1.4 Проведение первичного и вторичного осмотра пострадавших, оценка жизненно важных функций, характера и тяжести полученных повреждений.

При оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП сотрудникам бригады скорой помощи необходимо в условиях ограниченного времени собрать максимум информации о пострадавших и приступить к устранению угрожающих состояний, мероприятиям по поддержанию жизненно-важных функций, и транспортировке в стационар.

На месте происшествия проводятся первичный и вторичный осмотр пострадавших. В зависимости от сложившейся ситуации (имеющихся медицинских сил, количества пострадавших, масштаба трагедии) применяются различные специальные диагностические алгоритмы.

Первичный осмотр.

Первичный осмотр осуществляется на месте обнаружения пострадавшего с целью выявления причины, непосредственно угрожающей его жизни и ее быстрейшее устранение.

При проведении ускоренной сортировки при травме, во всем мире широко используют, так называемый «Алгоритм ABC». Он применяется при чрезвычайной ситуации с большим количеством пострадавших. При осмотре производится оценка только жизненно важных функций, название которых соответствует начальным буквам английских слов:

A (Air ways) – открытие верхних дыхательных путей, оценка и обеспечение их проходимости.

B (Breath function) – оценка качества дыхания, ликвидация расстройств и поддержание функции дыхания.

C (Cardiovascular system) – определение пульса на сонных артериях, выявление массивного жизнеугрожающего кровотечения и его остановка, поддержание кровообращения.

Алгоритм первичного осмотра.

- Оценить безопасность для сотрудников бригады перед началом оказания помощи.

- Проверить наличие сознания у пострадавшего. Для этого следует взять его за плечи, осторожно встряхнуть и громко задать вопрос.

- Проверить наличие дыхания у пострадавшего в бессознательном состоянии. При ДТП велика вероятность повреждения шейного отдела позвоночника в результате травмы, поэтому необходимо минимизировать риск вторичного повреждения. Для оценки функции дыхания использовать выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы. При наличии видимых инородных тел в полости рта – произвести санацию ротовой полости и, наклонившись над пострадавшим, в течение 10 сек: наблюдать за движением грудной клетки, слушать дыхание, попытаться почувствовать нормальное дыхание. Обеспечить иммобилизацию шейного отдела позвоночника. При отсутствии сознания и определяемом дыхании – перевести в устойчивое боковое положение.

- При выявлении признаков массивного наружного кровотечения принять меры по его устранению.

- При отсутствии дыхания проверить наличие пульса. Проверка пульса – недостоверный метод определения остановки кровообращения, хотя не доказано, что определение признаков жизни (наличие движений в конечностях, определение дыхания, наличие кашля) более достоверно.

Пульс не определяется – действовать по протоколу сердечно-легочной реанимации. Остановка кровообращения, возникающая вследствие травматического повреждения, дает очень высокий показатель смертности, общая выживаемость по данным Европейского Совета по Реанимации составляет всего лишь 2,2% (варьирует от 0 до 3,7%). Проведение базового и квалифицированного жизнеподдержания проводится по общепринятым правилам.

Вторичный осмотр

Вторичный осмотр проводится, как правило, в салоне автомобиля.

Его цель – выявление всех имеющихся повреждений, определение ведущего повреждения, принятии мер по стабилизации состояния пострадавшего.

Алгоритм вторичного осмотра.

Алгоритм ABCDE – порядок осмотра при политравме.

A - (Air ways – дыхательные пути и иммобилизация) – открытие верхних дыхательных путей, оценка и обеспечение их проходимости.

B (Breath function) – оценка качества дыхания, ликвидация расстройств и поддержание функции дыхания.

C (Cardiovascular system) - определение пульса на сонных артериях, выявление массивного жизнеугрожающего кровотечения и его остановка, поддержание кровообращения.

D (Disability – неврологические нарушения) – оценка степени нарушения функции ЦНС по шкале Глазго.

E (Exposure – дополнительные повреждения) – оценка дополнительно полученных повреждений.

Открыть и обеспечивать проходимость верхних дыхательных путей.

Ликвидировать расстройства дыхания и осуществить поддержку функции дыхания.

Оценить систему кровообращения (наличие пульса, его частота, уровень АД), обеспечить венозный или внутрикостный доступ, принять меры по коррекции расстройств гемодинамики.

Оценить уровень сознания пострадавшего по шкале Глазго.

Осмотреть пострадавшего с целью выявления дополнительно полученных повреждений. Одновременно выяснить время, прошедшее с момента травмы и ее механизм, собрать анамнез.

Осмотр начинается с головы, затем осматривается шея, грудь (позвоночник), живот, таз, конечности.

