Раздел 8. Особенности травмы у беременных

Проф. Минаев Н.Н.

В США, Нидерландах, Германии травмы занимают первое место среди неакушерских причин в структуре материнской смертности. Ежегодно травмы получают примерно 6-8,5% беременных (более 180 000). Основная причина травм - автомобильные аварии.

Беременную, получившую тяжелую травму, экстренно госпитализируют в реанимационное отделение многопрофильного лечебного учреждения и немедленно начинают специализированные акушерские диагностические и лечебные мероприятия.

Лечение проводит многопрофильная бригада.

При стабильном состоянии больной лечение назначают с учетом влияния методов и лекарственных средств на плод. Все результаты обследований и назначения должны быть тщательно отражены в карте вызова, сопроводительном листе, истории болезни. Поскольку случаи травм часто сопровождаются судебными разбирательствами.

Оценка состояния беременной и плода.

Осмотр беременной

• При пальпации живота оценивают размеры, тонус и болезненность матки: размеры – окружность живота (ОЖ) в см. на уровне наибольшего диаметра; высота стояния дна матки (ВДМ) в см. от верхнего края лона до наиболее верхней точки дна матки.

• Оценивают состояние околоплодных вод: светлые прозрачные выделения из влагалища следует рассматривать как подтекание околоплодных вод

Оценка состояния плода.

• Уточняют изменение характера шевеления плода;

• выслушивают сердцебиение плода при наличии аппаратов - с помощью портативных УЗ-локаторов (типа «Малыш»)

• после 25-26-й недели беременности показана кардиотокография плода (портативные аппараты КТГ).

Особенности реанимационных мероприятий у беременных.

Общие реанимационные мероприятия имеют некоторые особенности:

• При проведении ИВЛ может потребоваться высокое давление на вдохе из-за высокого положения диафрагмы.

• При оценки кровообращения контроль АД проводится на двух руках (с обязательной записью в медицинской документации): оцениваются большие значение АД.

• Необходима профилактика синдрома нижней полой вены.

Посмертное родоразрешение.

При скорой или неизбежной гибели матери необходимо подготовить все для посмертного родоразрешения. В литературе описано много случаев посмертного кесарева сечения. Жизнеспособность плода зависит от срока, прошедшего с момента остановки кровообращения у матери. Он не должен превышать 4-6 мин, хотя описаны случаи извлечения живых плодов спустя более 10 мин после остановки кровообращения у беременной. Если у женщины наступила остановка кровообращения, СЛР продолжают до извлечения плода. Имеются сообщения об успешной СЛР матери после кесарева сечения. Если время наступления смерти неизвестно, родоразрешение производят только при живом плоде. При нестабильном состоянии беременной кесарево сечение противопоказано, так как может спровоцировать остановку кровообращения (в частности, за счет кровопотери). При эффективности СЛР кесарево сечение откладывают и проводят профилактику внутриутробной гипоксии.

Тупая травма живота.

По мере увеличения размеров матки повышается риск повреждений ее и плода при травме живота. Наиболее тяжелые последствия для матери и плода имеют травмы, полученные при автомобильных авариях.

Особенности воздействия на плод

В ранние сроки беременности (до 16 недель), вследствие защитного действия околоплодных вод, травма живота редко сопровождается повреждением плода. При доношенной беременности (36-40 нед.) тупая травма живота может привести к перелому костей черепа, внутричерепному кровоизлиянию и гибели плода.

Особенности воздействия на мать

Внутрибрюшное кровотечение.

Повреждение матки. При автомобильной травме в сроке беременности после 20 нед. возможен травматический разрыв матки. О его вероятности следует думать при отсутствии сердцебиения плода. Лечебным мероприятием догоспитального этапа является ручное прижатие аорты к позвоночному столбу по общепринятой методике.

Кроме разрыва тупая травма живота может вызвать преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод и повреждение плаценты.

Преждевременная отслойка плаценты развивается у беременных с тяжелой травмой живота достаточно часто (5-31% случаев). Для преждевременной отслойки плаценты характерны кровотечение из половых путей, боль в животе и повышение тонуса матки. В 20% случаев наружного кровотечения не бывает.

Характерными признаками являются:

• высокий мышечный тонус матки («матка стоит на дыбах»);

• резкое ослабление/отсутствие сердцебиения плода (хорошо диагностируется при КТГ плода).

Желательно проведение ультразвукового исследования плода (УЗИ плода).