54. Этапы травматической болезни см

Заболевание спинного мозга, обусловленное его травматическим поражением, получило название травматической болезни спинного мозга. Различают несколько стадий травматической болезни СМ. Острый период (до 2—3 суток) — характеризуется симптомами спинального шока: потерей движений, чувствительности, сухожильных и висцеральных рефлексов, снижением тонуса мышц.

Ранний период (2—3 недели) — восстановление рефлекторной возбудимости и переход в гиперрефлексию, появление симптома Бабинского, патологических стопных знаков, повышение тонуса мышц, появление клонической активности. Промежуточный (2—3 мес) — формируется преобладание сгибательного или разгибательного тонуса мышц. Появление спастичности (при спастических плегиях), гипотрофии мышц (при вялых), возможно появление пролежней, формирование контрактур в суставах. Формирование рефлекторного мочевого пузыря. Поздний (3 мес — 1 год) — сопровождается постепенным, однонаправленным (улучшение или ухудшение) изменением состояния. Резидуальный (более 1 года) — период последствий и остаточных явлений, характеризуется сформированным новым уровнем

неврологических функций, характер которых в дальнейшем самостоятельно мало изменяется. Если плегия вызвана спинальным шоком, двигательные функции могут восстановиться сразу после выхода из него. При неполных плегиях положительная динамика неврологических функций может наблюдаться уже в раннем периоде травматической болезни СМ. Занятия дыхательной гимнастикой начинают в послеоперационной палате (острый период), комплексы лечебной гимнастики для сохранных мышечных групп, пассивные и пассивно-активные движения добавляются сразу после выхода из спинального шока (ранний период). Сроки начала активной реабилитационной терапии, включая специальную локомоторную тренировку в положении лежа и последующую вертикализацию в подвесной системе, определяет лечащий врач (хирург), предпочтительно раннее (2—4 неделя) начало активных занятий

55. Клинические проявления миелопатии. Охарактеризовать двигательные нарушения в зависимости от хар-ра, полноты и уровня поражения ода. Методы оценки мышечной силы при вертеброгенных миелопатиях.

Несмотря на различную этиологию заболеваний позвоночника, основные проявления вертеброгенных миелопатий однотипны: полная или частичная утрата произвольных движений и чувствительности ниже уровня поражения и расстройства функций тазовых органов.

Утрата двигательных функций определяется уровнем поражения СМ. Поражение на

уровне 4 шейного позвонка и выше вызывает тетраплегию с одновременным нарушением функции дыхания и требует искусственной вентиляции легких. При более низком поражении шейного отдела (С5—Т1) обычно страдают моторные

ядра шейного утолщения с утратой функции мышц рук соответствующих сегментов и проводящие пути СМ, что приводит к нарушению функции нижних конечностей, т.е. к тетраплегии. Поражение в пределах верхне- и среднегрудного отделов позвоночника (Т2—Т10) затрагиваетфункцию проводящих путей СМ и вызывает нижнюю спастическую параплегию, моторные ядра поясничного утолщения и интернейрон- ные локомоторные структуры при этом остаются сохранными. Поражение грудопоясничного отдела (уровень позвонков Til—L2), включающего поясничное утолщение СМ, проявляется как нижняя вялая параплегия. При поражении конуса СМ (позвонок L2) обычно страдает функция дистальных мышц ног и функции тазовых органов.Поражение на уровне конского хвоста проявляется нарушением чув-ствительности, болями; возможен вялый паралич ног с утратой рефлексов, недержанием мочи и кала. Оценка силы мышц проводится в стадартных положениях, обеспечивающих раздельное тестирование основных мышечных групп верхних и нижних конечностей Для оценки силы мышц используют 3-, 4-, 5- и 6-балльную систему, наибольшее применение нашла 6-балльная система тестирования .