При осмотре и пальпации головы и шеи обращается внимание на выявление деформаций, открытых ран, наличию кровянистых выделений из ушей и носа, оценить величину зрачков и их реакцию на свет.

При осмотре, пальпации грудной клетки (позвоночника) проверить стабильность грудной клетки, оценить ее симметричность, наличие втяжения межреберных промежутков, флотации грудной клетки, деформаций, ран, гематом, ссадин. Провести аускультацию легких, выявляя наличие/отсутствие дыхательных шумов, симметричность, интенсивность и характер легочных шумов. Обеспечить подачу 100% кислорода с помощью герметичной маски. Выявить признаки напряженного или открытого пневмоторакса. При напряженном пневмотораксе выполнить декомпрессию методом пункции. При открытом пневмотораксе - наложить окклюзирующую повязку. При нарушении сознания (≤8 баллов по шкале Глазго) для обеспечения проходимости дыхательных путей можно использовать ларингеальную маску, пищеводно-трахеальную комбинированную трубку, интубацию трахеи. При частоте дыхательных движений <10 или >40, нарушении ритма дыхания, терминальном состоянии пострадавшего, признаках аспирационного синдрома, повреждении челюстно-лицевого скелета, переломе основания черепа - предпочтительней эндотрахеальная интубация (проводится специализированными бригадами СМП).

При осмотре, пальпации живота обращается внимание на наличие ран, гематом, ссадин, участие живота в акте дыхания, ригидность брюшной стенки.

При осмотре, пальпации таза обращается внимание на наличие ран, абсолютных критериях перелома таза (наличие дефекта в области лона при разрыве симфиза, видимая деформация костей таза, укорочение бедра с «исчезновением» большого вертела). Учитывая механизм травмы, при наличии гематом, ссадин, ран в области таза, признаков повреждения мочевого пузыря или уретры, можно предполагать повреждение таза.

При осмотре, пальпации конечностей оценивается их симметричность, наличие деформаций, гематом, ссадин, нарушение чувствительности, возможность осуществления активных, пассивных движений, скорость наполнения капилляров.

Сочетанные травмы являются основными при автодорожной травме.

Сочетанной травмой называется повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла. (Соколов В.А. 2006).

Тяжесть повреждения характеризует морфологический компонент в комплексной оценке тяжести травмы, зависящий от локализации, обширности анатомических разрушений и функциональной значимости органа или анатомо-функциональной области.

Тяжесть состояния отражает функциональный компонент в комплексной оценке тяжести травмы и определяется степенью выраженности функциональных расстройств, временем, прошедшим с момента травмы, исходным состоянием пострадавшего и объемом оказанной медицинской помощи.

Основными причинами смерти в первые часы являются нарушение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

М. Альговер и Бурри предложили формулу для расчета шокового индекса (индекса Альговера), характеризующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД.

При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение его до 1,0 соответствует дефициту ОЦК, равному 30%, а до 1,5-50% - дефициту ОЦК.

Для определения тяжести полученных повреждений пользуются общепринятыми международными балльными оценками - шкала комы Глазго (SCG) и шкала повреждений (AIS — Abbreviated Injury Scale).

Также, заслуживает внимания шкала ВПХ (МТ – механическая травма), разработанная кафедрой военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения конкретному повреждению соответствующих баллов тяжести. При сочетанных и множественных повреждениях производится определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов.

Шкала «GLASGOW COMA»

Речевая реакция

• правильная речь - 5 баллов

• спутанная речь - 4 балла

• членораздельная речь (отдельный набор слов) - 3 балла

• нечленораздельная речь - 2 балла

• (непонятные звуки отсутствие речевой продукции - 1 балл

Двигательная реакция

• по команде или просьбе выполняет двигательные задания - 6

• локализация боли - 5

• удаление конечности от источника раздражения - 4

• аномальное сгибание (декортикационная ригидность) - 3

• аномальное разгибание (децеребрационная ригидность) - 2

• отсутствие реакции на боль - 1

Открывание глаз

• произвольное - 4

• по просьбе, на оклик - 3

• на болевое раздражение - 2

• отсутствие реакции - 1

Оценка нарушений сознания по шкале «GLASGOW COMA»

• 8 баллов и ниже - соответствует коме I-II-III

• 9-11 баллов - сопор

• 12-13 баллов - оглушение

• 14-15 баллов - ясное сознание

При сумме баллов от 11 до 15 имеется легкая ЧМТ и прогноз благоприятный, при сумме 6—10 — ЧМТ средней тяжести и летальность составляет 20% и выше, при сумме менее 5 баллов - ЧМТ тяжелая и прогноз, как правило, неблагоприятный.

Шкала комы Глазго позволяет оценить тяжесть мозговой комы и составить приблизительный прогноз на выживание.