

3. Для снятия спазма гладкой мускулатуры.

4. Для снятия спазма и боли в поясничной области.

5. Для эффективного лечения.

6. Для контроля лечения и профилактики осложнений.

7. Для профилактики повторных приступов.

Обеспечить больному физический и психический покой. Строго следить за соблюдением диеты и режима, за выполнением всех назначений. Исключение алкоголя, курения. Объяснить важность последующей диспансеризации.

Цель достигнута, боль исчезла, пациент успокоился. К моменту выписки приступы почечной колики не повторялись.

Манипуляция

Подготовка

пациента

Основные этапы выполнения манипуляции

Общий анализ мочи

Медсестра объясняет проведение манипуляции.

Больной утром в чистую стеклянную посуду собирает все количество выделенной мочи; проба доставляется в лабораторию не позднее, чем через 1,5 часа; при длительном хранении разрушаются физикохимические элементы осадка; хранить мочу нужно в холодильнике. У женщин в период менструации мочу на анализ брать не следует; женщинам необходим предварительный туалет половых органов;

от тяжело больных доставляется в лабораторию любое выделенное количество мочи; лежачих больных предварительно подмывают слабым раствором марганцовокислого калия.

Алгоритм промывания мочевого пузыря через цистостому

Медсестра объясняет проведение манипуляции, получает согласие.

1. Наденьте стерильные перчатки.

2. Возьмите стерильный шприц Жанэ.

3. Наберите в шприц 200 мл одного из стерильных растворов: 0,1% риванола, 3% борной кислоты, фурацилина 1:5000 и положите на стерильный лоток.

4. Отсоедините головчатый катетер (дренаж) от мочеприемника.

5. Вставьте канюлю шприца в отверстие катетера.

6. Введите осторожно в пузырь 30-40 мл раствора.

7. Отсоедините канюлю шприца от катетера.

8. Подставьте лоток или другую емкость под вытекающую жидкость.

9. Процедуру повторить до чистых промывных вод.

Проблема пациента

Данные обследования

Адинамия

Желание больше лежать

Вялость

Снижение работоспособности

Нарушение сна

Сонливость днем и бессонница ночью

Судороги

Могут быть тонические судороги, фибриллярные подергивания икроножных мышц

Запах аммиака

В связи с выделением мочевины кожей, слизистыми

Похудание

Снижение массы тела вплоть до кахексии

Кожный зуд

Выделение продуктов азотистого обмена через кожу

Отеки

Нарушение функции почек

Одышка

ЧДД более 20 в 1 мин.

Артериальная гипертензия

Повышение АД

Боли в сердце

Из-за развития перикардита

Кровоточивость

Из десен, носа, полостные

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, смена нательного и постельного белья, профилактика пролежней, помощь при рвоте, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием кожных покровов, взвешивание, определение суточного диуреза.

Организация консультации по психотерапии.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, профилактика возможных осложнений.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия

Эналаприл

Артериальные гипертензии

В таблетках через рот

Индивидуальная непереносимость.

Преднизолон

Оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие, уменьшает проницаемость капилляров.

Таблетированные формы - через рот, растворы - парентерально.

Тяжелые формы гипертонической болезни, сахарного диабета, болезни Иценко-Кушинга, активный туберкулез, старческий возраст

Фуросемид

Мочегонный

В/в, в/м, через рот

Индивидуальная непереносимость, печеночная кома, терминальная стадия почечной недостаточности, механическая непроходимость мочевых путей, гипокалиемия

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

кожный зуд, сонливость днем, слабость, одышка, головные боли, отеки, кровоточивость десен, запах аммиака, угнетение и самоизоляция.

Потенциальные:

развитие тяжелых осложнений заболевания.

Приоритетная:

кожный зуд.

За кожными покровами, определять пульс, АД, ЧСС, ЧДД, суточный диурез, водный баланс.

1. Выполнение всех назначений врача.

2. Осуществление мероприятий по профилактике пролежней.

3. Соблюдение диеты и режима.

4. Занятия психотерапией, возможно привлечение священника, проведение индивидуальных бесед.

1. Для облегчения состояния больного.

2. Недопустить осложнений.

3. Для качественного лечения заболевания.

4. Для комфортного психологического состояния.

Научить простейшим манипуляциям и элементам ухода. Создание благоприятных условий.

Кожный зуд уменьшился, самочувствие больного улучшилось. Цель достигнута.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения манипуляции

ПОСТАНОВКА ОЧИСТИТЕЛЬНОЙ КЛИЗМЫ

Разъяснить ход манипуляции, успокоить, получить согласие.

I. ПОКАЗАНИЯ:

1. Перед родами, операциями.

2. При запорах.

3. Перед проведением эндоскопического исследования кишечника и рентгенологического исследования органов брюшной полости.

II. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

2. Острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке.

3. Боли в животе неясной природы.

4. Злокачественные опухоли прямой кишки.

5. Трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки.

6. Первые дни после операции на органах желудочно-кишечного тракта.

7. Массивные отеки.

III. КОЛИЧЕСТВО И ТЕМПЕРАТУРА ВВОДИМОЙ ЖИДКОСТИ:

- 1,5-2 литра воды комнатной температуры.

- При атонических запорах температура 12 °С.

- При спастических запорах температура 40 °С.

IV. ОСНАЩЕНИЕ:

- кружка Эсмарха, таз, вазелин, фартук, клеенка.

