34. Травма промежности и стенки влагалища. Причины. Диагностика. Лечение. Разрыв промежности.

Это самый частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта, чаще встречающийся у первородящих. Последствия разрыва промежности:

кровотечения

воспаление влагалища, шейки матки и генерализация инфекции

опущение и выпадение шейки матки и влагалища

недержание газов и кала ( при разрыве 3 степени)

нарушение половой функции

Этиология и патогенез.

Причинами разрывов промежности являются:

анатомо-функциональное состояние промежности

высокая с хорошей мускулатурой промежность

неподатливая, плохо растяжимая у пожилых первородящих

рубцовые изменения после травмы в предыдущих родах и после пластических операций

отечная промежность

особенности костного таза (узкая лонная дуга, малый угол наклонения таза);

неправильное ведение родов (стремительные и быстрые роды, оперативное родоразрешение, неправильное выполнение акушерского пособия при выведении головки и плечиков плода).

Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже - при выведении плечиков плода.

Механизм РП (последовательность изменений) состоит в следующем.

В результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови;

появляются цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани); своеобразный блеск и бледность кожи (сжатие артерий);

снижение прочности тканей в силу нарушения обменных процессов; разрыв тканей промежности.

Описанные признаки являются признаками угрозы разрыва промежности.

Последовательность повреждения тканей при самопроизвольных разрывах (снаружи внутрь):

задная спайка, кожа, мышцы промежности, стенка влагалища. При наложении акушерских щипцов разрыв начинается со стороны влагалища, а кожа может остаться цела.

Классификация.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, а по степени - 3 степени разрыва промежности:

1 степень - разрыв задней спайки , части задней стенки влагалища и кожи промежности.

2 степень - в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна (леваторы).

3 степень - разрыв жома (сфинктер) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки.

Редкая разновидность РП ( 1 на 10 тыс родов) - центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми, и роды происходят через этот искусственный канал.

Клиника и диагностика.

Любой разрыв промежности сопровождаются кровотечением. Диагностируется при осмотре мягких родовых путей. При подозрении на разрыв промежности 3 степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки.

При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладываются зажим, не дожидаясь рождения последа.

Лечение. Лечение всех разрывов заключается в их зашивании после рождения последа.

Последовательность неотложных мероприятий.

Обработка наружных гениталий, рук акушера.

Обезболивание препаратами общего анестезирующего действия ( 1мл 2% раствора промедола), местная инфильтрационная анестезия 0.25 - 0.5% раствором новокаина или 1% раствором тримекаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; вкол иглы производят со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани.

Зашивание разрыва промежности при обнажении зеркалами или пальцами левой руки раневой поверхности. Наложение швов на верхний край разрыва стенки влагалища, затем последовательно сверху вниз производят наложение узловатых кетгутовых швов ( №2-4) на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1-1.5 см до формирования задней спайки. Вкол и выкол иглы осуществляют, отступя 1 -1.5 см от края.

Наложение узловатых шелковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности - при 1 степени разрыва.

При 2 степени разрыва перед (или по мере) зашиванием задней стенки влагалища сшивают между собой узловатым кетгутовыми швами края разорванных мышц тазового дна, затем накладываются шелковые швы на кожу промежности. При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, где будет скапливаться кровь. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом под зажимом. Разможенные, некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.

По окончании операции линия швов высушивается марлевым тампоном и смазывается 3% раствором йодной настойки.

При зашивании центрального разрыва промежности предварительно рассекают ножницами оставшиеся ткани в области задней спайки, то есть сначала превращают его в разрыв промежности 2 степени, а затем рана зашивается послойно в 2-3 слоя обычным способом.

Последовательность мероприятий при разрыве промежности 3 степени.

Подготовка операционного поля и рук хирурга по правилам принятым для акушерских операций.

Общее обезболивание.

Дезинфекция обнаженного участка слизистой оболочки кишки (спиртом или раствором хлогексидина после удаления марлевым тампоном остатков кала).

