21. Кровотечение является наиболее опасным осложнением последового периода. Кровопотерю в родах до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) принято считать физиологической. Частота кровопотери более 500 мл колеблется от 3% до 5%. Кровопотерю 1,1–1,5% от массы тела (800–1000 мл) считают патологической, более 1,5% (более 1000 мл) — массивной. Кровопотерю в истории родов следует выражать в процентах по отношению к массе тела и к объему циркулирующей крови (ОЦК) Допустимая: Кровопотеря должна составлять не более 0,5% от массы тела. Расчёт допустимой кровопотери: масса тела 82 кг умножить на 0,5 и полученную цифру разделить на 100. Получим 410 мл. Методы: Для определения величины кровопотери существует несколько способов, достоверность которых неодинакова. Существуют прямые и непрямые методы оценки кровопотери. Прямые методы оценки кровопотери:

* колориметрический;

* гравиметрический;

* электрометрический;

* гравитационный — по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита. Непрямые методы:

* оценка клинических признаков;

* измерение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом;

* определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи.

Тяжесть кровопотери зависит от индивидуальной переносимости кровопотери, преморбидного фона, акушерской патологии и метода родоразрешения. Особенности развития кровопотери при различной акушерской патологии различны.

Первый, наиболее распространенный способ — собирание крови, выделяющейся из половых путей, в тазик и последующее измерение ее объема в градуированной колбе емкостью 1 – 2 л. К количеству крови, излившейся таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью.

Второй способ — определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед родами. Кровопотеря до 0.5 % обычно является физиологической; кровопотеря 0.7 – 0.8 % и больше, как правило, патологическая и может обусловить возникновение симптомов декомпенсированной кровопотери.

Более точно оценить величину кровопотери можно спектрофотометрическим методом, но основной его недостаток — продолжительность выполнения (свыше 20 минут), между тем быстрота определения объема потерянной крови имеет жизненное значение при массивной, острой кровопотере.

Для определения величины кровопотери можно использовать совокупность клинических признаков и гемодинамических показателей. По ним выделяют три степени тяжести:

* 1 степень тяжести — слабость, тахикардия — 100 ударов в минуту, кожные покровы бледные, но теплые; САД не ниже 100 мм рт. Ст., гемоглобин 90 г/л и более.

* 2 степень тяжести — выраженная слабость, тахикардия — более 100 ударов в минуту, САД 80 – 100 мм рт. ст., кожные покровы влажные, ЦВД ниже 60 мм вод. ст., гемоглобин 80 г/л и менее.

* 3 степень — гемморагический шок — резкая слабость, кожа бледная, холодная, пульс нитевидный, САД 80 мм рт. ст. Анурия.

Степень кровопотери:

* 1 степень — кровопотеря 15 – 20 %;

* 2 степень — до 29 %;

* 3 степень — 30 и более процентов.Ориентировочно объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления).Шоковый индекс Объем кровопотери (% ОЦК)

0,8 и менее 10

0,9 – 1,2 20

1,3 – 1,4 30

1,5 и более 40

1. Обычно последовый период проводит медицинский работник, который принимал роды и подготовлен в соответствии с требованиями. 2. Фактическая кровопотеря в родах определяется с помощью объемно-весового метода и оценивается в последовый период (до рождения последа и с последом) и через 2 часа после родов. Для выяснения кровопотери объемно-весовым методом под таз женщины подкладывают почковидный лоток с пометкой, которая соответствует физиологической кровопотере, и следят за его наполнением (или периодически выливают кровь в сосуд соответствующей вместимости).

1. Кровь из почковидного лотка слить в градуированный цилиндр.

2. Определить количество потерянной крови, учитывая, что 100 мл крови весят 120 г.

3. После окончания родов все пеленки и ватные шарики, пропитанные кровью взвесить на весах.

4. Отнять от полученной величины вес сухих пеленок и перевязочного материала.

5. К полученной цифре добавить массу крови в мерном сосуде и получить величину кровопотери в родах.

6. Сопоставить массу потерянной крови и массу тела женщины, определить процент кровопотери.

7. Продезинфицировать использованное оборудование.

8. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе.

22. Профилактика кровотечения в 3-м периоде родов : При кровотечении в 3-м периоде родов и наличии признаков

отделения плаценты необходимо:

провести наружный массаж матки;

ручное отделение плаценты;

выделить послед наружными приемами;

ввести сокращающие матку средства;

положить лед на низ живота.

Кровотечения в последовом периоде возникают при гипотонии матки, аномалиях расположения и прикрепления плаценты (предлежание, плотное прикрепление, приращение плаценты), травмах мягких тканей родовых путей (шейка матки, промежность и др.), неполном отделении плаценты от стенок матки в 3-м периоде родов.