V. ГЛУБИНА ВВЕДЕНИЯ В ПРЯМУЮ КИШКУ:

-10-12 см. Вначале 3 см по направлению к пупку, затем - параллельно позвоночнику на глубину 8-10 см.

VI. Алгоритм действия:

1. Налейте в кружку Эсмарха воду. Для разжижения и облегчения вывода кала, в воду можно добавить масло.

2. Подвесьте кружку на стойку, смажьте наконечник вазелином.

3. Откройте вентиль на резиновой трубке и заполните ее водой. Закройте вентиль.

4. На кушетку, покрытую клеенкой, свисающей в таз, уложите на левый бок пациента, ноги согнуты в коленях и слегка приведены к животу.

5. Объясните пациенту, что он должен задержать воду в кишечнике на несколько минут для лучшего разжижения каловых масс.

6. 1-м и 2-м пальцами левой руки раздвиньте ягодицы, а правой осторожно введите наконечник в анальное отверстие.

7. Приоткройте вентиль - вода начнет поступать в кишечник (следите, чтобы вода не вытекала быстро).

8. Закройте вентиль и осторожно извлеките наконечник.

9. Быстро подайте судно (если процедура проводилась не в клизменной).

VII. ПРИМЕЧАНИЕ:

Если после введения наконечника в прямую кишку, вода не поступает, то необходимо наконечник немного потянуть на себя. Или поднять кружку выше. После клизмы желательно, чтобы пациент не опорожнялся 5-10 минут.

УХОД ЗА НОСОМ

Разъяснить ход манипуляции, успокоить.

Оснащение: перчатки, 2 лотка, ватные турунды, вазелиновое масло (или растительное масло, или глицерин).

Алгоритм действия:

1. Вымойте руки, наденьте перчатки.

2. В положении лежа или сидя (в зависимости от состояния пациента) слегка наклоните голову пациента.

3. Смочите ватные турунды вазелиновым или растительным маслом, или глицерином.

4. Введите вращательным движением турунду в носовой ход и оставьте там на 2-3 минуты.

5. Затем удалите турунду и манипуляцию повторите.

6. Снимите перчатки и вымойте руки.

Примечание: можно предварительно закапать в нос одно из перечисленных масел, а затем прочистить носовые ходы ватными турундами. Слизь из носовой полости можно удалить и сухими ватными турундами.

УХОД ЗА КОЖЕЙ, ОБТИРАНИЕ ТЕЛА БОЛЬНОГО

Разъяснить ход манипуляции, успокоить, получить согласие.

ПРИГОТОВИТЬ: чистое полотенце, кувшин с теплой водой, вату, корнцанг, наволочку, чистое нательное белье. Вымыть руки горячей водой с мылом.

1. Смочить край полотенца теплой водой, поливая из кувшина над тазом.

2. Тщательно отжать.

3. Протереть кожу лица, заушную область и шею влажным концом полотенца, затем сухим.

4. Откинуть одеяло, обнажать грудь и руки, снять рубашку.

5. Смочить полотенце теплой водой, отжать и произвести обтирание верхней части туловища (сначала одну руку, затем другую, грудь и спину), вытереть насухо.

6. Надеть чистую рубашку.

7. Обнажить нижнюю часть туловища и произвести обтирание кожи живота, ягодиц, промежности и ног таким же образом, укрыть одеялом.

8. Вынести грязное белье в санитарную комнату.

УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА

Разъяснить ход манипуляции, успокоить, получить согласие.

ПРОТИРАНИЕ ПОЛОСТИ РТА И ЗУБОВ

ПРИГОТОВИТЬ: стерильный шпатель, корнцанг или пинцет, емкость с антисептическим р-ром (3% перекись водорода, р-р фурацилина 1:5000, 2% гидрокарбонат натрия), почкообразный лоток, стерильные ватные тампоны и марлевые салфетки, флакон со стерильным глицерином, стакан теплой кипяченой воды, полотенца.

1.     Придать больному удобное положение полусидя.

2.     На грудь положить клеенку, накрыть полотенцем.

3.     Наклонить голову больного слегка вперед.

4.     Укрепить на корнцанге ватный тампон, открыть флакон с антисептическим р-ром, полить на тампон над лотком и отжать.

5.     В левую руку возьмите шпатель, попросите больного открыть рот, оттяните шпателем угол рта в сторону и протрите тампоном сначала щечную поверхность зубов, затем зубы с внутренней стороны.

6.     Сменить тампон и таким же образом протереть слизистую полости рта.

7.     Сменить тампон, в левую руку взять салфетку, обвернуть язык и осторожно вытянуть его изо рта.

8.     Тампоном снять налет с языка, сменить тампон.

9.     Попросить больного прополоскать рот кипяченой водой (если позволяет его состояние) и сплюнуть в лоток.

10.    При сухости языка протереть его глицерином.

Проблема пациента

Данные обследования

Сухость кожи

Кожные покровы сухие, шелушатся

Слабость

Желание больше лежать, снижение работоспособности

Извращение вкуса

Желание есть мел, известку

Ломкость ногтей

Ногти ломаются, сухие

Выпадение волос

Волосы редкие

Сонливость днем

Снижение работоспособности

Снижение аппетита

Пища кажется безвкусной

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, рекомендации по диете, режиму, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием кожных покровов, взвешивание.

Организация консультации диетолога, по психотерапии.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, профилактика возможных осложнений.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия.