Наложение швов на стенку кишки: тонкие шелковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают и концы их выводят через анус (в послеоперационном периоде они сами отходят или их подтягивают и срезают на 9-10 день после операции).

Смена перчаток и инструментов.

Соединение с помощью узловатого шва разошедшихся концов сфинктера.

Операция продолжается как при разрыве 2 степени.

Профилактика.

Профилактика разрывов промежности заключается в рациональном ведени родов, квалифицированном приеме родов, своевременной перинеотомией при угрозе разрывы промежности. Травмы влагалища

Влагалище в средней трети хорошо растяжимо, поэтому реже травмируется. В верх­ней трети разрыв влагалища может переходить на свод влагалища и сочетаться с разрывом шейки матки. В нижней трети очень часто разрывы влагалища сочетаются с разрывом промежности.

При повреждении стенки влагалища возникает кровотечение, что легко диагностируется при осмотре родовых путей в зеркалах; такой осмотр проводится всем родильницам сразу после рождения последа. Иногда слизистая влагалища, покрывающая мышечную оболочку, остается цела, а под ней повреждается сосуд, что приводит к накоплению крови, не имеющей выхода наружу, и образованию гематомы — «синяка».

Лечение. При обнаружении гематомы прошивается кровоточащий сосуд вместе с подлежащими тканями, при простом разрыве стенки влагалища — зашивается место повреждения. Швы не снимаются.

Если разрыв влагалища в верхней его трети переходит на свод влагалища, производится ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмента. Для этого также производится внутривенный наркоз, акушер-гинеколог вводит руку в матку, ощупывает ее стенки, чтобы исключить разрыв матки.

Возможные осложнения. Если гематома сразу после родов остается незамеченной врачом, она может увеличиться в размерах из-за продолжающегося кровотечения под слизистой. При этом женщина может испытывать болезненность в промежности, чувство распирания. Эти симптомы нельзя оставить без внимания, нужно обязательно сказать об этом доктору, так как увеличивающаяся гематома может нагноиться.

35. Разрыв матки. Причины. Классификация. Разрыв матки - осложнение беременности и родов, харктеризующееся нарушением целостности стенок матки.

Классификция.

1. По времени возникновения:

• во время беременности;

• во время родов;

2. По наличию внешнего воздействия:

• самопроизвольные - происходят без внешнего воздействия;

• насильственные - возникают в результате постороннего вмешательства.

3. По степени повреждения:

• полный разрыв матки (сквозной) - захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость;

• неполный разрыв - не проникает в брюшную полость. Разрывается слизистая и мышечная оболочки матки.

4. По локализации:

• в обл. нижнего сегмента матки;

• обл. дна;

• тело матки;

• отрыв матки от сводов влагалища.

5. По механизму:

• по Бандлю - при тазово-головной диспропорции;

• гистопатический разрыв - по имеющемуся рубцу, у часто рожавших женщин.

6. По клинической картине:

• угрожающий разрыв;

• начавшийся разрыв;

• свершившийся разрыв.

Этиология.

1. При несоответствии размеров предлежащей части плода и таза роженицы: узкий таз, патологическое предлежание (лобное, задний вид лицевого),асинклитическое вставление головки, крупный плод, гидроцефалия, поперечное или косое положение плода.

2. При неполноценности миометрия: рубцы после операции, повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до беременности, инфантилизм и др. аномалии половых органов.

Клиника.

1. Угрожающий разрыв матки.

Чрезмерное растяжение нижнего сегмента, напряжение и болезненность его, высокое стояние контракционного кольца, бурная родовая деятельность, отек шейки матки и наружных половых органов.

2. Начавшийся разрыв матки.

Наслоение новых симптомов. Схватки становятся резко болезненны, судорожного характера, кровянистые выделения из родовых путей, увеличивается припухлость над лоном, в моче кровь. Сердечные тоны приглушены, очень активные движения плода. Характерна внезапная смерть плода. Признаки неполноценного рубца: боли в обл. руца, его истончение; в обл. рубца вдаление.