Симптомы, течение:Кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей характеризуется следующими признаками: при хорошо сократившейся матке из половых путей продолжается истечение крови, введение сокращающих матку препаратов не уменьшает кровотечение. При кровотечении, возникшем в результате гипотонии матки или задержки отделения плаценты (ущемление при наличии или отсутствии признаков полного отделения последа), матка продолжает оставаться недостаточно сократившейся, и кровотечение продолжается.

Лечение.При появлении кровотечения в 3-м периоде родов в первую очередь необходимо исключить разрывы шейки матки и мягких тканей родовых путей, осмотрев их с помощью широких влагалищных зеркал. После этого следует установить, отделился или не отделился от стенок матки послед. При отделении последа (положительные признаки Альфельда, Чукалова - Кюстнера, Шредера и др.) лечебные мероприятия проводят в такой последовательности: 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера; 2) применяют приемы Абуладзе, Кроде-Лазаревича, Гентера и др. , направленные на удаление из матки уже отделившегося последа. Обычно после рождения последа кровотечение прекращается, Если послед лишь частично отделился от стенки матки (признаки Альфельда, Чукалова - Кюстнера, Шредера отрицательные), то последовательность лечебных мероприятий следующая: 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера; 2) вводят сокращающие матку средства (1 мл 1 % раствора метилэргометрина, или 1 мл окситоцина); 3) выполняют ручное отделение и выделение последа. При сильном кровотечении сразу же приступают к ручному отделению и выделению последа, не теряя время на менее эффективные мероприятия.

При задержке в матке частей плаценты под масочным эфирно-кислородным или под внутривенным наркозом (пропанидид, сомбревин) проводят ручное исследование матки. При истинном приращении плаценты (в этих случаях кровотечение может отсутствовать) не пытаются отделять плаценту рукой (опасность возникновения смертельного кровотечения!), а приступают к операции надвлагалищной ампутации матки. Одновременно с мерами по отделению и выделению последа осуществляют комплекс мероприятий, направленных на полное возмещение кровопотери (инфузия плазмы, эритроцитной массы, кровезаменителей и др.).

23. Обезболивание родов.

Обезболивание ро́дов — принятие мер по уменьшению (анальгезия) или полному устранению (анестезия) болезненных и болевых ощущений рожениц в процессе появления на свет ребёнка.

Фармакологическое (лекарственное) обезболивание (внутривенные инъекции, ингаляции; до XX века — приём настоек, порошков, таблеток):

наркотическое обезболивание (морфий, настойка опия, наркотические анальгетики типа промедола);

ингаляционная анестезия (вдыхание анестетика — паров хлороформа или смеси закись азота+ кислород).

местная инфильтрационная анестезия (локальное вкалывание препарата, например, в область промежности).

общая анестезия (применяется только при возникновении экстренных ситуаций во время родов; не рекомендуется при недоношенности плода, так как есть риск повреждения центральной нервной системы новорождённого, в случае, если препараты, применяющиеся при полном наркозе, проникнут через плаценту к плоду).

Многие специалисты выступают против разновидностей лекарственного обезболивания родов. Во-первых, имеется риск (хотя и небольшой) побочных эффектов. Во-вторых, нарушается естественный ход родов (введение лекарств может притормаживать или ослаблять родовую деятельность). Перед применением любого обезболивающего средства требуется обязательная консультация акушера-гинеколога и врача-анестезиолога.

Механико-хирургическое воздействие (точечное раздражение определённых участков +/- инъекции):

Регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная).

Рефлексотерапия.

Чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС).

Нелекарственные методы (психофизиопрофилактическое воздействие):

Гипносуггестивные методики (см. труды К. И. Платонова, И. З. Вельвовского, А. П. Николаева, А. Ю. Лурье);

Психопрофилактический метод (метод Г. Дик-Рида, метод И. З. Вельвовского, метод Ф. Ламаза);Методика абдоминальной декомпрессии («мешок Хейнса») и т. д.

Виды обезболивания.Наиболее часто применяется:промедол (наркотическое вещесто, которое вводится внутривенно или внутримышечно).эпидуральная анестезия (обезболивающее вещество вводится в пространство перед твердой мозговой оболочкой, окружающей спинной мозг.

24. Физиологический послеродовый период.Послеродовый период (пуэрперальный) - наступает сразу после рождения плода и продолжается около 6-8 недель.Послеродовый период подразделяется на:ранний послеродовой период - ближайшие 2 часа после родоразрешения;поздний послеродовый период - начинается с момента перевода родильницы в послеродовое отделение, продолжается 6-8 недель.В течение пуэрперального периода исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные процессы (обратное развитие) происходят в половых органах. Темп инволюционных процессов особенно выражен, впервые 8-12 дней.