Ферроплекс

Железодефицитная анемия

В таблетках через рот

Индивидуальная непереносимость

Цианокобаламин

В₁₂ дефицитная анемия, заболевания печени, полиневриты, радикулиты, кожные заболевания

Парентерально, внутрь

Тромбоэмболия, стенокардия, аллергическая непереносимость

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие: слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, отсутствие и извращение аппетита, беспокойство.

Потенциальные:

риск нарушения сердечной деятельности, риск тяжелой нетрудоспособности и развития инвалидности.

Приоритетная: отсутствие аппетита и извращение вкуса.

За внешним видом и состоянием пациента, пульсом, АД, ЧДД. Для ранней диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

1. Обеспечение диетического содержания железа.

2. Беседа с пациенткой и ее родственниками о продуктах, содержащих железо.

3. Обеспечение пациентки свежим воздухом, проветривание помещений, прогулки на воздухе.

4. Рекомендации по приему горечей.

5. Контроль за деятельностью кишечника, недопущение запоров при приеме лекарственных препаратов.

6. Уход за полостью рта при приеме препаратов железа и соляной кислоты.

7. Выполнение назначений врача.

8. Проведение бесед о заболевании, успокоить.

1. Для ликвидации дефицита железа в пище.

2. Для эффективного лечения заболевания, восполнение дефицита железа в организме.

3. Для лучшей оксигенации крови и стимуляции кроветворения, повышение аппетита.

4. Для стимуляции аппетита и желудочной секреции.

5. Предупреждение запоров при приеме препаратов железа.

6. Предупреждение разрушения и потери зубов при использовании препаратов железа и соляной кислоты.

7. Для эффективного лечения.

8. Для снятия психологической проблемы.

Обеспечить больному физический и психический покой. Строго следить за соблюдением диеты и режима, за выполнением всех назначений. Исключение алкоголя, курения. Объяснить важность последующей диспансеризации.

Состояние улучшилось, жалоб нет. Цель достигнута.

Манипуляция

Подготовка

пациента

Основные этапы выполнения

манипуляции

ТЕХНИКА ВНУТРИМЫШЕЧНЫХ ИНЪЕКЦИЙ

Объяснить манипуляцию, успокоить, получить согласие.

1. Подготовьте руки к инъекции

2. Соберите шприц емкостью 5-10 мл, приготовьте иглы длиной 60-80 см (одну - для набора лекарства, другую - для инъекции).

3. Наберите лекарство из ампулы или флакона, смените иглу, проверьте ее проходимость.

4. Приготовьте два ватных шарика, смоченных спиртом.

5. Определите место инъекции (для этого мысленно разделите ягодицу на 4 части, проведя горизонтальную линию через большой вертел бедренной кости, а вертикальную - через седалищный бугор). Инъекции нужно выполнять в верхненаружный квадрант под углом 90° по отношению к поверхности кожи.

6. Протереть место инъекции последовательно двумя ватными шариками, смоченными спиртом. Выполнять внутримышеные инъекции лучше в положении пациента лежа на животе или боку. Тогда наблюдается наиболее полное расслабление мышц. Выполняя инъекции стоя, следует посоветовать пациенту перенести тяжесть тела на противоположную месту инъекции ногу.

7. Левой рукой плотно зафиксировать мягкие ткани и, держа правой рукой, ввести иглу перпендикулярно кожной поверхности на глубину 5-6 см, оставив у канюли около 1 см.

8. Не перекладывая шприца из руки в руку медленно ввести лекарство.

9. Приложив к игле ватный шарик, смоченный спиртом, фиксировать иглу, быстро ее извлечь, место слегка помассировать ватным тампоном.

Взятие крови из вены на биохимическое исследование

Объяснить манипуляцию, успокоить, получить согласие.

1. Вымойте руки с мылом, осушите под электросушилкой или полотенцем.

2. Обработайте руки двумя ватными шариками, смоченными спиртом один - для ладоней, другой - для тыльной поверхности). Руки обработайте по направлению от кончиков пальцев к запястью.

3. Приготовьте иглу Дюфо, чистую сухую пробирку, ватные шарики, смоченные спиртом.

4. Наденьте перчатки.

5. Под локоть пациента подложите клеенчатую подушку.

6. Наложите жгут на среднюю треть плеча пациента на салфетку или одежду.

7. Обработайте перчатки спиртом.

8. Попросите пациента сжимать и разжимать кулак.

9. Обработайте область локтевого сгиба двумя ватными шариками, смоченными спиртом, найдите наиболее наполненную вену.

10. Натяните кожу локтевого сгиба левой рукой и фиксируйте вену (кулак пациента при этом сжат).

11. Пунктируйте вену так же, как для внутривенной инъекции: иглу Дюфо держите за канюлю срезом вверх, параллельно коже. Под иглу, чтобы не испачкать руку пациента кровью, можно подложить стерильную салфетку.

12. Подставьте к канюле пробирку, наберите нужное количество крови (5-10 мл).

13. Снимите жгут, предложите пациенту разжать кулак.

14. Извлеките иглу, прикрыв место пункции ватным шариком, смоченным спиртом

15. Попросите пациента согнуть руку в локтевом суставе на 5 минут.

16. Прикрепите к пробирке направление и отправьте кровь в биохимическую лабораторию.

17. Ватный шарик с кровью положите в 3% раствор хлорамина на 1 час, затем выбросите его.

