Лечение кетоацидоза и кетоацидемической комы.

1. Перевести больного в реанимационное отделение.

2. Устранить дефицит инсулина и нормализовать углеводный обмен.

Режим постоянной внутривенной инфузии.

Оптимально медленное, плавное снижение гликемии со скоростью около 5 ммоль/л в час.

В/в струйно 8-10 ЕД инсулина, затем капельно 6-10 ЕД инсулина в час – 60-100 мл/час раствора инсулина 0,1 ЕД/мл (500 мл физраствора + 50 ЕД простого инсулина). 20 капель/мин = 6 ЕД/час, 34 капли/мин = 10 ЕД/час.

При уровне сахара более 30 ммоль/л , при острых инфекционных заболеваниях, а также если уровень гликемии не снижается (снижается менее чем на 25% от исходного) в течение 2 часов от момента начала лечения – допускается увеличение скорости введения инсулина до 12-16 ЕД в час (соответственно 40 и 54 капли/мин). К этой мере прибегают и в случае,.

Сахар крови определяют каждый час.

После снижения гликемии до уровня 11-14 ммоль/л физ. раствор заменить на 5% раствор глюкозы (для предупреждения гипоосмолярного отёка мозга), при этом скорость введения инсулина (прежней расчётной концентрации) уменьшают в 2 раза, до10-16 капель/мин. Как вариант, возможно введение 5% раствора глюкозы - дополнительно к проводимой инфузионной инсулинотерапии на изотоническом растворе, при этом на каждые 100 мл раствора глюкозы добавляется 1 ЕД инсулина, скорость вводимого раствора инсулина также снижают наполовину.

Профилактика гипогликемии становится актуальной обычно это 4-6 час после начала терапии. С капельным введением глюкозы нельзя запаздывать, его нужно начинать тем раньше, чем стремительнее снижается уровень сахара в крови. Ориентиром здесь могут служить гипогликемические явления (потливость, тремор конечностей, судороги), которые возникают при быстром падении гликемии с очень высокого уровня до относительно высокого. Капельное введение глюкозы при продолжающемся введении инсулина должно обеспечить стабилизацию содержания сахара в крови в пределах 8-10 ммоль/л, после чего глюкоза отменяется. Скорость введения раствора 5% глюкозы в среднем может составлять 100-150 мл/час, за сутки можно ввести до 2, 5-3, 0 л.

После достижения стабильного уровня гликемии 8-10 ммоль/л дальнейшее внутривенное введение инсулина прекращают и переходят на дробное подкожное введение инсулина в дозах, соответствующих уровню гликемии, ориентировочно - по 4-6 ЕД каждые 4 часа.

Режим частых внутримышечных инъекций малых доз инсулина

Лечение начинают с внутримышечного введения 0,2-0,3 ЕД/кг (12-20 ЕД) инсулина в дельтовидную мышцу плеча в течение первого часа.

По достижении гликемии 16 ммоль/л количество инсулина снижается до 8-12 ЕД/ч инсулина. Начинают введение инсулина на физиологическом растворе.

При уменьшении содержания глюкозы в крови до 10-12 ммоль/л физиологический раствор заменяют 5% раствором глюкозы.

При улучшении состояния и уменьшении гликемии до 8 ммоль/л переходят на подкожное введение небольших доз инсулина (по 4-8 ЕД) через каждые 2-4 часа.

Многократные введения простого инсулина продолжаются в течение 3-5 суток до стойкого улучшения состояния и показателей метаболизма.

Усиленная регидратация организма.

Регидратация начинается одновременно с инсулинотерапией – в/в физ. раствор или раствор Рингера–Локка под контролем диуреза (не менее 40-50 мл/ч ! ), и ЦВД.

Правило: 1-й литр – за 1 час, 2-й литр – за 2 часа, 3-й литр – за 3 часа. Далее – 250 мл/час. За первые 6 часов – не менее 3 литров, за 12 часов – до 5-6 л. У лиц престарелого возраста при наличии заболеваний сердца в течение суток можно перелить не более 1,5-2,0 л жидкости.

Если уровень натрия в крови превышает 155 ммоль/л, а осмолярность плазмы более 320 мосм/л, вместо изотонического раствора хлорида натрия следует вводить гипотонический его раствор (0,45%) до снижения натриемии и осмолярности. Осмолярность крови можно рассчитать по следующей формуле:2 х (калий +натрий + сахар крови в ммоль/л) = мосм/л

При восстановлении сознания и улучшении показателей углеводного обмена целесообразно питье по потребности минеральной воды типа “Боржоми”, слегка подслащенного чая, компотов, разбавленных фруктовых соков.

При исходно низком АД (ниже 90/60 мм рт.ст.) вначале можно внутривенно перелить раствор плазмы, реополиглюкина или декстрана (но – опасность усугубления гиперосмолярности!), после чего приступить к вливанию физиологического раствора.

Для устранения стойкой гипотонии показано введение в/в капельно дофамина, при необходимости – норадреналина.

При олигурии и анурии внутривенное введение жидкости обычно восстанавливает почечный кровоток. При наличии анурии показаны быстродействующие мочегонные, при отсутствии эффекта следует проводить гемодиализ.

Восстановление электролитного баланса. Устранение гипокалиемии.

Необходим систематический контроль уровня калия в плазме и эритроцитах (каждые 1-2 часа), периодический ЭКГ-контроль гипокалиемии.

Традиционными ориентирами для начала заместительной терапии препаратами калия являются время, прошедшее с начала введения инсулина и жидкостей (3-5 часов) и снижение исходной гликемии.