Послеродовой период начинается с момента рождения последа и кончается через 6—8 нед. Тотчас после родов прекращается гормональная функция плаценты и ликвидируется маточно-плацентарный круг кровообращения, что требует срочной перестройки нейрогуморальной регуляции и приспособления организма к новым условиям гемодинамики. Это представляет значительную нагрузку для организма родильницы и снижает его сопротивляемость. Поэтому в послеродовом периоде женщины более, чем обычно, предрасположены к инфекционным заболеваниям, в частности послеродовым. Нередко наступает обострение хронических инфекционных процессов и экстрагенитальных заболеваний (например, пороков сердца). Наибольшие изменения происходят в послеродовом периоде в половой системе.Матка после родов хорошо сокращается, плотной консистенции, очень подвижна из-за растяжения связочного аппарата. С каждым днем послеродового периода становится все меньше,1 о чем можно судить по высоте стояния ее дна: в течение первых 10—12 дней после родов дно матки опускается ежедневно на один поперечный палец. На 1—2-й день дно матки стоит на уровне пупка (при опорожненном мочевом пузыре), а на 10—12-й день — обычно скрывается за лоном.Шейка матки формируется изнутри кнаружи. Сразу после родов шейка имеет вид тонкостенного мешка, канал ее свободно пропускает кисть. Внутренний зев после родов закрывается на 7—10-й день, наружный — на. 18—21-й. Обратное развитие тела матки идет более медленно. При восстановлении эндометрия образуются послеродовые выделения — лохии, представляющие собой раневой секрет. Лохии содержат кровянистую сыворотку, остатки децидуальной оболочки, лейкоциты, а в первые дни после родов — примесь крови. Послеродовые выделения содержат многочисленную микробную флору, имеют «прелый запах». В первые 3—5 дней лохии кровянистые, в следующие 4—5 дней — серозно-кровяни-стые; с 11-го по 15-й день лохии уже не содержат крови, становятся желтоватыми из-за примеси лейкоцитов, а с 16-го по 20-й день лохии обнаруживаются в небольшом количестве, беловатые; с 3-й недели они становятся скудными, а к 5— 6-й неделе послеродового периода выделение лохий прекращается. Если выделения и после 10-го дня имеют примесь крови, это указывает на замедленное обратное развитие матки, что может иметь место при плохом сокращении ее, наличии в матке остатков плацентарной ткани, воспалительных процессов и т. д. Иногда выделения из матки отсутствуют, лохии скапливаются в матке, образуется . лохио-метра (см. Задержка лохий).

25. Санитарный режим в физиологическом послеродовом отделении. В последнее время режим этих отделений более индивидуален. Однако необходимо соблюдать следующие правила:• В ночное и послеобеденное время предписывается отдых, чтобы не мешать покою остальных женщин. Приглашение к приему пищи — также в опеределенные часы, так как это связано с работой кухни и буфета. Обходы врача-акушера и педиатра совершаются в первой половине дня, причем сначала проводится осмотр вновь поступивших, затем тех, кто выписывается, затем всех остальных. Акушерка обходит палаты, предупреждает женщин о подготовке к обходу врача. Существует установленное время для сестринских манипуляций. Но необходим также и индивидуальный подход.Ежедневная текущая уборка в послеродовых палатах проводится трижды (2 раза с моющим комплексом и 1 раз с дезинфицирующим средством). После выписки родильниц проводится уборка по типу заключительной. В работе отделения исключительно большое значение имеет профилактика послеродовых заболеваний. Особое внимание медицинского персонала должно быть сосредоточено на тщательном выполнении правил ухода за родильницами, соблюдении установленного режима, своевременном выявлении заболеваний, при которых требуется перевод родильницы из физиологического отделения в обсервационное.

Переводу в обсервационное отделение подлежат родильницы при появлении гнойных выделений, расхождении швов, "налетах" на швах независимо от температуры, экстрагенитальных воспалительных заболеваниях (грипп, ангина и др.), субфебрилитете неясной этиологии, продолжа-ющемся более 2-3 дней, и др.При переводе заболевшей матери в обсервационное отделение одновременно с пей переводится и ребенок, а в случае перевода заболевшего ребенка - одновременно и мать. После их перевода принимаются специальные меры, предупреждающие возможность аспространения инфекции (в соответствии с санитарно-гигиеническими и противоэпидемическими требованиями, установленными для родильных домов).