Примечание: если кровь берут на СПИД или RW (сифилис), то забор крови осуществляется при помощи ИГЛЫ СО ШПРИЦЕМ! Нужное количество крови насасывается в шприц (5-6 мл), а затем осторожно, по стеночке, выпускается в стерильную пробирку. Пробирка закрывается стерильной пробкой. Пишется направление по форме N 264У/88, регистрируется в журнале. Упаковывается в пенал с сопроводительным направлением. В случае нарушения целостности пробирки, все замачивается в дез.растворе (пробирка с остатками крови, направление).

Сотрудник, принимающий кровь, должен работать в перчатках.

Проблема пациента

Данные обследования

Слабость

Снижение работоспособности

Ангины

Гнойно-некротические, плохо поддающиеся лечению

Анемия

Снижение гемоглобина и эритроцитов, слабость, вялость, извращение вкуса, дистрофические изменения органов

Гингивиты, стоматиты

Воспаления десен, слизистой рта

Кровоточивость. Появление гематом без видимых причин

Кровотечения различной степени выраженности

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, рекомендации по диете, режиму, наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием кожных покровов, взвешивание.

Организация консультации диетолога, по психотерапии.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, профилактика возможных осложнений.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия

Преднизолон

Оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие, уменьшает проницаемость капилляров

Таблетированные формы - через рот, растворы - парентерально

Тяжелые формы гипертонической болезни, сахарного диабета, болезни Иценко-Кушинга, активный туберкулез, старческий возраст.

Циклофосфамид

Цитостатический препарат

В/в, в/м

Кахексия с резкой анемией, лейкопения, тромбоцитопения, тяжелые заболевания печени и почек.

Азатиоприн

Иммунодепрессант с цитостатическим действием

В таблетках через рот

Лейкопения, тяжелые заболевания печени.

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

выраженная слабость (не может встать с кровати), озноб, проливные поты, боли во рту и в горле при глотании, обильная геморрагическая сыпь.

На слизистой полости рта и небных миндалинах - гнойно-некротические изменения. Температура тела 39,2° С, подключичный катетер справа.

Психологическая самоизоляция.

Потенциальные:

развитие возможных осложнений (сепсис, кровотечение)

Приоритетная:

температура 39,2° С.

Контроль за пульсом, АД, ЧДД, ЧСС, кожными покровами, слизистой полости рта, физиологическими отправлениями.

1. Выполнять все назначения врача.

2. Обеспечить строгий снитарно-гигиенический режим.

3. Уход за кожей и слизистыми, смена нательного и постельного белья, термометрия.

4. Кормление соответственно диете, соблюдение режима.

5. Уход за катетером.

6. Привлечение психолога, проведение бесед, уделять больной больше времени.

1. Для скорейшего улучшения состояния.

2. Для профилактики вторичных осложнений.

3. Для профилактики инфекционных осложнений.

4. Для улучшения самочувствия.

тромбоза и инфицирования.

5. Для решения психологических проблем.

Разъяснить необходимость проводимых мероприятий, обучить элементам ухода и самоухода, профилактике инфекционных осложнений.

Температура снизилась, самочувствие улучшилось, цель достигнута.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения

манипуляции

Стрижка ногтей

Разъяснить ход процедуры, получить согласие.

Оснащение: ножницы, щипчики-кусачки, пилочка для ногтей, полотенце, клеенка, тазик с горячим мыльным раствором.

Алгоритм действия:

1. Подстелите клеенку под руку или ногу пациента (в зависимости от того, где Вы будете стричь ногти).

2. Поставьте на клеенку тазик с горячим мыльным раствором.

3. Опустите пальцы в горячий мыльный раствор на 10-15 минут для размягчения ногтей.

4. Затем пальцы поочередно вытрите насухо полотенцем и укоротите ногти до требуемой длины, используя для этого ножницы или щипчики-кусачки.

5. При помощи пилочки свободному краю ногтей придайте необходимую форму (прямую - на ногах, округлую - на руках). Опиливать ногти глубоко с боков не следует, так как можно травмировать кожу боковых валиков и тем самым вызвать трещины и усиленное ороговение кожи.

6. Повторите те же действия с другой конечностью.

ВНИМАНИЕ!

Места случайных порезов необходимо обработать 3% раствором перекиси водорода или йодом.

Проблема пациента

Данные обследования

Сухость во рту

Из-за повышенного уровня глюкозы в крови

Кожный зуд

Из-за повышенного уровня глюкозы в крови

Жажда

Больной много пьет жидкости

Полифагия

Повышенный аппетит

Полиурия

Много выделяет мочи

Фурункулез

Гнойничковые осложнения

Нарушение зрения

Изменения на сетчатке

Боли в ногах

Проявления полинейропатии

Диабетическая стопа

Проявления микроангиопатии

Похудание

Снижение массы тела

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, рекомендации по диете, выполнению инъекций инсулина. Наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием кожных покровов, взвешивание.

Организация консультации диетолога, по психотерапии, ЛФК.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, профилактика возможных осложнений.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия

Актрапид

Инсулин быстрого действия, для снижения уровня глюкозы в крови

П/к, в/м, в/в

Гипогликемия, индивидуальная непереносимость

Хомофан

Инсулин продленного действия, для снижения уровня глюкозы в крови

П/к, в/м

Гипогликемия, индивидуальная непереносимость

Диабетон

Таблетированный сахароснижающий препарат

Внутрь

Гипогликемия, индивидуальная непереносимость, тяжелые поражения печени

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

сухость во рту, жажду (до 10 литров в сутки), частые мочеиспускания, общую слабость, беспокойство исходом заболевания.

