(Найменування об'єкта)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

знаходився в плановому/неплановому ремонті (реконструкції, модернізації)

з	Дата	по	Дата	, а саме		днів

Передбачені відомістю дефектів роботи по ремонту (реконструкції, модернізації) виконані повністю/не повністю __________________________________________________________________________________

(вказати, що саме не виконано)

__________________________________________________________________________________

По закінченні ремонту (реконструкції, модернізації) об'єкт пройшов випробування та зданий в експлуатацію.

Дата

Формат А5

Зворотна сторона форми ОЗ-2

Зміни в характеристиці об'єкта, що визнані реконструкцією, модернізацією

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Здав __________________ __________________ _______________________________

(посада) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

Прийняв ________________ __________________ _______________________________

(посада) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

ДОВІДКА

1. Кошторисна вартість фактично виконаного обсягу робіт: крб.

ремонту
реконструкції, модернізації

Керівник відділу

2. Фактична вартість: крб.

ремонту
реконструкції, модернізації