26. Уход за родильницей в послеродовом периоде. Главное: наблюдение за общим состоянием и самочувствием, контроль пульса не менее 2 раз в день и температурой тела. Кроме того, следят за состоянием молочных желез (нет ли трещин на сосках). Ежедневно измеряют высоту стояния дна матки, ее консистенцию, форму, чувствительность; осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохии. Следят за отправлением кишечника и мочевого пузыря. Все эти данные записывают в историю родов.При болезненных послеродовых схватках можно назначить амидопирин, антипирин (по 0,3–0,5 г). При замедленной инволюции матки применяют средства, усиливающие сокращение матки.При затруднении мочеиспускания проводят ряд соответствующих мероприятий. При задержке стула на 3‑й день делают очистительную клизму, или назначают слабительное (касторовое или вазелиновое масло).Если послеродовой период протекает без осложнений и нет разрывов промежности, родильнице на 2‑е сутки разрешают сидеть, а на 3‑4‑е – ходить. Раннее вставание способствует лучшему опорожнению мочевого пузыря, кишечника, более быстрому сокращению матки. Не противопоказано раннее вставание и при разрывах промежности I–II степени (при этом не следует садиться). Здоровые родильницы со 2‑го дня после родов начинают занятия лечебной гимнастикой. Занятия проводят в первой половине дня, лучше через 2 ч после завтрака, летом – при открытых окнах, зимой – после тщательного проветривания палаты. Занятия способствуют усилению обмена веществ, углублению дыхания, укреплению мышц брюшной стенки и промежности. Упражнения выполняют в медленном темпе. Продолжительность занятия 5‑15 мин. Каждой родильнице, выписывающейся домой, надо разъяснить необходимость продолжения лечебной гимнастики и дома.Перед каждым кормлением родильница должна мыть руки, ежедневно менять рубашку, не реже 2 раз в день производить туалет наружных половых органов. Молочные железы следует обмывать 0,5 % раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Соски обмывают 1 % раствором борной кислоты и обсушивают стерильной ватой. При значительном нагрубании молочных желез ограничивают питье, назначают слабительные средства. Если при сосании молочная железа опорожняется не полностью, после каждого кормления необходимо сцеживать молоко молокоотсосом. Утром и вечером проводят воздушные ванны длительностью 15 мин.В особом питании родильница не нуждается. К обычному питанию следует добавить 0,5 л кефира, 100–200 г творога, свежие фрукты, ягоды, овощи. Из рациона следует исключить острые и жирные блюда, консервы. Алкоголь противопоказан.Родильниц с повышенной температурой, катаром верхних дыхательных путей, послеродовыми заболеваниями необходимо изолировать от здоровых родильниц, для чего заболевших переводят в другое акушерское отделение или отдельную палату.При нормальном течении послеродового периода родильницу выписывают через 7–8 сут после родов.

27. Предлежание плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение. Предлежание плаценты – аномалия периода беременности, характеризующаяся прикреплением плаценты к нижнему сегменту матки с частичным или полным перекрытием внутреннего маточного зева. Клинически предлежание плаценты проявляется повторяющимися кровотечениями из половых путей, анемией беременной, угрозой выкидыша, плодово-плацентарной недостаточностью. Предлежание плаценты диагностируется при проведении влагалищного исследования, УЗИ. Выявление предлежания плаценты требует профилактики самопроизвольного прерывания беременности, коррекции анемии и гипоксии плода, выбора оптимальной тактики родоразрешения (чаще – кесарева сечения).

Причины возникновения предлежания плаценты окончательно не выяснены, существует предположение, что происходят изменения в самом плодном яйце или в матке. Вследствие запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может привиться в области дна, а приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и имплантируется. Другие причины: патологические изменения в слизистой оболочке, Хр. Восп. Эндометрия, рубцовые изменения, наличие миомы матки способствует неправильной имплантации плодного яйца и образованию предлежания плаценты. Чаще наблюдается у пожилых, много рожавших женщин, при многоплодии, анемии, неправильных предлежаниях, небольших интервалах (менее 1 года) между беременностями, чаще у плодов мужского пола. В 30% случаев кровотечение впервые появляется после 10 недель беременности, затем в 12-16 недель – когда начинается растяжение нижнего сегмента матки, далее в процессе роста матки от 20 до 30 недель – в 33%, от 30 до 36 недель – в 33%, от 36 недель до родов – 33%.