Потенциальные:

развитие гипергликемической комы.

Приоритетная:

жажда

М.с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента. М.с обеспечит наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, за физиологическими отправлениями массой тела.

1. М.с обеспечит строгое соблюдение диеты № 9, исключая раздражающую острую, сладкую и солёную пищу.

2. М.с осуществит уход за кожей, полостью рта, промежностью.

3. М.с проведёт беседу с родственниками о хар-ре передач.

4. М.с обеспечит доступ свежего воздуха путём проветривания палаты в течение 30 минут.

5. М.с обеспечит наблюдение за пациентом: общим состоянием, пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, массой тела.

6. М.с будет выполнять назначения врача.

7. М.с обеспечит психологическую поддержку пациенту и его досуг.

1. Для нормализации обменных процессов в организме, прежде всего углеводного и жирового.

2. Профилактика присоединения инфекции.

3. Для нормализации обменных процессов и повышения защитных сил.

4. Обогащение воздуха кислородом, улучшающие очистительные процессы в организме.

5. Для ранней диагностики и оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.

6. Для улучшения общего состояния пациента.

7. Для преодоления психологических проблем.

М.с проведёт беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания.

Пациент отмечает улучшение самочувствия, демонстрирует знания по профилактике осложнений заболевания, составлению диеты.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения манипуляции.

Исследование мочи на сахар

Объяснить процедуру.

В течение суток собирают всю мочу в один баллон без консерванта, которую надо хранить в холодном месте. По окончании сбора мочу в баллоне тщательно взбалтывают, отмечают общее количество, отливают 200 мл и отправляют в лабораторию. На этикетке пишут «Моча на сахар». Когда требуется определить количество сахара в отдельных порциях, то мочу собирают в три разные емкости (с 6.00 до 14.00, с 14.00 до 22.00, с 22.00 до 6.00) и соответственно мочу отправляют в трех банках с указанием количества мочи.

РАСЧЕТ ДОЗЫ ИНСУЛИНА

Объяснить процедуру и научить ее выполнению больного.

Инсулин вводится подкожно за 30 минут до еды. Отечественный инсулин выпускается во флаконах по 5 мл. В 1 мл содержится 40 ЕД инсулина. Для введения инсулина пользуются инсулиновым шприцем, имеющим шкалу делений в единицах действия. Часто используют комбинированные шприцы, на которых, кроме инсулиновой шкалы, есть еще и обычная (в мл) - на 1,5 мл и 2 мл.

Необходимо часто менять места инъекций во избежание осложнения -липодистрофии.

Алгоритм действия

1. Перед набором инсулина определите "цену деления" инсулиновой шкалы. Маленькое деление инсулиновой шкалы соответствует 2 единицам.

2. Рассчитайте, до какого деления Вам следует набрать дозу инсулина, пользуясь пропорцией:

1 деление - 2 единицы инсулина, Х делений - (нужная доза) единиц инсулина.

3. Если используете комбинированный шприц, то можно произвести расчет другим способом: помня, что в 1 мл содержится 40 ЕД. 0,1 мл - 4 ЕД инсулина Х мл - (нужная доза) единиц инсулина

4. Наберите в шприц воздух в объеме, равном назначенной дозе инсулина. Введите его во флакон, предварительно обработав его пробку.

5. Наберите в шприц немного больше рассчитанного количества. Избыток инсулина будет удален при вытеснении воздуха из шприца и при проверке иглы на проходимость.

6. Подготовьте все для подкожной инъекции инсулина.

ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

Внимание!

Если пациент не принял пищу спустя 30 минут после инъекции инсулина, возможно развитие гипогликемии, ведущей к потере созна­ния.

Медицинской сестре необходимо строго следить за приемом пищи в связи с инъекциями инсулина!

Помощь при развитии гипогликемии:

1) дать пациенту сладкий чай, белый хлеб, сахар, конфету

2) при потере сознания вводить внутривенно 40% глюкозу - 50 мл

Проблема пациента

Данные обследования

Повышенная возбудимость

Пациент излишне суетлив, многословен, нарушения сна

Сердцебиение

Ощущение перебоев и учащенного сокращения сердца

Похудание

Снижение массы тела

Потливость

Кожные покровы влажные, эластичные

Тремор пальцев

Из-за повышенной нервной возбудимости

Экзофтальм

Выпячивание глазных яблок

Резь в глазах

Проявление глазных симптомов тиреотоксикоза

Понос

Учащение стула за счет ускоренной перистальтики

Нарушение схемы тела, обезображенность

Видимые деформации тела

Повышение АД

АД выше нормы

Светобоязнь

Проявление глазных симптомов тиреотоксикоза.

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, рекомендации по диете. Наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием кожных покровов, взвешивание.

Организация консультации диетолога, по психотерапии, ЛФК.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, профилактика возможных осложнений.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия

Мерказолол

Антитиреоидное действие. При тиреотоксикозе.

Внутрь

Беременность, период лактации, выраженная лейкопения и гранулоцитопения, узловая форма зоба. Не следует его сочетать с препаратами, вызывающими лейкопению (амидопирин, сульфанила-миды и др.).

Элениум

Оказывает успокаивающее действие на ЦНС. При повышенной возбудимости.