Шкала оценки мышечной силы

Балл

5 Характеристика силы мышц Движение в полном объеме при действии силы тяжести и максимальном внешнем противодействии. Соотношение силы пораженной и здоровой мышц, % - 100. Степень пареза - Нет

4 Характеристика силы мышц Движение в полном объеме при действии силы тяжести и небольшом внешнем противодействии Соотношение силы пораженной и здоровой мышц, % - 75 Степень пареза- легкий.

3 Характеристика силы мышц Движение в полном объеме при действии силы тяжести Соотношение силы пораженной и здоровой мышц, % - 50 Степень пареза- умеренный

2 Характеристика силы мышц Движение в полном объеме в условиях разгрузки Соотношение силы пораженной и здоровой мышц, % - 25. Степень пареза- выраженный

1 Характеристика силы мышц Ощущение напряжения при попытке произвольного

Движения Соотношение Силы пораженной и Здоровой мышц, % -10 Степень пареза – грубый.

0 Характеристика силы мышц Отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения Соотношение силы пораженной и Здоровой мышц, %- 0

Степень пареза- паралич.

Расстройства чувствительности. При поражении восходящих трактов СМ наблюдаются расстройства различных видов чувствительности: болевой, тактильной, проприоцептивной, температурной, вибрационной. Чувствительность одного или нескольких видов может отсутствовать полностью (анестезия), быть пониженной (гипестезия), повышенной (гиперестезия) или извращенной (дизестезия). Дизестезии характеризуются возникновением ощущений, неадекватных раздражителю, прикосновение может восприниматься как боль (аллодиния), болевые раздражители как температурные и т.д. Больной может ощущать наносимое раздражение, но проецировать его в другом месте (аллоестезия), в том числе в симметричной точке другой половины тела. Нередко одиночное раздражение воспринимается как множественное (полиестезия), либо, напротив, из серии раздражений распознается только часть. Расстройства поверхностной (болевой и тактильной) чувствительности тестируют по дерматомам (зона иннервации одного сегмента), нанося раздражения соответственно острым и тупым предметом. Определяют нижний уровень сохранной чувствительности, зоны гипестезии и анестезии, симметричность поражения справа и

слева.Состояние проприоцептивной чувствительности оценивают как ощущение пациентом направления движения в суставах конечностей. После предварительного объяснения задания пациент без фительного контроля определяет направление производимого пассивно движения. Чувствительность считается сохранной при не-однократном безошибочном выполнении теста; при затруднении или неверном определении направления чувствительность расценивается как недифференцируемая. Отсутствие у пациента ощущений, связанных с движением, расценивается как утрата проприоцептивной чувствительности в зоне данного сустава. Степень двигательных нарушений и наличие расстройств чувствительности легли в основу шкалы оценки тяжести параплегии Френкеля .

Шкала оценки тяжести поражения при параплегиях

Тип А- Полная утрата произвольных движений и чувствительности ниже зоны поражения

Тип В- Отсутствие движений при полностью или частично сохранной чувствительности

Тип С- Наличии движений в трех и более ≪ключевых≫ группах мышц (функционально несостоятельная двигательная активность)

Тип D- Частичная утрата двигательных функций, пациенты способны к ходьбе с ограничениями

Тип Е- Двигательные функции сохранны либо восстановлены минимальные остаточные нарушения (снижение или повышение рефлексов)

Шкала удобна для общей характеристики патологии, но не отражает динамики состояния пациента в пределах каждой градации. На основе классификации Frankel Американской Ассоциацией спинальной травмы разработана схема обследования больных с повреждением спинного мозга, включающая тестирование двигательных нарушений по мышцам-маркерам с оценкой их силы в балльной системе, и расстройств болевой и тактильной чувствительности с качественной оценкой. Результаты обследования отображают графически, сумму баллов по каждому сегменту подсчитывают отдельно для двигательной и чувствительной сферы. Количественное представление результатов неврологического тестированиия позволяет более объективно оценить динамику неврологического статуса пациента в ходе лечения К недостаткам данной схемы относятся отсутствие оценки мышечного тонуса и рефлексов.Другой популярной системой оценки неврологического статуса парализованных пациентов является индекс моторики и чувствительности. Болевая чувствительность оценивается в каждом дерматоме ниже уровня травмы по