Различают:Полное (центральное) (внутренний зев полностью перекрыт плацентой ) Частичное( за внутренним зевом шейки вместе с плацентарной тканью определяются плодные оболочки. ) Боковое Краевое Низким (нижний край плаценты располагается от внутреннего зева на расстоянии менее 7 см, но не захватывает внутренний зев. )

КЛИНИКА: кровотечение из полости матки. Появляется внезапно, в покое, без болевых ощущений, спонтанно прекращается из-за тромбоза сосудов, но характерно повторное кровотечение, первое кровотечение не обильное и не смертельное, чем ниже располагается плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Очень быстро усугубляется анемия. Если во время беременности было незначительное кровотечение или его не было, то с момента начала родовой деятельности кровотечение обильное и усиливается, Диагностика – влагалищное или ректальное исследование (при готовой операционной), R-графия мочевого пузыря и вазография , УЗИ

Кровотечение из половых путей м. Б. : при травме половых органов или эрозии, полипах, раке, разрыве сосудов пуповины при ее оболочечном прикреплении. Иногда кровотечение начинается вследствие начинающегося разрыва матки, ошибочно принимающегося за низкое прикрепление детского места. Ведение беременности и родов: Кесарево сечение (при тяжелом геморрагическом шоке) в зависимости от расположения плаценты, если в нижнем сегменте – корпоральный разрез на матке. При родоразрешении в 36 недель и более – кесарево сечение. При нежизнеспособном плоде попытаться родоразрешить per vias naturales, и только при обильном кровотечении – операция с целью остановки кровотечения, возможно вскрытие плодного пузыря в надежде прижать край плаценты: головой, тазовым концом плода и добиться гемостаза. Лечение предлежания плаценты На настоящий момент четко выработано лечение предлежания плаценты. Эти женщины нуждаются в тщательном наблюдении в течение всей беременности в условиях стационара. Однако не нужно исключать индивидуальную клиническую картину и сопутствующие заболевания женщины, что накладывает индивидуальный подход к тактике лечения. Лечение предлежания плаценты:. Выбор того или иного метода терапии во многом зависит от ряда обстоятельств: 1) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в первом периоде родов); 2) уровня кровопотери; 3) общего состояния беременной (роженицы); 4) состояния родовых путей (степень раскрытия маточного зева); 5) срока беременности; 6) положения плода и его состояния. При незначительных кровянистых выделениях необходим постельный режим, препараты, снижающие сократительную способность матки: магнезия, алупент, бриканил, гинипрал и др. Если имеет место анемия, то даже при незначительных кровотечениях проводится кровезамещающая терапия (донорская кровь, железосодержащие препараты, плазма, эритромасса и др.). С целью профилактики гипоксии плода проводится комплекс специальной терапии (эуфиллин, курантил, витамины В, интеркордин, глюкоза, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, актовегин, реополиглюкин и др.). При возникновении кровотечения в сроке свыше 28 недель целесообразно проведение профилактики дистресс-синдрома у плода (возникает при преждевременном рождении плода, когда легкие не подготовлены для расправления и нормального функционирования) гидрокортизоном или дексаметазоном. Лечение предлежания плаценты. Если у беременной имеются сглаженная шейка и раскрытие маточного зева на 3–4 см, в зеве определяются плацентарная ткань и оболочки, т. е. диагностируется частичное предлежание, головка предлежит к входу в малый таз, то для остановки кровотечения можно вскрыть околоплодный пузырь. Кровотечение останавливается вследствие того, что головка очень быстро опускается во вход (или полость) малого таза и прижимает кровоточащие сосуды. Тем не менее головка не всегда опускается из-за слабости родовой деятельности и глубокой недоношенности плода. В таком случае кровотечение продолжается и после вскрытия плодных оболочек. Поэтому таким роженицам, помимо вскрытия плодного пузыря, необходимо ввести окситоцин (5 ЕД в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы от 8–10 капель до 20–30 капель). В дальнейшем при продолжающемся кровотечении и отсутствии плотного прижатия головки целесообразно применить акушерские щипцы. Как правило, такой метод родоразрешения выполняется на мертвом плоде или отдельных случаях при живом плоде (при отсутствии условий для выполнения кесарева сечения). Беременные с предлежанием плаценты до конца беременности находятся в стационаре под строгим наблюдением персонала. В случае появления выраженного кровотечения или часто повторяющихся незначительных кровянистых выделений целесообразно при любом сроке беременности произвести операцию кесарево сечение. Если же женщина с полным предлежанием плаценты доносила беременность до конца, то единственный способ родоразрешения – кесарево сечение в плановом порядке. Нежелательно планировать кесарево сечение в первый период родов, так как с началом родов значительно увеличивается риск развития профузного кровотечения, что в несколько раз ухудшает исход для матери и плода.

28. Отслойка нормально расположенной плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – состояние, при котором плацента отслаивается от стенки матки во время беременности или в родах до рождения ребенка. Встречается данная патология в 0,4-1,4%.

При ПОНРП материнская смертность от кровотечения и шока составляет 1,6-15,6%. А смерть плода от внутриутробной гипоксии (нехватки кислорода) и недоношенности – 20-35%.