Внутрь

Тяжелая миастения, работа, требующая повышенной психической и двигательной реакции, беременность, острые заболевания печени и почек.

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие: сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, раздражительность, плаксивость, похудание, дрожание пальцев рук, бессонница.

Потенциальные:

высокий риск тиреотоксического криза, острой сердечной недостаточности, нарушение функции нервной системы.

Приоритетная: сердцебиение.

За внешним видом, измерять АД, пульс, ЧДД, взвешивать. Для ранней диагностики тиреотоксического криза.

1. Контролировать соблюдение лечебно-охранительного режима пациентом.

2. Обеспечить проветривание палаты, влажную уборку, кварцевание.

3. Обеспечить пациентке дробное, легко усвояемое, богатое витаминами питание.

4. Провести беседу с пациентом и родственниками о сущности заболевания.

5. Выполнять назначения врача, следить за возможными побочными явлениями лекарственных средств.

1. Для исключения физических и эмоциональных перегрузок.

2. Для устранения гипоксии, обеспечения комфортных гигиенических условий.

3. Для восстановления энергетических затрат, т.к. у пациентки высокий основной обмен.

4. Для профилактики осложнений, активного участия пациентки в лечении.

5. Для эффективного лечения.

Обеспечить больному физический и психический покой. Строго следить за соблюдением диеты и режима, за выполнением всех назначений. Исключение алкоголя, курения. Объяснить важность последующей диспансеризации.

Цель достигнута, частота пульса пациентки в пределах нормы после курса лечения.

Манипуляция

Подготовка

пациента

Основные этапы выполнения манипуляции

Внутривенное капельное вливание

Специальной подготовки не требуется. Объяснить ход манипуляции, получить согласие.

Алгоритм действий при заполнении системы:

1. Проверите герметичность упаковочного пакета, срок годности, наличие колпачков на иглах. Осмотрите флакон с лекарством, убедитесь в названии, дозировке вводимого лекарства, в сроке годности.

2. Вымойте и обработайте руки двумя ватными шариками, смоченными спиртом.

3. Вскройте упаковочный пакет и достаньте систему (работать на рабочем столе), положите на крышку стерилизатора, на стерильную салфетку, стерильный лоток.

4. Алюминиевую крышку обработайте ватным шариком со спиртом, пинцетом, взятым из дез. раствора вскройте алюминиевую крышку флакона и обработайте резиновую пробку флакона ватным шариком со спиртом.

5. Снимите колпачок с иглы воздуховода (короткая трубка с фильтром) и введите ее до упора в пробку флакона, свободный конец воздуховода закрепите на флаконе аптечной резинкой на уровне дна флакона.

6. Закройте винтовой зажим, снимите колпачек с иглы на коротком конце системы и введите эту иглу в пробку флакона.

7. Переверните флакон и закрепите его на штативе.

8. Поверните капельницу в горизонтальное положение, снимите иглу с колпачком на конце длинной трубки системы и откройте зажим, медленно заполните капельницу до половины объема.

9. Закройте зажим и возвратите капельницу в исходное положение. Фильтр должен быть полностью погружен в жидкость для переливания.

10. Откройте зажим, медленно заполните систему (то есть длинную трубку) до полного вытеснения воздуха и появления капель из соединительной канюли в резиновой трубке.

11. Проверьте отсутствие пузырьков воздуха в системе - система заполнена.

12. Положите в стерильный лоток пять ватных шариков, иглу с колпачком, стерильную салфетку. Приготовьте две полоски лейкопластыря, жгут, подушечку, перчатки.

Последовательность действий при подсоединении системы:

1. Наденьте перчатки.

2. Наложите жгут, обработайте перчатки двумя ватным шариками, смоченными спиртом.

3. Обработайте двумя стерильными шариками место инъекции.

4. Произведите венепункцию иглой от системы.

5. Когда из канюли иглы покажется кровь, развяжите жгут, откройте зажим и "струя в струю" соедините иглу с системой,

6. Закрепите иглу двумя лейкопластырями.

7. Вытрите кровь ватным тампоном, смоченным спиртом, положите использованный тампон в 3% раствор хлорамина.

8. Отрегулируйте количество капель (40-60 в мин., или по назначению врача).

9. Закройте стерильной салфеткой. Во время вливания следите за самочувствием пациента, за иглой, чтобы не вышла из вены, за количеством капель, чтобы поступал раствор, не было перегиба трубок.

Проблема пациента

Данные обследования

Боли

Боли в суставах при движении

Ограничение подвижности суставов

Объем движений в суставах ограничен

Утренняя скованность

В зависимости от степени активности может держаться от нескольких часов утром до вечера

Повышение температуры

Температура может быть субфебрильная и выше

Потеря способности к самоуходу

Из-за стойких ограничений функции суставов

Слабость

Снижение трудоспособности

Деформации суставов

Могут быть от незначительных до анкилозов и полной потери подвижности

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, рекомендации по диете. Наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием кожных покровов, функциональной активностью суставов, взвешивание.

Организация консультации диетолога, по психотерапии, ЛФК, физиотерапии.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, профилактика возможных осложнений.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия.

Индометацин

Нестероидный противовоспалительный препарат. Артриты, артрозы

Внутрь таблетированные формы, мазь - наружно

Повышенная чувствительность, обострение язвенной болезни, бронхиальная астма

Гидрокортизон

Глюкокортикостероидный гормон. Противовоспалительное действие при заболеваниях суставов, соединительной ткани.

