Ситуационная задача № 32.

Больной А. обратился на прием к врачу стоматологу с жалобами на эстетический дефект в области передних зубов верхней и нижней челюстей, боль от температурных раздражителей.

При осмотре обнаружено укорочение коронок резцов на верхней и нижней челюстях с обнажением дентина: прикус прямой. В боковых отделах на нижней челюсти отсутствуют моляры и премоляры, которые были удалены по поводу осложненного кариеса примерно 6 лет назад. По поводу замещения дефекта к врачу не обращался. На верхней челюсти наблюдается вестибулярное положение клыков, которые развернуты вокруг своей оси на 45°. На верхней челюсти слева имеется разрушенный ниже уровня слизистой на 5 мм 26 зуб. Перкуссия зуба безболезненна.

На рентгенограмме в области верхушек» щечных корней имеется деструкция костной ткани с четкими границами размерам до 8мм. В корневых каналах прослеживается рентгеноконтрастный материал на 1/3 длины корня.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования нужно провести?

3. Поставьте окончательный диагноз.

4. Составьте план лечения.

5. Какие факторы способствовали повышенному стиранию зубов у больного А?

6. Какова Ваша тактика по отношению 26 зуба?

7. Какой вид обезболивания вы примените, если потребуется удалить 26 зуб?

8. Материалы используемые при реставрации фронтального отдела зубов Вы можете предложить?

9. Какие виды лечения применяют при патологической стираемости I, II,III степени?

10. Может ли возникнуть при повышенной стираемости зубов синдром Костена?

11. Перечислите признаки синдрома Костена?

12. Какие осложнения могут возникнуть у пациента при проведения обезболивания?

13. Возможно ли проведение ортодонтического лечения у пациента А ?

14. В каких случаях прибегают к ортодонтическому лечению при патологической стираемости?

15. Какие осложнения возможны у пациента А при проведения стоматологического лечения и каковы меры по их профилактике?

Вопрос 1:

1. Гиперчувствительность резцов верхней и нижней челюсти.

2. Локализованная форма повышенной стираемости фронтальной группы зубов верхней и нижней челюсти, 1 степень стирания по Бракко, горизонтальный тип по Грозовскому, локализованная по Курляндскому (МКБ повышенная стираемость зубов К 03.0)

Наиболее распространения получила классификация Бракко. Он различает 4 степени стирания:

1.Стирание эмали режущих краев и бугров.

2.Полное стирание бугров до 1/3 высоты коронки с обнажением дентина.

3.Уменьшение высоты коронки до 2/3.

4.Распространение процесса до уровня шейки зуба.

А.Л. Грозовский (1946) выделяет три клинические формы повышенной стираемости зубов:

1.Горизонтальную

2.Вертикальную

3.Смешанную

В течение патологического процесса В.Ю.Курляндский (1962) различает локализованную и генерализованную формы повышенной стираемости.

3. Хронический гранулематозный периодонтит зуба 26 (или кистогранулема).

4. Вторичная частичная адентия нижней челюсти 1 класс по Кеннеди.

5. Тотальный дефект твердых тканей зуба 26.

6. Прямой прикус, вестибулярное положение клыков ВЧ с ротацией на 45 градусов.

Вопрос 2:

1. Основные методы обследования: осмотр пациента, определение длины нижней трети лица, определение высоту нижней трети лица в покое, межальвеолярной высоты, также пальпаторно определение тонуса мышц.

2. Полисомнографическое исследование, для исключения диагноза бруксизм. Электромиография – увеличение электрической активности жевательных мышц, увеличение фазы покоя, увеличение потенциала действия.

3. ОПТГ для определения состояния периопикальных тканей на предмет возможного образования гранулем, кист на интактных зубах в следствии травмирующей окклюзии (прямой прикус), оценить ткани пародонта, степень атрофии альвеолярного отростка в боковых отделах нижней челюсти.

4. Исследование височно-нижнечелюстного сустава: пальпация, рентгенография, укладка по Шулеру при открытом и закрытом рте может быть смешение головок дистально из-за снижения высоты нижнего отдела лица.

5. Контрольно диагностические модели, ТРГ для определения положения клыков, оценки прикуса, окклюзионных контактов зубных рядов, определение центральной окклюзии, оценка альвеолярного отростка в боковых отделах НЧ.

6. ЭОД. При патологической стираемости снижается, т.к. идут изменения в пульповой камере в виде вакуольной дистрофии и кистозных полостей (от 2-6 до 40-60 микроампер).

Вопрос 3:

См 1 вопрос

Вопрос 4:

1. Покрытие десенситайзерами (см 9 задачу, там подробно про них написано) и зубную пасту для зубов с повышенной чувствительностью (Oral-B Sensitive Original, Colgate Sensitive Pro-Relief)

2. Удаление зуба 26.

3. Повышение межальвеолярной высоты с помощью изготовления частичного съемного пластиночного протеза на нижнюю челюсть, завышение межальвеолярной высоты на 2 мм. В переднем отделе будет разобщение прикуса, через 4-6 недель наступает адаптация к этой высоте, активируем процессы перестройки, увеличивая межальвеолярную высоту еще на 2 мм путем наслоения новой порции быстротвердеющей пластмассы, так поступаем, пока не будут достигнуты благоприятные условия для протезирования.

4. Наложение бреккет-системы с целью постановки клыков верхней челюсти в зубную дугу.

5. Постоянное протезирование после ортодонтического и хирургического лечения зуба 26 (мостовидный протез с опорой на зубы 27, 25, либо постановка импланта).

6. Протезирование на НЧ бюгельным протезом или частичным пластиночным протезом или с опорой на имплантаты (при условии достаточности высоты и ширины альвеолярного отростка в боковых отделах).

7. Реставрация зубов с патологической стираемостью, восстановление композитом, винирами или коронки.