3. Свершившийся разрыв.

Сильная режущая боль (соответствует моменту разрыва). Родовая деятельность прекращается. Роженица: апатична, бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, тошнота, рвота, икота, быстрое нарастание метеоризма (из-за атонии кишечника), кровотечение из влагалища. Плод погибает. Живот неправильной формы при выходе плода в брюшную полость.

Тактика.

• 1. Угрожающий разрыв и начавшийся разрыв матки:

• роженице немедленно дают наркоз, который ведет к расслаблению матки, выключению потуг;

• кесарево сечение.

2.Совершившийся разрыв матки (лечение только оперативное):

• пластика матки - при первой беременности и только что совершившемся разрыве;

• надвлагалищная ампутация матки - при отсутствии признаков ДВС-синдрома; экстирпация матки - при ДВС-синдрома, кровопотере более 1 л.

36. Угрожающий и начинающийся разрыв матки. Клиника. Диагностика. Лечение. I. Угрожающий разрыв

Симптомы более выражены при механическом препятствии и меньше при дегенеративных изменениях в матке

1) болезненные схватки, отсутствие расслабления матки;

2) сильная родовая деятельность;

3) перерастяжение нижнего сегмента, высокое и косое расположение контракционного кольца;

4) напряжение и болезненность круглых связок;

5) отек маточного зева, переходящий на влагалище и промежность;

6) затруднение мочеиспускания;

7) неэффективные потуги при полном его раскрытии;

8) боли в области рубца матки, его истончение;

9) напряжение и болезненность нижнего сегмен

Угрожающий разрыв матки

Это понятие означает состояние, когда ни разрыва матки, ни надрывов (трещин) в ее стенке еще не произошло.

Клиника угрожающего разрыва матки бывает наиболее типична в тех случаях, когда возникает чрезмерное растяжение ее нижнего сегмента.

В случае пространственных несоответствий таза и предлежащей части плода, при затянувшихся родах и бурной родовой деятельности после обхождения вод развиваются явления перерастяжения нижнего сегмента. Метка, вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону.

Контракционное (ретракционное) кольцо находится на уровне пупка или даже выше, матка приобретает характерную форму песочных часов. Верхняя, часть матки, сильно сократившаяся, плотная, четко контурируется и располагается обычно в области правою подреберь. Нижний отдел матки имеет более широкие контуры. Круглые связки, особенно левая, напряжены и болезненны.

При пальпации живота в области нижнего сегмента матки определяются напряжение и резкая болезненность, вследствие чего не удается определить части плода. Сам плод почти целиком располагается в перерастянутом нижнем сегменте матки.

При влагалищном исследовании обнаруживают отсутствие плодного пузыря, полное открытие зева, предлежащая, часть находятся высоко над входом или во входе в таз. Несмотря на высокое расположение головки, влагалище может быть занято большой родовой опухолью. При поперечном положении плода оно выполнено вколотившимся плечиком.

При ущемлении губы маточного зева между стенкой таза и вколоченной головкой отмечается выраженный отек губы зева, которая в виде мягкой, багрово-синей лопасти свешивается в просвет влагалища. Бурные схватки следуют одна за другой, вне схваток матка почти не расслабляется.

Роженица ведет себя чрезвычайно беспокойно, жалуется на распирающие боли в животе. Ухудшается или исчезает сердцебиение плода. Таким образом, классическая картина угрожающего разрыва матки достаточно характерна.

При патологических изменениях маточной стенки (рубцы, воспалительные изменения и т. п.) симптомы угрожающего разрыва матки менее четки и зависят от характера и выраженности этих изменений.

Диагностика атипично протекающего угрожающего разрыва матки требует внимательного изучения анамнеза и тщательного наблюдения за течением родового процесса. Если в анамнезе имеются указания на бывшие ранее разрывы матки, операции на ней (кесарево сечение, энуклеация фиброматозных узлов и др.), перфорации при абортах, воспалительные заболевания, патологические роды (оперативное родоразрешение, ручное отделение последа) или длительные «трудные» роды, от врача требуется особое внимание.