В/в, в/суставно, в/м, мазь - наружно

Тяжелые формы гипертонической болезни, сахарного диабета, болезни Иценко-Кушинга, активный туберкулез, старческий возраст

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

отёчность и боли в мелких суставах кисти и в коленных суставах, страх за будущее детей.

Потенциальные:

развитие осложнений заболевания.

Приоритетная:

боли.

За кожными покровами, пульсом, АД, ЧДД, ЧСС, степенью деформации и ограничения подвижности суставов, режимом.

1. Строгое выполнение всех назначений врача.

2. Научить приемам самомассажа и ЛФК.

3. Уход за кожей.

4. Соблюдение режима и диеты.

5. Проведение психотерапевтических бесед, успокоить, вселить уверенность в свои силы.

1. Для скорейшего выздоровления.

2. Для самостоятельного уменьшения боли и борьбе с утренней скованностью.

3. Для профилактики осложнений.

4. Для предотвращения обострений.

5. Для решения психологических проблем.

Научить приемам ухода, массажа, простейшим манипуляциям. Создать щадящий режим.

Боли уменьшились, самочувствие улучшилось, цель достигнута.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения манипуляции.

Бритье лица

Объяснить ход процедуры, получить согласие.

Оснащение: станок для бритья, мыльная пена или крем для бритья, салфетка, емкость (лоток) с водой, полотенце, перчатки.

Алгоритм действия:

1. Вымойте руки, наденьте перчатки.

2. Намочите салфетку в горячей воде и отожмите ее.

3. Положите салфетку на лицо пациента на 5-7 минут.

4. Нанесите на лицо мыльную пену или крем для бритья.

5. Оттягивая кожу в направлении, противоположном движению станка, аккуратно побрейте пациента.

6. Протрите лицо пациента влажной салфеткой.

7. Высушите лицо полотенцем.

8. Снимите перчатки, вымойте руки.

Умывание пациента

Объяснить ход процедуры, получить согласие.

Пациентам, находящимся на постельном режиме, медсестра оказывает помощь при утреннем туалете.

Оснащение: клеенка, таз, кувшин, мыло, полотенце, теплая вода.

Алгоритм действия:

1. Поставьте таз на стул рядом с кроватью.

2. Поверните пациента на бок или усадите его на край кровати, если нет противопоказаний.

3. На край кровати или на колени пациента (если он сидит) постелите клеенку.

4. Дайте пациенту в руки мыло.

5. Поливайте над тазом из кувшина теплой водой на руки пациента, пока он не умоется. (Вместо кувшина можно использовать чайник, специально отведенный для этой цели и промаркированный "Для умывания пациентов").

6. Подайте пациенту полотенце.

7. Уберите таз, клеенку, полотенце.

8. Уложите удобно пациента в кровать.

ЗАПОМНИТЕ!

Необходимо предоставить пациенту возможность самостоятельно выполнять посильные для него действия. Медсестра должна создать для этого условия, оказать пациенту необходимую помощь.

Некоторые пациенты не могут умыться даже с чужой помощью. В этом случае медсестра сама умывает пациента.

Оснащение: таз, рукавичка или губка, полотенце, перчатки, теплая вода.

Алгоритм действия:

1. Вымойте руки, наденьте перчатки.

2. Смочите рукавичку или губку в теплой воде, налитой в таз (можно воспользоваться концом полотенца).

3. Умойте пациента (последовательно - лицо, шею, руки с помощью губки или рукавички).

4. Высушите кожу полотенцем.

5. Снимите перчатки, вымойте руки.

Проблема пациента

Данные обследования

Кожный зуд

На коже появляются зудящие высыпания

Сыпь

Может быть типа крапивницы

Отек кожи и слизистых

Наблюдается при отеке Квинке

Боль

На месте отека

Лихорадка

Повышение температуры тела до субфебрильных цифр и выше

Удушье

Развивается при отеке гортани

Осиплость голоса

Развивается при отеке гортани

Понос

При пищевой аллергии, отеке слизистой ЖКТ

Независимые действия медсестры

Взаимозависимые действия медсестры

Зависимые действия медсестры

Создать физический и психический покой, рекомендации по диете. Наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием кожных покровов и слизистых.

Организация консультации диетолога, аллерголога.

Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, профилактика возможных осложнений.

Название препарата

Показания

Пути введения

Противопоказа-

ния. С какими препаратами не сочетается. Побочные действия

Супрастин

Антигистаминный препарат используется при аллергических заболеваниях (дерматозы, ринит, конъюнктивит, отек Квинке, крапивница)

В/в, в/м, внутрь

Сонливость, общая слабость. Не рекомендуется назначать водителям транспорта во время работы и лицам, профессия которых требует быстрой реакции.

Адреналина гидрохлорид.

Приступы бронхиальной астмы, острые медикаментозные аллергические реакции, сосудосуживающее средство

Парентерально

Артериальная гипертония. Выраженный атеросклероз, сахарный диабет, тиреотоксикоз, беременность, закрытоугольная глаукома

Преднизолон

Глюкокортикостероидный гормон. Оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие, уменьшает проницаемость капилляров

Парентерально, внутрь в таблетках

Тяжелые формы гипертонической болезни, сахарного диабета, болезни Иценко-Кушинга, активный туберкулез, старческий возраст

Проблемы пациента

Наблюде-ние

План ухода

Мотивация

Роль больного и родственников

Оценка

Настоящие:

высыпания на коже ног, ягодиц и живота, на лице. Зуд кожи, озноб.