При гиперкалиемии свыше 6 ммоль/л, а также при снижении диуреза менее 50 мл/час препараты калия противопоказаны.

Если при поступлении исходный уровень калия был в норме или понижен (менее 5 ммоль/л), заместительную терапию начинают немедленно, т.е. одновременно с началом инсулиновой и инфузионной терапии.

Кроме определения степени калиемии, необходимо ориентироваться на оценку внутриклеточного калия по ЭКГ признакам.

Клинические проявления гипокалиемии: эктопические сердечные аритмии (вплоть до фибрилляции желудочков и асистолии), нарушения проводимости, атония ЖКТ с парезом желудка и паралитической кишечной непроходимостью, мышечная слабость или паралич межрёберных дыхательных мышц с развитием острой дыхательной недостаточности, вялые парезы мышц конечностей, общая адинамия.

Для лечения лучше пользоваться 1-2% раствором хлорида калия для в/в введения. Начальная его доза составляет 1,5-2,0 г КСl/час (в случае исходной гипокалиемии) в течение 4 часов, в последующем он вводится по 0,5 г КС1/л. Если уровень калия составляет менее 3 ммоль/л, доза составляет 3 г КС1/час; при калиемии 3-4 ммоль/л - 2 г КС1/час; при калиемии 5-6 ммоль/л - 1 г КС1/час. Ориентировочно в первые сутки вводится 4-6 г калия (8-12 г KCl). В отдельных случаях требуется введение больших количеств электролита.

Когда больной начинает самостоятельно потреблять жидкость, целесообразно добавлять калийные препараты в воду для питья, а также использовать продукты, богатые калием (компот из кураги, чернослива, картофельное пюре и др.).

Полная компенсация дефицита калия достигается в течение 3-7 дней посткоматозного периода. Пероральный приём калия для поддержания его уровня в пределах 4-5 ммоль/л следует продолжать ещё несколько дней.

Восстановление нормального кислотно-щелочного равновесия.

Показанием к введению раствора натрия гидрокарбоната служат уменьшение РН крови ниже 7, а также уменьшение содержания в крови бикарбонатов до 5 ммоль/л и менее, наличие дыхания типа Куссмауля. Введение прекращается при РН=7,0 и более, либо при исчезновения дыхания типа Куссмауля. Избыточная инфузия может вызвать тяжёлую гипокалиемию, гипернатриемию, отёк мозга, усугубить нарушения диссоциации оксигемоглобина.

Рекомендуется вводить свежеприготовленный 2% изотонический раствор гидрокарбоната натрия внутривенно со скоростью около 400 мл/час. Эта процедура может повторяться при необходимости 2-3 раза в сутки, с интервалом в 2 часа. Для профилактики возможной гипокалиемии к раствору добавляют 10-15 мл 10% раствора КС1 (1-1,5 г). Этот же раствор можно применять для промывания желудка при повторной рвоте. Для борьбы с ацидозом можно также применять готовый раствор трисамина (скорость введения 20 капель/мин) в дозе не более 500 мл/сутки.

При pH 7,1-7,2 рекомендуется введение приблизительно 200 мл свежеприготовленного 2% раствора соды, при pH 7,0-7,1 – 300 мл и при pH < 7,0 – 600 мл. При улучшении состояния показано питье щелочных растворов, минеральной воды типа “Боржоми”.

Раствор гидрокарбоната натрия следует вводить отдельно от других лекарственных средств (нейтрализует препараты, находящиеся с ним в одном флаконе).

Лечение патологических состояний, вызвавших кому.

Симптоматическая терапия.

Устранение этиологических факторов, вызвавших кетоацидоз и кому, способствует быстрейшему её купированию. Необходимо проводить лечение ИМ, шока, ОНМК.

Антибиотикотерапия больному в коме проводится независимо от наличия инфекционно-воспалительных заболеваний.

В связи с высокой опасностью тромбоэмболических осложнений и развития ДВС-синдрома рекомендуется капельное введение гепарина 800-1000 ЕД/ч или по 5000 ЕД каждые 6-8 часов, а с восстановлением гемодинамики - внутримышечно (под контролем коагулограммы).

Для нормализации АД – в/в капельно полиглюкин, плазма. В случаях резистентного коллапса в/в дофамин, 30-60 мг преднизолона.

При развитии явлений сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды в малых дозах (только по жизненным показаниям в связи с опасностью усугубления внутриклеточного дефицита калия и развития нарушений сердечного ритма).

При отёке головного мозга – его дегидратация путём в/в введения:10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина, 80-120 мг фуросемида, 90-120 мг преднизолона, в очень тяжёлых случаях может понадобиться люмбальная пункция.

Олигурия и признаки ОПН являются показанием к в/в введению быстродействующих диуретиков, при отсутствии эффекта может потребоваться проведение гемодиализа.

При тяжёлой анемии - трансфузия эритроцитов, при тяжёлой дыхательной недостаточности - ИВЛ.

Для стимуляции окислительных процессов в/в 1 мл 5% В6, 200 мкг В12, 5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, 100 мг кокарбоксилазы. Показано применение ингаляций увлажнённого кислорода.

При появлении признаков атонии и переполнения желудка (вздутие верхней части живота, шум плеска) необходимо его опорожнение и промывание раствором гидрокарбоната натрия через носовой катетер. Повторная рвота может привести к развитию гипохлоремического состояния, которое купируется струйным в/в введением 10-20 мл гипертонического раствора хлорида натрия.