Классификация ПОНРП

отслойка с кровотечением из наружных половых органов

отслойка со скрытым кровотечением (внутренним)

отслойка со смешанным кровотечением (внутренним и наружным)

Отслойка нормально расположенной плаценты может быть:

частичной

полной

Симптомы ПОНРП

Если отслойка плаценты произошла на небольшом участке, то симптомы могут отсутствовать. Однако если это случилось при родах в конце периода раскрытия шейки матки (первого периода родов) или в периоде изгнания (второй период родов), то может быть:

кровотечение из родовых путей

ослабление схваток или потуг

Если отслойка плаценты произошла на большом участке:

снижение артериального давления

слабый частый пульс

бледность кожи

сильная тупая не прекращающаяся боль в животе

рвота

кровотечение из половых путей

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

травма живота

падение

удар в живот

косвенная травма

короткая пуповина

поздний разрыв плодных оболочек в родах

быстрое излитие околоплодных вод при многоводии

быстрое рождение первого плода при многоплодии

нервно-психический фактор

сильный испуг

стресс

Факторы риска:гипертоническая болезнь.гестоз.пиелонефрит.аллергические состояния.заболевания крови.первые роды до 18 лет или после 30 лет.большое количество родов.аномалии развития матки.опухоли матки.миома матки.инфекционные заболевания матки.многоводие.крупный плод.многоплодие.аутоиммунные заболевания.гипо- или авитаминоз.перенашивание беременности.курение.употребление алкоголя или наркотиков во время беременности.амниоцентез

Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

1. Врач акушер-гинеколог ставит диагноз при осмотре беременной и проведении влагалищного исследования.

2. Инструментальные методы исследования:УЗИ.МРТ (магнитно-резонансная томография)

3. Лабораторные методы исследования:общий анализ крови.коагулограмма

Заболевания с похожими симптомами.предлежание плаценты.разрыв сосудов пуповины.разрыв матки.разрыв варикозно расширенных вен влагалища.рак шейки матки.Лечение при ПОНРП

Во время беременности.До 34-35 недель, если состояние матери удовлетворительное, нет кровотечения, и плод сильно не страдает (нормальное сердцебиение и шевеление), то проводят консервативное лечение:

постельный режим.спазмолитики.гемостатическая терапия (останавливающая кровотечение)

Если при ПОНРП появляются выраженные симптомы (кровотечение, боль в животе, гипоксия плода), то проводят экстренное кесарево сечение независимо от срока беременности. После извлечения плода матку ушивают.

При длительно существующей отслойке плаценты матка пропитывается кровью и теряет способность к сокращению. В этом случае после рождения ребенка кровотечение самостоятельно не прекращается, и даже врач не может его остановить. Единственный способ спасти женщину – удаление матки.

Во время родов.При преждевременной отслойке плаценты в первом периоде родов (при удовлетворительном состоянии женщины и плода), врач вскрывает плодный пузырь. Если кровотечение из половых органов остановилось, то роды заканчивают самостоятельно. Если же кровотечение возобновилось или усилилось, то врач проводит экстренное кесарево сечение.

При преждевременной отслойке плаценты во втором периоде родов, врач накладывает акушерские щипцы. Назначение врача после родов:утеротонические средства.кровоостанавливающие препараты.плазма, кровозамещающие растворы.тромбоцитарная масса (при большой кровопотере в родах).антибиотики

Осложнения.большая кровопотеря.ДВС-синдром у матери (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).тяжелая гипоксия плода.гибель плода

Важно.Если во время беременности у женщины появляются алые кровянистые выделения из половых путей и/или внезапная сильная боль в животе, необходимо немедленно вызвать скорую помощь. В процессе ожидания бригады врачей рекомендуется лечь, подложить под ноги подушку или валик, принять успокоительное средство.

Если возникла ПОНРП, дорога каждая минута! Беременной не рекомендуется настаивать на том, чтобы скорая помощь отвезла её в заранее выбранный роддом. Для спасения жизни женщина доставляется в ближайший стационар.

Если беременная упала на живот или ударилась животом, ей необходимо в ближайшее время обратится к врачу, чтобы он исключил ПОНРП.

Прогноз при ПОНРП зависит от срока беременности, на котором произошла отслойка плаценты, величины отслойки плаценты и своевременности оказания медицинской помощи.

29.Гипо- и атонические кровотечения. Клиника. Диагностика. Лечение. Гипо- и атонические кровотечения возникают в раннем послеродовом периоде (до 2 ч после родов) в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Их частота составляет 3 - 4% от общего числа родов. Послеродовой гемостаз обеспечивается двумя основными факторами - ретракцией миометрия послеродовой матки и тромбообразованием в оборванных сосудах плацентарной площадки. Ретракция миометрия обеспечивает тампонаду сосудов: венозные стволы скручиваются, деформируются, пережимаются, спиралевидные артерии втягиваются в толщу миометрия. Одновременно на участках обрыва сосудов происходит интенсивное формирование тромбов за счет активации тканевых и сосудистых факторов гемостаза. Однако надежная остановка кровотечения достигается лишь спустя 2 - 3 ч - при формировании плотных, подвергшихся ретракции тромбов, хорошо припаянных к стенкам сосудов нитями фибрина. Поэтому снижение тонуса миометрия (гипотония матки) или полная потеря тонуса (атония матки) раньше завершения процесса тромбообразования приводят к вымыванию, отторжению с током крови рыхлых свертков и развитию кровотечения.