В таких случаях часто наблюдается не бурная, а слабая родовая деятельность, зависящая от патологических изменений маточной стенки. Затяжные, вяло протекающие роды у повторнородящей после отхождения вод всегда должны вызвать настороженность у врача, особенно при несоответствии размеров головки плода и таза.

Симптомами угрожающего разрыва являются:

1) болезненные схватки, вызывающие беспокойство роженицы, даже при объективно слабых сокращениях матки;

2) непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке;

3) появление выпячивания или припухлости над лоном вследствие отека клетчатки вокруг мочевого пузыря, перерастяжение мочевого пузыря, затрудненное мочеиспускание.

Болезненность внизу живота, напряжение нижнего сегмента, наличие высоко стоящего ретракционного кольца, имеющего косое направление, облегчают диагноз угрожающего разрыва матки.

II. Начавшийся разрыв

Начавшийся разрыв матки характеризуется наиболее вы­раженной картиной угрожающего разрыва матки с наслоением новых симптомов, зависящих от надрыва маточной стенки. Схватки становятся резко болезненными и принимают судо­рожный характер, появляются кровянистые выделения из родовых путей. Припухлость над лоном увеличивается, в моче обнаружи­вается примесь крови. Резко ухудшается состояние плода: замед­ляется или ускоряется сердцебиение, сердечные тоны становятся приглушенными, появляются очень активные движения плода и отхождение мекония при головных предлежаниях. Особенно характерна при этих условиях внезапная смерть плода.

Многие акушеры не разграничивают начавшийся разрыв от угрожающего и все симптомы этих двух состояний описывают в картине угрожающего разрыва.

В большинстве случаев промежуток времени от появления симптомов начавшегося разрыва до момента совершившегося разрыва матки исчисляется' минутами и только срочная помощь может предотвратить надвигающуюся, катастрофу — разрыв матки.

Анализ литературных данных, материалов, разбираемых на комиссии родовспоможения, и наши клинические наблюдения показывают, что у женщин, перенесших разрыв матки, в боль­шинстве случаев были признаки угрожающего разрыва и диаг­ноз мог быть поставлен до того, как наступила катастрофа.

Чаще всего не распознаются атипично протекающие угро­жающие разрывы матки, которые, после того как совершится разрыв, относятся в рубрику «бессимптомных». «Бессимптом­ных» разрывов матки, по существу, нет и всегда имеются те или иные признаки, предшествующие наступлению разрыва, но в одних случаях клиническая картина угрожающего разрыва будет ясно выраженная, в других — будут налицо лишь некото­рые признаки, позволяющие своевременно поставить диагноз.

Присоединяются:

1) кровянистые выделения из половых путей;

2) кровь в моче;

3) гипоксия плода;

4) судорожный характер связок, слабость при дистрофических изменениях;

5) выраженное беспокойство роженицы.

III. Совершившийся разрыв

1) сильная (кинжальная боль);

2) прекращение родовой деятельности;

3) клиника острой кровопотери и шока;

4) апатия роженицы;

5) гибель плода;

6) кровотечение из наружных половых путей;

7) подвижная предлежащая часть, могут пальпироваться части плода, вышедшие в брюшную полость;

8) четкие контуры матки отсутствуют;

9) перитонеальные симптомы, боль при смещении матки.

Лечение разрывов матки

При угрожающем разрыве матки проводят кесарево сечение в экстренном порядке.

Если разрыв матки уже начался или свершился, то проводят срочную операцию - извлекают плод и послед. Далее:

если разрыв матки незначительный, то его зашивают;

если разрыв матки большой, то выполняют надвлагалищную ампутацию матки (удаляют тело матки, оставляя шейку матки и придатки)

После операции назначают:

антибиотики

препараты железа

внутривенные вливания плазмы, эритроцитарной и/или тромбоцитарной массы (при большой потере крови)

утеротоники (препараты, усиливающие сокращение матки)