следующей схеме: 1 — норма, 0,5 — нарушена, 0 — отсутствует. Суммарный балл выражается в процентах от максимально возможного для данного уровня. Мышечно-суставное чувство оценивается в обоих больших пальцах стоп по схеме: 1 — присутствует; 0 —отсутствует. Расстройства двигательной сферы (индекс моторики) оцениваются в баллах (от 0 до 5, аналогично шкале оценки мышечной силы)по наличию движений в 10 суставах справа и слева.

Расстройства функции тазовых органов включают урологические расстройства, нарушения дефекации и половой функции. Органы малого таза имеют двойную иннервацию, т е. контролируются и центральной, и вегетативной (симпатической на уровне LI—L2 и парасимпатической на уровне S2—S4) нервной системой. Урологические расстройства включают нейрогенные нарушения уродинамики и различные дисфункции накопления и изгнания мочи, основными проявлениями которых являются задержка (невозможность самостоятельного мочеиспускания), недержание мочи (слабость сфинктеров) и парадоксальная ишурия (подтекание мочи

при переполненном мочевом пузыре без возможности нормального опорожнения). Для оценки урологических расстройств используют клинические, лабораторные и инструментальные методы.При анатомической сохранности центров вегетативной иннервации даже при полной утрате центральной регуляции возможно формирование так называемого рефлекторного мочевого пузыря, т.е. способности накапливать 250—500 мл мочи, удерживать этот объеми регулярно самостоятельно его опорожнять. Формирование рефлекторного мочевого пузыря основано на регулярном естественном или принудительном (периодическая катетеризация, ручное выдавливание) опорожнении мочевого пузыря, начиная с 5—6 раз, постепенно доводя до 3—4 раз в сутки, и занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Компенсаторный позыв на мочеиспускание формируется на основе субъективных признаков, индивидуальных для каждого пациента: ощущения тяжести или жжения в области живота, покалывания в конечностях, гиперемии лица, потоотделения и др.

Дефекация (опорожнение кишечника) и удержание каловых масс регулируется энтеральной нервной системой, парасимпатическими нервами от крестцовых сегментов и соматомоторными нервными влияниями, внутренний анальный сфинктер имеет симпатическую иннервацию. В норме дефекация осуществляется про-

извольно, при поступлении в кору сигналов о наполнении нижних отделов кишечника. Рефлексы дефекации полностью исчезают при разрушении крестцовых сегментов СМ; при перерыве СМ выше этих сегментов спинальные рефлексы дефекацик сохраняются, однако произвольные дзижения, способствующие дефекации не могут осуществляться. Расстройства дефекации проявляются как запоры (гипо-

тонический, спастический) или недержание кала. Восстановление рефлекторной эвакуационной функции кишеч-ника (≪накопление — опорожнение≫) является одной задач восстановительной терапии. Оно основано на осуществляемом в строго определенное время опорожнении кишечника (естественном илис использованием вспомогательных средств), соблюдении диеты, двигательном режиме, специальных стимулирующих процедурах (электростимуляция)

Половая функция. После выхода из спинального шока у большинства пациенток восстанавливается менструальный цикл и физиологически они способны к деторожденио, причем вероятность рождения здорового ребенка у парализованной женщины практически такая же, как у здоровой Для мужчин с параплегией возможно естественное зачатие ребенка при восстановлении семяизвержения (эякуляции), однако активность сперматозоидов может оказаться сниженной. У большинства мужчин восстанавливается эрекция (психогенная либо рефлекторная), вероятность восстановления эмиссии и эякуляции различна в зависимости от уровня поражения СМ. Для детей с миелопатий восстановление половой функции нея вляется задачей реабилитадионного лечения, в то время как для взрослых пациентов это отдельное направление реабилитации.