Потенциальные:

развитие осложнений.

Приоритетная:

кожный зуд.

За кожными покровами, пульсом, температурой, АД, ЧДД, ЧСС, состоянием голоса, диетой.

1. Строгое выполнение всех назначений врача.

2. Соблюдение диеты.

3. Ведение пищевого дневника.

4. Уход за кожей и слизистыми.

1. Для скорейшего выздоровления.

2. Для предупреждения повторной аллергии.

3. Для исключения продуктов, вызывающих аллергию.

4.Для предупреждения инфицироваия.

Научить элементарным манипуляциям по уходу, разъяснить важность соблюдения диеты.

Кожный зуд не беспокоит, самочувствие улучшилось. Цель достигнута.

Манипуляция

Подготовка пациента

Основные этапы выполнения

манипуляции

Внутривенная инъекция - венепункция. Введение лекарства струйное

Алгоритм действия при выполнении внутривенной инъекции:

1. Сообщите пациенту необходимую информацию о лекарственном веществе.

2. Вымойте руки с мылом под краном, высушите их под электросушилкой или полотенцем, обработайте двумя ватными шариками, смоченными спиртом: один - для ладоней, другой - для тыльной части руки.

3. Соберите шприц емкостью 10-20 мл стерильным пинцетом.

4. Приготовьте две иглы (одна для набора лекарства, другая для венепункции).

5. Прочитайте надпись, дозу на ампуле, наберите лекарство из ампулы. При наборе лекарств, применяемых в малых дозах (например, сердечные гликозиды - применяют в дозах от 0,1 до 0,5 мл), применяется растворитель: 20-40% раствор глюкозы, изотонический раствор поваренной соли, вода для инъекций. Вначале наберите сердечные гликозиды, а затем раствор для разведения, для лучшего перемешивания раствора.

6. Смените иглу, закрепите ее, проверьте ее проходимость.

7. Наденьте перчатки.

8. Приготовьте не менее 5 шариков, смоченных спиртом.

9. Под локоть пациента подложите клеенчатую подушку, наложите жгут на плечо пациента (на 5 см выше локтевого сгиба на салфетку). При этом пульс на лучевой артерии не должен изменяться. Кожные покровы ниже места наложения жгута багровеют, вена набухает. Если наполнение пульса на лучевой артерии ухудшилось - ослабить жгут, если локтевая вена прощупывается плохо, конечность не багровеет, следует сильнее затянуть жгут.

10. Обработайте перчатки спиртом.

11. Попросите пациента несколько раз сжать и разжать кулак, одновременно обработайте место инъекции одним ватным шариком, смоченным спиртом (широкая обработка от периферии к центру).

12. Возьмите шприц в правую руку так, чтобы указательный палец фиксировал иглу сверху, проверьте проходимость иглы и отсутствие воздуха в шприце.

13. Обработайте место инъекции вторым ватным шариком.

14. Натяните левой рукой кожу в области локтевого сгиба, несколько смещая ее к периферии, чтобы фиксировать вену. Пациента попросите сжать кулак.

15. Не меняя позиции шприца в руке, игла срезом вверх, шприц параллельно коже, делайте прокол кожи на 1/3 длины иглы, так чтобы она была параллельна коже, затем слегка меняете направление и осторожно пунктируйте вену, пока не ощутите "попадание в пустоту".

16. Убедитесь, что игла в вене - потяните поршень на себя - в шприце должна появиться кровь.

17. Развяжите жгут левой рукой, потянув на себя один из свободных концов, попросите пациента разжать кулак.

18. Не меняя положения шприца, левой рукой нажмите на поршень и медленно введите лекарство, оставив в шприце 1 мм.

19. Прижмите к месту инъекции 3-й стерильный ватный шарик, смоченный спиртом, извлеките иглу, попросите пациента согнуть руку в локтевом суставе (ватку со спиртом оставляете на 5 минут, после чего вату со следами крови замочите в 3% растворе хлорамина).

Действия

Обоснования

1.     Вызвать врача.

2.     Успокоить пациента.

3.     Обеспечить доступ свежего воздуха. Дать 100% увлажненный кислород.

4.     Закапать в нос сосудосуживающие капли (нафтизин, санорин, галазолин).

Снятие эмоциональной и физической нагрузки.

Уменьшение гипоксии.

Уменьшить отек слизистой оболочки носоглотки, облегчения дыхания.

Действия

Обоснования

1.     Обеспечить вызов врача.

2.     Если анафилактический шок развился на внутривенное введение лекарственного препарата, то:

2.1   прекратить введение препарата, сохранить венозный доступ;

2.2   придать устойчивое боковое положение, вынуть зубные протезы;

2.3   приподнять ножной конец кровати;

2.4   дать 100% увлажненный кислород.

2.5   измерить АД и ЧСС.

Для определения дальнейшей тактики оказания врачебной помощи.

Снижение дозы аллергена.

Профилактика асфиксии.

Улучшение кровоснабжения мозга.

Снижение гипоксии.

Контроль состояния.

1.     При внутримышечном введении:

-         прекратить введение препарата;

-         положить пузырь со льдом на место инъекции;

-         обеспечить внутривенный доступ;

-         повторить этапы стандарта с 2.2 по 2.4 при внутривенном введении.

Замедление всасывания аппарата.