Клиническая картина: матка сразу после родов остается дряблой, мягкой, с нечеткими контурами, ее дно поднимается выше пупка, в то время как в норме оно должно быть на два поперечных пальца (4 - 5 см) ниже пупка. Из половых путей наблюдается значительное кровотечение, вплоть до массивного. При наружном массаже матки, который выполняется через переднюю брюшную стенку, при введении сокращающих препаратов происходит ее временное сокращение, после чего миометрий вновь теряет тонус (расслабляется) и кровотечение возобновляется. При гипотоническом состоянии матки лечебными мерами обычно удается добиться удовлетворительной ретракции миометрия и прекращения кровотечения. При атонии консервативные лечебные воздействия не эффективны. Атония матки редко бывает первичной и чаще развивается при запоздалом и неадекватном лечении ее гипотонического состояния. Параллельно увеличению объема кровопотери у родильницы развивается клиническая картина гиповолемического (геморрагического) шока: бледность кожи, слабость, головокружение и нарушение сознания, тахикардия, быстро прогрессирует артериальная гипотензия. Резкому ухудшению состояния способствуют перекладывание больных, транспортировка.

Неотложная помощь при гипо- или атоническом кровотечении.Врач скорой помощи может столкнуться с гипо- или атоническим кровотечением во время родов вне акушерского стационара. Все усилия в этом случае должны быть направлены на быстрейшую доставку больной в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках, больную передают дежурному врачу через приемное отделение. Для временной остановки кровотечения во время транспортировки следует прижать кулаком брюшной отдел аорты. Перед началом транспортировки должен быть обеспечен постоянный контакт с веной и внутривенно введены сокращающие миометрий средства (1-2 мл окситоцина или 1-2 мл гифотоцина), аскорбиновая кислота (2 - 3 мл 5% раствора), кокарбоксилаза (100-150 мг), при низком артериальном давлении - преднизолон (60 мг) или гидрокортизон (150 - 200 мг) внутривенно. Внутримышечно целесообразно ввести 1-2 мл (3 - 6 ЕД) маммофизина или эргометрин (1 мл 0,05 % раствора). Обязательна инфузия кровезаме-щающих растворов, которая продолжается в процессе транспортировки. Лечение атонических кровотечений - оперативное. Производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. При гипотонических кровотечениях высокоэффективной является операция ручного обследования полости матки с наружновнутренним массажем. Однако эффективность этой операции обратно пропорциональна длительности состояния гипотонии и массивности кровопотери: при кровопотере в пределах 500 - 800 мл она фактически всегда обеспечивает остановку кровотечения. Дополнительно к операции ручного обследования применяют сокращающие матку препараты (окситоцин, гифотоцин, эргометрин, маммофизин и др), осуществляют электрическую дефибрилляцию матки с напряжением 4,5 - 5 кВ. Одновременно с местной остановкой гипо- и атонического кровотечения проводят лечение гиповолемии и геморрагического шока, осуществляют направленное лечение синдрома ДВС.

31. Геморрагический шок. Клиника. Первая помощь при геморрагическом шоке. Геморрагии зачастую приводят к развитию шока (ОЦК больше 20% или же 15 мл на один килограмм массы тела). Длительное кровотечение представляет огромную угрозу для жизни любой женщины, если кровопотеря более 1500 мл (около 30% ОЦК). Циркуляция крови у женщин неодинаковая, она непосредственно зависит от строения тела и его конституции, что непременно должно быть учтено в медицинской практике.

Обильные кровопотери обычно сопровождаются нарушением свертываемости крови. Особенность кровотечений состоит в том, что они носят обильный характер, также они внезапны и сочетаются с гестозой, экстрогенительной патологией, родовым травматизмом и прочими патологиями.

Причины кровотечений, которые приводят к шоку:

внематочная беременность;

искусственный аборт;

разрыв яичника;

замер плод во время беременности;

травма половых органов;

маточные кровотечения;

определенная форма миомы матки.

Компенсаторные факторы первоначально срабатывают при любой кровопотере. В результате острой кровопотери снижается ОЦК, уменьшается венозный возврат и сердечный выброс, а также активизируется симпатико-адреналовая система, приводящая к спазме сосудов и капилляров. Далее происходит централизация кровообращения, которая направлена на снабжение кровью главных органов человеческого организма и распределение всей жидкости в организме. За счет формирования антидиуретического гормона в организме происходит задержка жидкости и снижение диуреза. Это увеличивает ОЦК.

Независимо от причины кровотечения, главным является диспропорциональность между пониженным ОЦК и емкостью сосудов, что выражается нарушением макроциркуляции (системное кровообращение), после возникают микроциркуляторные расстройства и развивается прогрессирующая дезорганизация метаболизма, протеолиз, ферментативные сдвиги.

Сердце, вены и артерии образуют макроциркуляционную систему. К ней относятся капилляры, венулы, а также артериолы. 70 % общей массы всего ОЦК располагаются в венах, в артериях примерно 15%, в капиллярах коло 12% и всего 3% — в сердечных камерах.

Если потеря крови составляет примерно 10% ОЦК, происходит увеличение тонуса венозных сосудов. Артериальный тонус и частота сердечных сокращений существенно не меняются, также без изменений остается перфузия тканей.

Стадии гемморрагического шока:

Компенсированный шок. При этом потеря крови — от 15 до 25 % ОЦК, больной находится в сознании, кожа бледная и холодная, артериальное давление пониженное, пульс слабый;

Декомпенсированный шок. При этом возрастают нарушения сердечнососудистой системы, потеря крови равняется 25-40%ОЦК, частично отсутствует сознание, конечности холодные, артериальное давление значительно понижено, пульс прощупывается слабо, одышка;

Необратимый шок. При этом состояние пациента очень тяжелое, сознание практически нет, кожа бледная, курс определяется лишь на магистральных сосудах, тахикардия от140 до 160 уд/мин.

Степень тяжести шока определяется при помощи шокового индекса — отношения частоты сердечных сокращений и систолического давления.

При геморрагическом шоке наблюдается тяжелое состояние организма, недостаточная циркуляция крови, нарушение обмена веществ у человека. В основании патогенеза шока находится гипотензия и гипоперфузия органов и тканей. Быстрая потеря крови (60% ОЦК) является для человека смертельной, если же потеря крови составляет 50% ОЦК, то это приводит к нарушению механизма компенсации и 25 % ОЦК компенсируется почти полностью организмом.

Тяжелым осложнением геморрагического шока считается синдром ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание). При синдроме ДВС происходит нарушение макроциркуляции крови в результате обильной кровопотери, шока, травмы, переливания большого количества крови, тяжелых инфекционных заболеваний и т.д.

Стадии синдрома ДВС:

В синдроме преобладает гиперкоагуляция при одновременной активации антикоагудянтных систем у больного с кровопотерей и травмой.

Гиперкоагуляции обнаруживается различными кровотечениями, а вот остановка и лечение их сопровождается большими трудностями.

Характеризуется синдромом гиперкоагуляции, также возможно развитие тромботических осложнений или же повторных кровопотерей.

Синдром ДВС развивается в результате нарушений кровообращения и обмена.

Лечение синдрома ДВС:

устранение причин возникновения ДВС (остановка крови, устранение боли);

устранение анемии нарушения кровообращения, улучшение свойств крови;

коррекция нарушений обменных процессов.

Ингибирование процессов свертывания крови проводится путем применения гепарина.

Ингибирование острого фибринолиза проводится путем применения в больших дозах внутривенно трасилола, контрикала, гордокса.

Самым оптимальным методом для повышения прокоагулянтов и факторов свертывания крови считается использование свежезамороженной плазмы крови.

Принципы реанимации при интенсивной потере крови и геморрагическом шоке:

Устранение явлений острой дыхательной недостаточности (в результате рвотных масс, выбитых зубов, перелом черепа). Наблюдается у больного с отсутствием полного или частичного сознания, сопровождающегося с западением языка. Лечение происходит при помощи механического освобождения рта при помощи отсоса.

Обезболивание при помощи медикаментов. Из наркотических анальгетиков, без побочных действий опиатов, возможно использование фортрал, лексир, трамал. Ненаркотические анальгетики – баралгин и анальгин сочетаются с антигистаминными препаратами.

Устранение гемодинамических расстройств. Основным расстройством является значительная кровопотеря. Предотвращают остановку сердца и других серьезных нарушений. Лечением должна быть быстрая инфузионная терапия.

Главная задача при острой потере крови и геморрагическом шоке на этапе госпитализации считается проведение всего комплекса мероприятий с соблюдением четкой последовательности.

Трансфузионная терапия – это лишь часть комплекса направленная на компенсацию ОЦК.

Когда проводится интенсивная терапия, при наличии острой потери крови нужно надежное обеспечение с учетом имеющихся средств. Обязательно соблюдать этапы в лечении, реагировать на все быстро и адекватно, даже в самой трудной ситуации.